ICU的血流動力學(xué)監(jiān)測

1、1ICU的血流動力學(xué)監(jiān)測梅河口市新華醫(yī)院文振豪2概念血流動力學(xué)：是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運動的物理學(xué)，通過對作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運動情況。3血流動力學(xué)監(jiān)測：是指依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律性進(jìn)行定量地、動態(tài)的測量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性用于對病情發(fā)展的了解和對臨床治療的指導(dǎo)。4前負(fù)荷 后負(fù)荷 心肌收縮力SV x HRCOHb x SaO2 x a + PaO2 x bCaO2氧供DO2 氧耗VO2兩者平衡嗎？不平衡如何處理？組織灌注？5血流動力學(xué)以監(jiān)測心排量（CO）為核心心排量監(jiān)測是核心早期以壓力監(jiān)測為主有創(chuàng)和無

2、創(chuàng)共存6影響心輸出量重要因素心肌收縮力前負(fù)荷后負(fù)荷7血流動力學(xué)監(jiān)測的臨床意義前負(fù)荷（TFC）后負(fù)荷 （SVR） SV CO BP 心肌收縮力（ACI，VI）代償代償HRSVR原因結(jié)果各臟器供血不足-心肌缺血1）病人癥狀及體征發(fā)生變化之前，即可發(fā)現(xiàn)血液動力學(xué)改變2）通過壓力、阻力、血流變化綜合評價病人的病情，指導(dǎo)治療8血流動力學(xué)監(jiān)測的目的或作用急危重癥病人病情評估及診斷分析搶救治療中療效監(jiān)測及指導(dǎo)治療器官功能監(jiān)測（不單指心血管系統(tǒng)）9血流動力學(xué)監(jiān)測的臨床應(yīng)用維持最佳氧輸送，保證組織灌注監(jiān)測阻力血管、毛細(xì)血管、容量血管、血容量和心臟五個部分。 10血流動力學(xué)常用參數(shù)壓力參數(shù)流量參數(shù)容積參數(shù)氧輸送相

3、關(guān)參數(shù)11血流動力學(xué)監(jiān)測方法心臟活動：1）心電活動 2）機械活動心電活動：電信號產(chǎn)生及傳導(dǎo)心律失常 監(jiān)測：心電圖，心電監(jiān)護(hù)，電生理機械活動：心臟機械收縮血流動力學(xué) 監(jiān)測：有創(chuàng)-漂浮導(dǎo)管 微創(chuàng)-Picco 無創(chuàng)-ICG等12血流動力學(xué)常用手段無創(chuàng)： BioZ ;Dynamic等 無創(chuàng)動脈壓 胃粘膜PH 心臟超聲有創(chuàng)： 有創(chuàng)動脈血壓，維捷流等 CVP PAC PICCO 乳酸、 AKI的早期指標(biāo) SVO2等13有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測和無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測手段，將容量和壓力同時監(jiān)測，具有一定的指導(dǎo)意義，比傳統(tǒng)的CVP監(jiān)測有一定的優(yōu)勢但沒有絕對的那個監(jiān)測技術(shù)或監(jiān)測指標(biāo)有絕對的優(yōu)勢14重要的因地制宜重要的是用

4、好手中的武器重要的是不斷更新血流動力學(xué)知識整體看待血流動力學(xué)指標(biāo)不為了血流動力學(xué)指標(biāo)而監(jiān)測，也不是為了血流動力學(xué)指標(biāo)而治療主旋律：氧供/氧耗，組織灌注15病例61歲男性，因“發(fā)熱80余天”入院，既往：20年前縱膈懷疑占位，1年前鼻咽部腫瘤化療在市中心醫(yī)院等多家醫(yī)院就診，診斷：1、發(fā)熱待查：腫瘤？真菌？細(xì)菌？2、皮肌炎？3、惡組？167.13由市醫(yī)院轉(zhuǎn)回我院綜合科，給予支持治療，短暫抗生素，仍發(fā)熱，全院會診腫瘤未明確，近幾天高熱，幾乎每日可達(dá)39，無咳嗽，血常規(guī)：wbc 9.0,n 89%,PLt 2.5萬，7.30因“高熱、呼吸困難，神志恍惚”轉(zhuǎn)入我科171、在沒有血壓的情況下，診斷？2、在沒

