胎盤異常的超聲診斷精品課程

1、PPT內(nèi)容可自行編輯胎盤異常超聲診療 主講：XX XX 第1頁 胎盤是胎兒與母體間進(jìn)行物質(zhì)交換器官，它直接影響到胎 兒生長發(fā)育及預(yù)后。 胎盤異常種類很多，本文將就常見胎盤異常做一總結(jié)。胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜組成。受精卵著床后，子宮內(nèi)膜快速蛻膜變，蛻膜分為底蛻膜、包蛻膜、真蛻膜。植入底蛻膜處妊娠囊滋養(yǎng)層不停增生，形成致密絨毛膜，與底蛻膜共同形成胎盤。12周超聲可見清楚胎盤輪廓。伴隨妊娠周數(shù)增加，胎盤也在發(fā)生改變，妊娠各期胎盤有不一樣超聲表現(xiàn)。 第2頁本講座包含八個(gè)方面內(nèi)容： 一.胎盤分葉或個(gè)數(shù)增加：雙葉胎盤、三葉胎盤、副胎盤 二.臍帶附著于胎盤子面位置異常：帆狀胎盤、球拍狀胎盤三.胎盤形

2、態(tài)異常：輪狀胎盤、膜狀胎盤、帶狀胎盤、有孔胎盤 四.胎盤母體面與宮壁血管異常：胎盤植入胎盤子面和胎盤母體面五.胎盤位置異常：中央型、邊緣型前置胎盤及低置胎盤六.胎盤早剝七.胎盤腫瘤八.其它第3頁一.胎盤分葉或個(gè)數(shù)增加 一）雙葉胎盤 胎盤兩葉完全分開，血管不相連，直到進(jìn)入臍帶時(shí)才合并第4頁第5頁二）三葉胎盤 胎盤完全分為三葉第6頁三）副胎盤（0.7-6.6%） 一個(gè)或幾個(gè)與主胎盤有一定距離最少2cm胎盤葉，借胎膜、血管與主胎盤相連 子宮內(nèi)膜發(fā)育不良或子宮內(nèi)膜炎癥，囊胚附著處營養(yǎng)條件或血供不良-胎盤另找一很好蛻膜部位易發(fā)生前置血管-胎兒宭迫、胎死宮內(nèi)（連接主副胎盤血管可能位于子宮內(nèi)口） 副胎盤位于

3、下段易為前置胎盤 殘留和出血、感染 第7頁第8頁第9頁二.臍帶附著于胎盤子面位置異常據(jù)文件報(bào)道：臍帶附著于胎盤胎兒面正中者占18%懸于邊緣與中央之間占者70%邊緣者7%帆狀者1-2 %第10頁 一）帆狀胎盤【定義】帆狀胎盤 是指臍帶入口在胎盤邊緣以外游離胎膜內(nèi)， 臍血管如船帆纜繩扇狀分布進(jìn)入胎膜中，經(jīng)過羊膜與 絨毛膜之間走行一段距離再進(jìn)入胎盤，故又稱帆狀臍帶入口。因?yàn)槟?nèi)臍血管無華騰膠保護(hù)，易發(fā)生臍帶血管破裂和栓塞。第11頁【病因】當(dāng)前對(duì)帆狀胎盤發(fā)生機(jī)制尚不清楚。認(rèn)為是子宮內(nèi)膜發(fā)育不良或子宮內(nèi)膜炎癥，囊胚附著處營養(yǎng)條件或血供不好，促使胎盤找一很好蛻膜部位，及胎盤遷徙，因而形成副胎盤、多葉胎盤、

4、帆狀胎盤等。Yon Franque認(rèn)為在胎兒發(fā)育過程中，腹蒂總是從絨毛血供最豐富地方抵達(dá)胎兒，而在一些妊娠早期，血供最豐富絨毛是與包蛻膜相連絨毛。所以，腹蒂從這里連到胎兒，伴隨妊娠進(jìn)展，血供最豐富絨毛轉(zhuǎn)到底蛻膜，及未來胎盤形成部分，而腹蒂仍在原來位置，所以血管就經(jīng)過胎膜延伸到血供豐富底蛻膜，從而形成帆狀胎盤。第12頁【超聲表現(xiàn)】1）掃查整個(gè)胎盤胎兒面，均未見臍帶與胎盤附著點(diǎn)。2）臍帶入口周圍無胎盤組織覆蓋，臍血管進(jìn)入胎膜后分成數(shù)支。3）彩色多普勒超聲較二維超聲能更加好地顯示臍帶入口，直觀地顯示血管自臍帶入口走行一段距離進(jìn)入胎盤。4）帆狀胎盤合并血管前置時(shí)表現(xiàn)為子宮內(nèi)口上方帶狀無回聲區(qū)，疊加CD

