危重癥患者病情觀察價(jià)值案例（一例重癥肺炎并Ⅱ型呼吸衰竭個(gè)案護(hù)理）

1、01一例重癥肺炎并型呼吸衰竭個(gè)案護(hù)理危重患者病情觀察價(jià)值案例匯報(bào)主要內(nèi)容總結(jié)個(gè)案護(hù)理疾病概況肺炎是全球致死率排名第三的疾病，僅次于腫瘤和心血管疾病。而重癥肺炎是肺炎死亡的主要原因。重癥肺炎是指除肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。呼吸衰竭-COPD等病因通氣障礙換氣障礙缺氧和（或）二氧化碳潴留型呼衰系肺泡通氣不足所致，缺氧伴CO2潴留PaO260mmHg、PaCO250mmHg。重癥肺炎-定義病情介紹-基本資料姓名：洪志君 性別：男年齡：85歲 住院號(hào)：XXXX入院類(lèi)型：急診轉(zhuǎn)入 入院方式：平車(chē)入院時(shí)間：2021-12-19 13:58 職業(yè)：離休干部主訴: 四肢乏力

2、1天。入院前1天，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢乏力，主要表現(xiàn)為手腳乏力，行走困難，伴心慌、胸悶不適。急診以“發(fā)熱查因、帕金森病”收入神經(jīng)內(nèi)科既往史：有“高血壓”病史5+年，平素口服“苯磺酸氨氯地平片”控制血壓； 有“帕金森病”5+年，平素口服“美多巴、鹽酸舍曲林片、丁苯酞片、甲鈷胺片”控制病情。 有糖尿病病史，服用二甲雙胍緩釋片治療 病史介紹查 體初步診斷T:39 、 P:70 次/分R:24 次/分BP:118/51mmhgSPO291%、 血糖：hi 神志清楚、精神差、吐詞緩慢；四肢肌力4級(jí)， 肌張力高；雙肺呼吸音低，雙肺聞干濕啰音現(xiàn)病史入院前1天，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢乏力，主要表現(xiàn)為手腳乏力

3、，行走困難，伴心慌、胸悶不適。護(hù)理評(píng)估 Braden評(píng)分：13分 跌倒/墜床評(píng)分：12分 自理能力評(píng)估：35分 患肺部感染 后循環(huán)缺血 2型糖尿病 糖尿病周?chē)窠?jīng)病 帕金森病點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本病史介紹（急診科）胸部CT心電圖、B超血?dú)夥治?、血常?guī)PH：7.44PCO2: 41mmHgPO2:82mmHg，乳酸 :2.8mmol/LWBC :8.24X109/L，中性粒細(xì)胞 82.7%竇性心律部分導(dǎo)聯(lián)ST改變床旁彩超提示：雙下肢大動(dòng)脈粥樣斑塊形成。1.、雙肺感染。 2、冠脈行徑區(qū)及主動(dòng)脈壁部分鈣化。 3、雙側(cè)胸膜增厚，雙側(cè)胸腔少量積液實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查頭顱CT、1.

4、老年性腦改變；腦白質(zhì)脫髓鞘改變。 2、鼻中隔偏曲。 病史介紹(神經(jīng)內(nèi)科)病情評(píng)估診療計(jì)劃病情評(píng)估： 患者病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化。診療計(jì)劃 1.血塞通針改善循環(huán)、乙酰谷酰胺針改善神經(jīng)代謝，2.哌拉西林他唑巴坦針抗感染、3.美多芭片、普拉克索片治療帕金森4.胰島素控制血糖2.給予低頻脈沖電刺激理療脈血康膠囊改善循環(huán)等治療 病程進(jìn)展（神經(jīng)內(nèi)科）12.2100:3012.2308:0012.23-2022年1.021.28 17:301.19 10:121.28 16:30搶救:于22:40護(hù)理發(fā)現(xiàn)患者SPO2下降至69%，鼾聲呼吸、全身大汗血?dú)夥治?PH：7.11PCO2: 95mmHgPO

5、2:125mmHg，呼吸性酸中毒，予以碳酸氫鈉液60ml下病危意識(shí)障礙加重、呼吸深快約34-38PH:7.12PCO2: 100mmHg，PO2:85mmHg乳酸0.8mmol/L，考慮呼吸衰竭，肺性腦病轉(zhuǎn)NICU:氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，模式ASV,參數(shù)：FIO2：50%,Peep：5cmH2o。NICU：安置胃管、鼻飼流質(zhì)飲食；安置尿管、鎮(zhèn)靜。2022.01.02.10:30拔除氣管插管,與鼻導(dǎo)管吸氧轉(zhuǎn)科診斷：肺部感染 、II型呼吸衰竭 、肺性腦病 、高碳酸血癥 、后循環(huán)缺血 2型糖尿病 糖尿病周?chē)窠?jīng)病帕金森病 電解質(zhì)紊亂 便秘嗜睡狀,精神較差,呈鼾式呼吸PH:7.33，PCO2:66m

6、mHg碳酸氫根:34.8mmol/L，白蛋白29.9g/L請(qǐng)麻醉科、呼吸科會(huì)診家屬簽字拒絕插管及轉(zhuǎn)ICU，轉(zhuǎn)我科行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣.轉(zhuǎn)出NICU,普通病房予抗感染、排痰、降糖、降壓、抗帕金森病等對(duì)癥支持治療,點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本2022.01.28 18:00轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科二病區(qū)平車(chē)送入：體溫：37，脈搏：80次/分，呼吸：24次/分，血壓：161/90mmHg,SPO291%， 持續(xù)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣：IPAP:18cmH2O；EPAP:6cmH2O；R:16次/分；Fio2:40%點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本診療計(jì)劃：；）1.呼吸科護(hù)理常規(guī)，