5、有尿量的情況下，診斷？3、在沒有胸片的情況下，診斷？18查體T39，HR138bpm，神志恍惚，BP92/56mmHg，f 25bpm，尿量1200ml/前一日，SPO2 89%（面罩）19胸片20到底是肺水腫？還是肺部感染？21血流動力學(xué)監(jiān)測后CVP 4cmH2O，C反應(yīng)蛋白 200 mg/L，超敏C反應(yīng)蛋白 5.0 mg/L 肌鈣蛋白-I 0.82 ng/mL，BNP 36.7 pg/MlALB 1922診斷：還是肺水腫嗎？處理：抗感染，補液，適當(dāng)強心當(dāng)晚，無創(chuàng)，后改為插管正在治療中23生物阻抗心動描記術(shù)Impedance Cardiography (ICG)四對專用阻抗電極分別至于頸部和

6、胸部電流通過胸部傳導(dǎo)，電信號循阻抗最小的路徑主動脈傳導(dǎo)阻抗的基線值被測量每次心跳，主動脈內(nèi)的血容量和血流速度發(fā)生變化相應(yīng)發(fā)生的阻抗變化被測量阻抗的基線值和變化被用來測量和計算得出血液動力學(xué)的參數(shù)2425ICG 提供的參數(shù)測量的參數(shù)Heart Rate 心率Acceleration Index 心肌加速指數(shù)Velocity Index 速度指數(shù)Thoracic Fluid Content 胸腔液體水平Pre-Ejection Period 預(yù)射血期LV Ejection Time 左室射血時間計算的參數(shù) Stroke Volume / Index 每博輸出量/每博指數(shù)Cardiac Output

7、 / Index 心排量/ 心指數(shù)SVR / SVRI 外周血管阻力/ 外周血管阻力指數(shù)LVSWI / LCWI 左室做功/ 左室做功指數(shù)Systolic Time Ratio 收縮時間比例26ICG反映前負(fù)荷的參數(shù)胸腔液體水平（TFC）TFC三種成分：血管內(nèi)，肺泡內(nèi)，組織間隙內(nèi)無大量胸腔積液時TFC可以反映前負(fù)荷有大量胸腔積液時TFC的變化趨勢可以反映前負(fù)荷的變化趨勢 臨床意義： 1 、評價心臟前負(fù)荷，TFC與PAOP成正相關(guān)； 2 、指導(dǎo)臨床輸液治療，實時指導(dǎo)輸液的量與輸液速度27ICG反映心肌收縮力的參數(shù)心肌收縮力的指標(biāo)：ACI；VI 臨床意義：1 、獨有參數(shù)（有創(chuàng)無法提供），使心臟功能

8、評價更趨完善；2 、專門評價心肌收縮能力，較EF值更準(zhǔn)確，反映更靈敏；3 、心衰，缺血性心肌病等情況反映明確；4 、實時指導(dǎo)應(yīng)用心臟活性藥物28ICG反映后負(fù)荷的參數(shù)體血管阻力/阻力指數(shù)（SVR/SVRI）1）概念：血流在動脈系統(tǒng)內(nèi)遇到的阻力770 1500dynes/sec/cm-52）臨床意義：A、代表后負(fù)荷B、指導(dǎo)擴(kuò)血管藥物應(yīng)用 SVRCO=MAP29心輸出量CO/CI心率HR前負(fù)荷TFC每搏輸出量SV/SI后負(fù)荷SVR/SVRI心肌收縮力VI/STR-受體阻滯劑利尿劑硝酸甘油醛固酮拮抗劑ACEI,ARB肼屈嗪其他血管擴(kuò)張劑-受體阻滯劑短期內(nèi)-受體阻滯劑劑量可能應(yīng)下降，長期可能上升強心苷