5、FI可見血流信號(hào)。第13頁【超聲掃查注意事項(xiàng)】 1）圍繞臍帶入口進(jìn)行360度掃描非常主要，彩色多普勒超聲 應(yīng)顯示臍血管深入胎盤實(shí)質(zhì)，而不是僅鄰近胎盤實(shí)質(zhì)。2）胎盤表面血管可能類似臍帶入口，所以不但應(yīng)顯示臍帶入口在胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)部分，而且應(yīng)追蹤其進(jìn)入羊水部分。 3）假如臍帶顯示不清時(shí)，可掃查整個(gè)子宮壁表面。4）臍帶入口顯示不清時(shí)，可改變患者體位后再掃查可能有 幫助。5）另外，需排除合并血管前置，經(jīng)彩色超聲多普勒掃查子宮下段，跟蹤血管走向，也可經(jīng)陰道彩色多普勒檢驗(yàn)。第14頁【超聲診療關(guān)鍵點(diǎn)】臍帶入口與胎盤相隔一定距離，臍帶入口處無胎盤組織【超聲檢驗(yàn)臨床意義】當(dāng)前已經(jīng)有研究發(fā)覺帆狀胎盤與低出生體重兒、小

6、于胎齡兒、早產(chǎn)、低Apgar評(píng)分相關(guān)，Bemirschke發(fā)覺帆狀胎盤與單臍動(dòng)脈相關(guān)。帆狀胎盤是一個(gè)嚴(yán)重威脅圍生兒安全疾病，一旦發(fā)生血管破裂出血，圍生兒死亡率極高。產(chǎn)前超聲診療帆狀胎盤，可讓臨床醫(yī)生在胎膜破裂前選擇性剖宮產(chǎn)，新生兒存活率100%。第15頁第16頁第17頁二）球拍狀胎盤臍帶附著于胎盤邊緣，如球拍狀易發(fā)生胎兒窘迫、死亡（如臍帶附著處胎盤位于宮頸內(nèi)口-壓迫臍血管） 臍帶附著部位距胎盤邊緣 1cm-不正常 注意：帆狀胎盤主要是與球拍狀胎盤判別，二者臍帶根 部位于胎盤邊緣，前者在胎盤外，后者在胎盤內(nèi)第18頁第19頁第20頁三.胎盤形態(tài)異常一）輪狀胎盤輪狀胎盤發(fā)生率不到1/6 000，它是

7、指胎盤胎兒面中心 內(nèi)凹，周圍圍繞增厚灰白色環(huán)，環(huán)是因?yàn)殡p折羊膜和絨毛膜組成，其間有退化蛻膜及纖維。在環(huán)內(nèi)，胎兒面為常見外形，并附著于臍帶上，可見有大血管中止于環(huán)邊緣，卷起增厚羊膜絨毛組織常合并胎盤出血和梗死。第21頁輪狀胎盤可分為完全型（形成一完整胎盤組織環(huán)）與部分型（形成不完整胎盤組織環(huán)）兩類，部分型輪狀胎盤不引發(fā)任何胎兒異常，而完全型輪狀胎盤與胎盤早剝、早產(chǎn)、IUGR、胎兒畸形、圍生兒病死率增高相關(guān)，但完全型輪狀胎盤少見。輪狀胎盤特征性聲像改變?yōu)樘ケP邊緣呈環(huán)帶狀或片狀突向羊膜腔，內(nèi)部回聲與胎盤實(shí)質(zhì)回聲相同，有出血或梗死者，內(nèi)部可出現(xiàn)無回聲或低回聲區(qū)。輪狀胎盤尤其是胎盤邊緣呈環(huán)帶狀突向羊膜腔