9、類藥物心力衰竭病人通常表現(xiàn)為心輸出量CO/CI和每搏射血量SV/SI降低，伴隨前負(fù)荷增加，心肌收縮力減弱（與心動過速相關(guān)），和/或后負(fù)荷增加血液動力學(xué)治療包括給利尿劑以降低血容量，擴(kuò)血管藥以降低后負(fù)荷氧運輸量：DO2Hgb*SaO2*CO*1.36心衰：血流動力學(xué)狀態(tài)和藥物治療30后負(fù)荷SVR/SVRI 利尿劑 每搏輸出量SV -受體阻滯劑ACEI，ARB中樞受體激動劑鈣離子通道阻滯劑利尿劑，血管擴(kuò)張劑-受體阻滯劑 -受體阻滯劑 非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑血壓BP心率 HR心輸出量CO前負(fù)荷TFC心肌收縮力VI/STR高血壓: 血液動力學(xué)狀態(tài)和藥物治療31高血壓: ICG指導(dǎo)的治療原則評估血

10、液動力學(xué)狀態(tài)治療選擇診斷 病史，體征實驗室檢查ICG血液動力學(xué)檢查低血液動力學(xué)狀態(tài)高血液動力學(xué)狀態(tài)血管收縮液體潴留加用/增加劑量：-受體阻滯劑，非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑降低劑量：-受體阻滯劑（除非不利其他并存疾?。┘佑?增加劑量：ACEI，ARB，非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑或血管擴(kuò)張劑加用/增加劑量：利尿劑32呼吸困難: ICG指導(dǎo)的治療原則評估血液動力學(xué)狀態(tài)診斷治療選擇 病史，體征ICG血液動力學(xué)檢查提示呼吸困難是心源性的提示呼吸困難是非心源性的考慮心力衰竭的診斷和治療措施考慮肺或其他病因的治療措施33PICCO脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測將肺熱稀釋法與動脈脈搏波形(pulse contou

11、r)分析技術(shù)結(jié)合起來而形成的一個新系統(tǒng)同時具備了CO連續(xù)監(jiān)測功能和容量指標(biāo),并可監(jiān)測血管阻力的變化。34353637PICCO38哪些患者最需要血流動力學(xué)監(jiān)測休克的患者心衰的患者呼衰的患者重癥胰腺炎患者ARDS的患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者39實例1、尿毒癥合并急性重癥胰腺炎 如何輸液？如何液體復(fù)蘇？2、急性心梗合并消化道出血3、妊高癥合并妊娠急性脂肪肝，心肌病，心衰4、嚴(yán)重腹腔感染，腸漏，ARDS，機械通氣患者如何指導(dǎo)輸液？401、CVP反應(yīng)的什么意義？2、應(yīng)該保持較低的中心靜脈壓 壓力不是容量；壓力不代表容積；壓力與流量有關(guān)； 與心輸出量有關(guān)；與回心血量有關(guān) 心輸出量=回心血量?!通常情況下是。4

12、1循環(huán)充盈壓力-CVP決定了回心流量，如果 CVP過高，影響回心血量。CVP正常時可以小于或等于0而劇烈活動時如果容量和心功正常也可以是任何數(shù)值，因此CVP升高一定存在問題；42血流動力學(xué)監(jiān)測的應(yīng)用重點1、何時需要上血流動力學(xué)監(jiān)測？2、上何種血流動力學(xué)監(jiān)測？3、血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)的判讀4、動態(tài)化解讀最有意義4344器官與器官目標(biāo)與平衡點血液流過器官，維持著系統(tǒng)的正常運行。血流動力學(xué)研究的深入，使人們對機體的理解進(jìn)入新的空間。45器官與器官目標(biāo)與平衡點“器官”和“系統(tǒng)”又開始繁衍出新的兄弟?！叭硌装Y反應(yīng)綜合征”似乎要與免疫系統(tǒng)爭奪地盤，“微循環(huán)”、“細(xì)胞代謝”更想與“氧輸送”分出主次。貌似熟悉