8、在聲像圖上與羊膜帶綜合征有相同之處，輕易產(chǎn)生誤診，二者應(yīng)注意鑒別。第22頁第23頁第24頁第25頁第26頁第27頁二）膜狀胎盤【定義】膜狀胎盤是指功效性絨毛覆蓋全部胎膜，胎 盤發(fā)育如薄膜狀結(jié)構(gòu)，占據(jù)整個(gè)絨毛膜周圍，直徑可達(dá) 35cm，而厚度僅0.5mm，類似薄膜故稱為膜狀胎盤?！静∫颉慨?dāng)前普遍認(rèn)為是在早期妊娠時(shí)，包蛻膜血運(yùn)豐富， 應(yīng)該萎縮平滑絨毛膜不萎縮、不退化，孕卵周圍被一 層功效性絨毛所包繞，故形成大而薄胎盤。孕婦有以下 病史易發(fā)生膜狀胎盤：子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜萎縮、子宮 內(nèi)膜發(fā)育不良等。蛻膜血管發(fā)育不良、孕卵著床深、滋養(yǎng) 細(xì)胞始基異常等也易發(fā)生膜狀胎盤。第28頁 【超聲表現(xiàn)】1）胎盤覆蓋

9、范圍極廣，展宮腔壁2/3以上，超聲顯示幾乎全部子宮壁表面都有胎盤覆蓋。2）胎盤厚度正?；蜉^厚，胎盤實(shí)質(zhì)回聲較少，內(nèi)見大片流動(dòng)性點(diǎn)狀回聲（3）注意有沒有前置胎盤聲像。【超聲診療關(guān)鍵點(diǎn)】胎盤覆蓋范圍廣大，胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲少，內(nèi)見大片流動(dòng)點(diǎn)狀回聲。第29頁第30頁【超聲判別診療】胎盤血竇：胎盤面積覆蓋不廣，胎盤血竇呈圓形或類圓形，邊界清，內(nèi)為無回聲，透聲較差，可見點(diǎn)狀流動(dòng)回聲，余胎盤回聲正常?！境暀z驗(yàn)臨床意義】此種胎盤因?yàn)榻^大部分絨毛缺如，絨毛間隙充血顯著，胎盤胎兒循環(huán)血量降低，易出現(xiàn)IUGR。且因?yàn)槟钐ケP覆蓋面積廣，易造成胎盤低置，偶然會(huì)引發(fā)嚴(yán)重出血。超聲對(duì)臨床診療與判別診療起著主要作用。第31

10、頁胎盤血池、血竇及胎盤后子宮動(dòng)靜脈擴(kuò)張當(dāng)前，對(duì)胎盤內(nèi)有流動(dòng)血液液性暗區(qū)命名不一樣，有教授認(rèn)為位于胎盤絨毛膜下范圍較大稱血池；位于胎盤中間部位體積較小稱血竇。也有教授將其統(tǒng)稱為血竇或血池。位于胎盤絨毛膜下范圍較大血池第32頁因?yàn)檠貎?nèi)血流遲緩，彩色超聲不能顯示內(nèi)部血流第33頁胎盤邊緣后方子宮動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張第34頁胎盤邊緣后方子宮動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張血流圖第35頁三）帶狀胎盤 正常胎盤為盤狀，多呈卵圓形或圓形。也存在異常形狀胎盤，胎盤形狀異常種類繁多，其中有些并無臨床意義，且屬罕見。帶狀胎盤為胎盤形狀異常中較有臨床意義一個(gè)。其形態(tài)為，胎盤圍繞孕卵形成一個(gè)環(huán)狀，若系不完整環(huán)，則胎盤在平面上展開呈腎形。這種

11、胎盤系孕卵著床過深或過淺所致，是返祖現(xiàn)象。在食肉類和畸蹄類動(dòng)物屬正常。胎盤是一個(gè)極為復(fù)雜器官，含有物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)、合成、分解代謝及分泌激素等各種功效，它功效狀態(tài)直接影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育。第36頁后果：因?yàn)閹钐ケP有胎盤部分缺損，供給胎兒營養(yǎng)不足，常造成胎兒宮內(nèi)生長遲緩或早產(chǎn)，也可引發(fā)產(chǎn)前出血及產(chǎn)后出血。故在胎盤娩出時(shí)，應(yīng)尤其注意胎盤邊緣部有沒有斷裂血管，胎膜上有沒有圓形絨毛膜缺損區(qū)，預(yù)防胎盤殘留，致產(chǎn)后出血，或晚期產(chǎn)后出血和宮腔感染。第37頁四）有孔胎盤有孔胎盤又稱有窗胎盤，系在胎盤中央或近中央處缺損，無胎盤組織，其間僅有薄薄一層胎膜組織。產(chǎn)前檢驗(yàn)主要依靠超聲，于胎盤一固定處見邊界清楚低回聲區(qū)域，與胎盤

12、血竇不相通，胎盤絨毛膜邊界整齊、光滑，孕婦普通無臨床表現(xiàn)。但若胎盤缺損處靠近臍帶附近或缺損面積較大時(shí)，這部分血液不能供給胎兒，影響胎兒發(fā)育，可引發(fā)胎兒窘迫，故應(yīng)及時(shí)發(fā)覺，孕期加強(qiáng)監(jiān)測，依據(jù)胎兒情況決定是否終止妊娠。假如胎盤窗口面積較大胎盤缺損距臍帶較近，胎兒缺血缺氧致胎兒宮內(nèi)窘迫，最終胎死宮內(nèi)。第38頁四.胎盤母體面與宮壁血管異常一)胎盤植入胎盤附著異常，表現(xiàn)為胎盤絨毛異常植入到子宮肌層。胎盤植入原因： 基本原因是蛻膜基底層缺乏，蛻膜部分或全部由疏松結(jié)締組織替換。胎盤植入常見部位：子宮瘢痕，粘膜下肌瘤，子宮下段，殘角子宮等部位。因?yàn)轳：垡自斐赏懩と狈?，使基底層絨毛快速擴(kuò)展侵入子宮 肌層，子宮下

13、段內(nèi)膜血供相對(duì)不足，易引發(fā)不全流產(chǎn)。第39頁臨床上依據(jù)置入程度分三種類型： 1.植入較淺，胎盤僅與子宮肌層接觸。 2.植入較深，胎盤絨毛深達(dá)深部肌層。 3.植入更深者，胎盤絨毛穿透宮壁肌層，常侵入膀胱或直腸。這三種情況分別稱為：胎盤粘連，胎盤植入，胎盤穿透。產(chǎn)前難以區(qū)分這三種類型胎盤植入。通常需要產(chǎn)后組織病理檢驗(yàn)才能明確區(qū)分。第40頁一）產(chǎn)前超聲表現(xiàn)1胎盤增厚，胎盤內(nèi)血池異常豐富，表現(xiàn)為大小不等、形態(tài)不規(guī)則液性暗區(qū)，內(nèi)見云霧狀回聲，呈翻滾“沸水征”，稱之為“胎盤漩渦”，是因?yàn)樘ケP侵蝕肌層內(nèi)小動(dòng)脈，動(dòng)脈血流直接向胎盤內(nèi)血池開放，高壓力血流在血池內(nèi)快速滾動(dòng)而形成。 2胎盤下肌層局部菲薄，甚至消失，

14、有時(shí)僅見漿膜層線狀高回聲，胎盤后間隙消失。3彩超顯示胎盤漩渦近子宮肌層處血流豐富，漩渦中部因血流遲緩無顯著血流信號(hào)，宮旁血管擴(kuò)張。第41頁第42頁第43頁第44頁第45頁【意義】胎盤植入在二維超聲上有其特征性表現(xiàn)，正常胎盤下面子宮肌層顯示低回聲組織帶圖像，胎盤植入超聲顯像主要是這一低回聲組織帶變薄，甚至消失，有時(shí)僅見漿膜層線狀高回聲；彩色多普勒聲像圖表現(xiàn)為胎盤內(nèi)血池異常豐富，見多個(gè)血流湍急血竇，并累及子宮肌層，胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)血竇血流紊亂，漩渦中部因血流遲緩無顯著血流信號(hào)。尤其是前置胎盤時(shí)，胎盤種植區(qū)血管直接位于胎盤下，胎盤似乎懸浮于擴(kuò)張血管之上；在二維超聲可疑有胎盤植入部位，應(yīng)用彩色多普勒能量超聲

15、探查，可發(fā)覺更長更多二維超聲所顯示不出來、顯著異常血流血管分支以及血流灌注區(qū)不規(guī)則異常血供。觀察到以上情況時(shí)可作出診療。第46頁二)產(chǎn)后超聲表現(xiàn)1宮腔內(nèi)見團(tuán)狀高回聲胎盤聲像，內(nèi)無漩渦結(jié)構(gòu)。2高回聲胎盤下肌層菲薄，甚至直達(dá)漿膜下都無正常肌層回聲，胎盤與肌層界限消失。超聲檢驗(yàn)在產(chǎn)前甚至在孕中期明確診療胎盤植入均為可能，對(duì)指導(dǎo)臨床制訂治療方案有主要意義。而對(duì)于產(chǎn)后胎盤植入，超聲能有效地判別和診療胎盤未排出原因是殘留還是植入，對(duì)臨床有主要應(yīng)用價(jià)值。第47頁第48頁五.胎盤位置異常一）定義胎盤正常附著處于子宮體部前壁、后壁、側(cè)壁或?qū)m底。假如妊娠晚期胎盤附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部