13、，實際復(fù)雜、不斷變化的這一切，孕育著生命，也詮釋著疾病的淵源與發(fā)展，更暗示著臨床治療中：新的目標(biāo)、新的強度、新的平衡點。46器官與器官目標(biāo)與平衡點以血流動力學(xué)為基礎(chǔ)，如何分出主次，把控全局，調(diào)整治療強度。47器官與器官目標(biāo)與平衡點涉及病因的診斷、病情的監(jiān)測、器官的支持、功能的替代、感染的控制、營養(yǎng)支持等多個方面的醫(yī)療、護(hù)理內(nèi)容48重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）血流動力學(xué)監(jiān)測的新趨勢1對所有危重病人建立血流動力學(xué)基線評估2連續(xù)監(jiān)護(hù)病情不穩(wěn)定患者3趨勢監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心臟功能改變，早期干預(yù)，以改善治療方法或進(jìn)行及時搶救4監(jiān)測藥物治療效果，指導(dǎo)藥物調(diào)整5監(jiān)控輸液量，評價和優(yōu)化液體管理6指導(dǎo)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的容量復(fù)蘇

14、治療49重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）血流動力學(xué)監(jiān)測的新趨勢7指導(dǎo)急性心源性和肺源性呼吸困難的鑒別診斷8輔助有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測 -明確是否需要放置肺動脈導(dǎo)管進(jìn)行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測 -幫助盡早撤除肺動脈導(dǎo)管 -提供后續(xù)無創(chuàng)血流動力學(xué)橋接監(jiān)測9為不適于有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的病人提供血流動力學(xué)監(jiān)測方案50謝謝觀賞！凍傷的護(hù)理診斷（男，14歲）雙足凍傷5%，III1%主述雙足低溫凍傷10天現(xiàn)病史患者于入院10天前，在雪地里走，鞋浸濕后，致雙足凍傷。傷后自行用溫水復(fù)溫。自覺局部腫脹不適，行走受限，在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院治療，具體不詳。因雙足皮膚破潰，肢端發(fā)黑，來我院治療。?？魄闆r雙足紅腫，表皮的溫度較正常的皮膚高，表皮部分

15、剝脫。創(chuàng)面的基底紅潤，或紅白相間。痛覺敏感或遲鈍。有炎性滲出，無明顯異味，末梢循環(huán)差，右足趾端皮膚部分發(fā)黑。白細(xì)胞:12.2*109/L,中性粒細(xì)胞：7.79*109/L冷傷的概念冷傷是低溫一起的人體組織細(xì)胞的損傷冷傷的分類非凍結(jié)性凍傷:10度以下至冰點以上的低溫加以潮濕條件所造成的損傷.凍結(jié)性損傷:冰點以下的低溫造成組織細(xì)胞冷凍所致的損傷.局部凍結(jié)性冷傷-凍傷按損傷范圍分全身性冷傷局部性冷傷凍僵，凍亡，凍傷，凍瘡，戰(zhàn)壕足，浸泡足(手)按損傷性質(zhì)分凍結(jié)性冷傷非凍結(jié)性冷傷凍瘡，戰(zhàn)壕足，浸泡足(手)凍僵，凍亡，凍傷病因和發(fā)病機制由于寒冷刺激，局部皮膚小動脈痙攣并造成組織缺氧、缺血和細(xì)胞損傷；如持續(xù)

16、時間較長，細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境改變，可出現(xiàn)血管麻痹性擴(kuò)張，靜脈瘀血，其通透性增加，血漿滲入組織間隙而引起水腫。濕冷環(huán)境(特別是氣溫在10以下)、末梢血運微循環(huán)異常，自主神經(jīng)功能紊亂、營養(yǎng)不良性貧血和手部多汗均可促使凍傷的發(fā)生。 凍傷分四度 一度:凍傷最輕，亦即常見的“凍瘡”，受損在表皮層，受凍部位皮膚紅腫充血，自覺熱、癢、灼痛，癥狀在數(shù)日后消失，愈后除有表皮脫落外，不留瘢痕。二度:凍傷傷及真皮淺層，傷后除紅腫外，伴有水泡，泡內(nèi)可為血性液，深部可出現(xiàn)水腫，劇痛，皮膚感覺遲鈍。凍傷分四度 三度:凍傷傷及皮膚全層，出現(xiàn)黑色或紫褐色，痛感覺喪失。傷后不易愈合，除遺有瘢痕外，可有長期感覺過敏或疼痛。四度:凍傷傷

17、及皮膚、皮下組織、肌肉甚至骨頭，可出現(xiàn)壞死，感覺喪失，愈后可有疤痕形成。凍傷緊急處理辦法1、迅速脫離寒冷環(huán)境盡快復(fù)溫。2、那么如何復(fù)溫呢?迅速脫掉凍傷者寒冷潮濕的衣褲襪,盡快使局部或全身浸泡在4042度的水中，3、局部用水或者肥皂水清潔后用凍傷膏。2度以上凍傷，需敷料包扎好。皮膚較大面積凍傷或壞死時，注射破傷風(fēng)抗毒素或類毒素。 凍傷緊急處理辦法4、在野外無溫水的條件下，也可把傷者放在未凍傷人的腋下或腹股溝等地方復(fù)溫。注意，嚴(yán)禁火烤，雪搓，冷水浸泡或猛力捶打傷者患部 5、對局部凍傷的急救要領(lǐng)是一點一點地、慢慢地用與體溫一樣的溫水浸泡患部使之升溫。如果僅僅是手凍傷，可以把手放在自己的腋下升溫。然后

18、用干凈紗布包裹患部，并去醫(yī)院治療。 凍傷治療1、凍傷的肢體應(yīng)迅速在溫水中使之溫暖或靜脈點滴熱液體復(fù)溫（38-40度）。2、復(fù)溫后繼續(xù)采取保暖措施,保護(hù)受傷部位,預(yù)防外傷.3、防止休克：在溫水快速融化復(fù)溫的同時，迅速建立靜脈輸液通道，補充血容量。避免使用縮血管藥物。凍傷治療4、保護(hù)血管,防治血栓,改善循環(huán).應(yīng)用保護(hù)血管壁或促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)的藥物,如:路丁,維生素C,防止血栓形成的藥物如:小分子右旋糖苷5、注射破傷風(fēng)抗毒素6、凍傷早期可以吸氧,增加局部組織的供氧,維持組織活力,減少凍傷組織的喪失凍傷治療7、預(yù)防感染很重要，若壞疽是干的，感染不大可能。但濕性壞疽，像浸泡足一樣，可能被感染；應(yīng)該應(yīng)用抗生素.8、給予鎮(zhèn)定劑:在復(fù)溫過程或復(fù)溫后,患者可以出現(xiàn)劇烈的疼痛,可以使用杜冷丁等鎮(zhèn)痛劑凍傷治療9、營養(yǎng)供給：應(yīng)給與高蛋白，高熱量的飲食，補充多種維生素和微量元素增強機體的免疫力，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。10手術(shù)應(yīng)盡可能推遲，因為黑色硬殼?？擅撀涠粝禄畹慕M織。正月凍傷,七月手術(shù)是一句正確的格言。凍傷預(yù)防“七勤，六不要”做到“七勤” ：勤進(jìn)行耐寒鍛煉；勤準(zhǔn)備防寒物品；烤換鞋襪、鞋墊，尤其是“汗腳”的更應(yīng)注意；勤活動手足，揉搓額面；勤用熱水燙腳；勤互相督促；勤交流防凍經(jīng)驗。凍傷預(yù)防“七勤，六不要