16、，稱為前置胎盤。妊娠晚期無痛性重復(fù)陰道出血是前置胎盤主要癥狀。超聲檢驗(yàn)胎盤定位是當(dāng)前診斷前置胎盤首選方法 二）類型中央性或完全性前置胎盤：胎盤覆蓋整個(gè)子宮頸內(nèi)口邊緣性或部分性前置胎盤：胎盤實(shí)質(zhì)下緣到達(dá)或部分覆蓋子宮頸內(nèi)口，但超聲常難以明確區(qū)分，尤其在無宮頸擴(kuò)張情況下胎盤低置：胎盤下緣距宮頸內(nèi)口小于7cm，經(jīng)腹超聲常顯示先露與骶骨甲距離及先露與膀胱壁之間距離大于1.6cm第49頁三）超聲掃查方法1經(jīng)腹掃查：簡便安全，但需膀胱適度充盈，膀胱不夠充盈宮頸顯示不清，輕易漏診；過分充盈則子宮下段受壓易誤診為宮頸造成假陽性。另外妊娠晚期胎兒先露部下降影響后壁宮頸觀察，經(jīng)常漏診。 2經(jīng)陰道掃查：能清楚顯示宮

17、頸內(nèi)口與胎盤位置關(guān)系，準(zhǔn)確率高。探頭置于陰道外1/3掃查，盡可能不要觸到宮頸，有陰道出血時(shí)先行外陰消毒。 3經(jīng)會(huì)陰掃查：探頭置于會(huì)陰部掃查，適合用于陰道大量出血者。因掃查深度有限，對(duì)低置胎盤和正常位置胎盤觀察有限。 第50頁二）聲像表現(xiàn)及分類 1中央性前置胎盤：胎盤實(shí)質(zhì)部分完全覆蓋子宮頸內(nèi)口。 1）中央型：胎盤中心部分覆蓋子宮頸內(nèi)口第51頁2）前壁型：胎盤大部分附著于子宮前壁，下段小部分延伸至后壁，覆蓋子宮頸內(nèi)口第52頁3）后壁型：胎盤大部分附著于子宮后壁，下段小部分延伸至前壁，覆蓋子宮頸內(nèi)口第53頁4）左側(cè)壁型：胎盤大部分附著于子宮左側(cè)壁，下段小部分延伸至右側(cè)壁，覆蓋子宮頸內(nèi)口。 5）右側(cè)壁

18、型：胎盤大部分附著于子宮右側(cè)壁，下段小部分延伸至左側(cè)壁，覆蓋子宮頸內(nèi)口。 2邊緣性前置胎盤：胎盤下緣緊靠宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口邊緣性前置胎盤聲像（經(jīng)腹掃查）第54頁邊緣性前置胎盤聲像（經(jīng)陰道掃查）第55頁3低置胎盤：胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口小于7cm。此種情況有時(shí)伴胎盤邊緣血竇破裂出血。 注意：在中孕期（20周左右）超聲檢驗(yàn)發(fā)覺胎盤位置低，甚至超出宮頸內(nèi)口，多數(shù)會(huì)發(fā)生胎盤遷移，至足月移至正常位置，所以不宜過早診療前置胎盤，需定時(shí)觀察。若無陰道出血癥狀，妊娠32周前普通不下診療，可提醒胎盤前置狀態(tài)。需注意中央性前置胎盤可能合并胎盤植入。 第56頁 三）超聲診療注意事項(xiàng)及技巧1.膀胱過分充盈下子宮下段受膀胱壓迫前后壁貼近，造成宮頸內(nèi)口上移假象，出現(xiàn)前置胎盤假陽性，應(yīng)在適度充盈膀胱狀態(tài)下復(fù)查2.側(cè)壁胎盤易產(chǎn)生前置胎盤假陽性，如子宮旁矢狀切面易將側(cè)壁胎盤誤診為中央性前置胎盤，此時(shí)采取經(jīng)過宮頸內(nèi)口正中矢狀切面可防止此假象第57頁 3.子宮下段不足收縮使該處肌壁顯著增厚和向羊膜腔突出，易產(chǎn)生內(nèi)口上移假象，或?qū)⑹湛s肌壁誤認(rèn)為胎盤實(shí)質(zhì)回聲，從而產(chǎn)生前置胎盤假陽性診療，應(yīng)注意觀察該回聲是否與胎盤下緣實(shí)質(zhì)相延續(xù)，并與胎盤