7、重癥監(jiān)護(hù)，下達(dá)病重通知書(shū)，2.床旁心電監(jiān)測(cè)，治療予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，3.哌拉西林他唑巴坦 4.5g ivgtt q8h抗感染，4.患者咳痰能力差，予以碳酸氫鈉霧化濕化氣道加強(qiáng)痰液引流，氨溴索+乙酰半胱氨酸泡騰片加強(qiáng)化痰，吸痰，5.患者主動(dòng)進(jìn)食困難，予以安置胃管，流質(zhì)飲食，臨時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，監(jiān)測(cè)血糖等治療保留尿管，輔助檢查胸部CT 胸部CT示：CT提示（2022-02-24）：1、老年性腦改變；腦白質(zhì)脫髓鞘改變。2、雙肺感染及部分實(shí)變，較2022-01-24日片明顯加重，請(qǐng)治療復(fù)查。 3、冠脈行徑區(qū)及主動(dòng)脈壁部分鈣化。4、雙側(cè)胸膜增厚，雙側(cè)胸腔少量積液，較前增大。 胸部CT（2022-03-

8、29）：1、雙肺感染及部分實(shí)變，較2022-02-24日片明顯加重，請(qǐng)結(jié)合臨床并治療后復(fù)查。2、冠脈行徑區(qū)及主動(dòng)脈壁部分鈣化；心包新增少量積液。3、雙側(cè)胸膜增厚，雙側(cè)胸腔少量積液，較前增多，右側(cè)部分包裹。4、所示肝形態(tài)欠規(guī)則，肝小囊腫可能。5、所示胸椎退行性變。胸部CT示（2022-04-13）：1、雙肺感染，較2022-03-29日片吸收，繼續(xù)治療后復(fù)查。 2、冠脈行徑區(qū)及主動(dòng)脈壁部分鈣化；原心包積液已基本吸收。 3、雙側(cè)胸膜增厚，雙側(cè)胸腔少許積液，較前吸收。 4、所示肝形態(tài)欠規(guī)則，肝小囊腫可能，同前。 5、所示胸椎退行性變。患者激素水平異常請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診建議：2.17細(xì)菌真菌組合真菌 查見(jiàn)

9、真菌孢子及菌絲2+，白細(xì)胞（痰涂片）25/LP異常血液檢查2.072.122.253.153.26PH7.27.37.257.217.28酸PCO2mmHg66808985呼酸PO2mmHg808583HCO3-3437.536.435.642代堿K+2.62.72.94低鉀白蛋白31.32828.630低蛋白血癥血紅蛋白1149982貧血2.17纖支鏡灌洗液：細(xì)菌真菌組合真菌 查見(jiàn)真菌孢子及菌絲+NGS查見(jiàn)：耐藥菌（腸球菌+葡萄球菌）異常血液檢查：氣管鏡下灌洗液送檢結(jié)果：點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本診療過(guò)程：；）無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、哌拉西林他唑巴坦 4.5g ivgtt

10、q8h、泰能 2g ivttt q8h 微量泵入、莫西沙星 0.4g ivgtt qd、利奈唑胺 0.6g ivgtt q12h、美羅培南 1g q8h 微量泵入 妥布霉素霧化吸入、頭孢美唑 1g ivgtt q12h強(qiáng)有力抗感染、伏立康唑 0.2g ivgtt q12h抗真菌、泮托拉唑抑酸、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持、輸血糾正貧血、糾正低蛋白血癥、3.29胸腔閉式引流、糾正水電解質(zhì)代謝紊亂、抗炎、化痰、止咳、控制血糖等治療，點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本預(yù)后：于2022年4月20日好轉(zhuǎn)出院） 出院診斷： 膿毒性休克 重癥肺炎 機(jī)化性肺炎 多器官功能障礙 肺深部真感染 II型呼吸衰竭 肺

11、性腦病 高碳酸血癥 消化道出血 中度貧血 慢性胃炎 后循環(huán)缺血 2型糖尿病 糖尿病周?chē)窠?jīng)病 帕金森病 電解質(zhì)代謝紊亂 便秘 腎上腺皮質(zhì)功能減退 亞臨床甲減 低蛋白血癥 胸腔積液 心包積液 專(zhuān)科處理床旁氣管鏡吸痰 患者于2.15、3.03.3.15日分別進(jìn)行3次床旁氣管鏡吸痰患者于今日行支氣管鏡檢查，鏡下見(jiàn)：喉部: 會(huì)厭光滑，聲帶活動(dòng)正常，無(wú)麻痹。 氣管: 軟骨環(huán)清晰，粘膜光滑完整，管腔通暢。隆突: 銳利，活動(dòng)良好。 左支氣管: 左主支氣管、左上葉支氣管、左舌葉支氣管、左下葉背段、基底段粘膜稍充血肥厚，管腔通暢，未見(jiàn)潰瘍、出血點(diǎn)及新生物。緊急救治呼吸衰竭 搶救經(jīng)過(guò)：于2022年-02-25 2

12、0:50護(hù)理人員巡視發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度下降至49%，立即通知值班醫(yī)師，查看病人，意識(shí)呈嗜睡狀，鼾聲呼吸，深大呼吸。 立即予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，純氧吸入，吸痰等處理；血氧飽和度逐漸上升維持在99%左右，心率95次/分，呼吸30次/分，血壓130/85mmHg。危急值報(bào)告血?dú)夥治鏊釅A度(血?dú)? 7.25，氧分壓189mmHg，二氧化碳分壓83mmHg，細(xì)胞內(nèi)堿剩余9.2mmol/L，細(xì)胞外堿剩余7.8mmol/L，實(shí)際碳酸氫根36.4mmol/L，考慮型呼吸衰竭。目前呼吸機(jī)輔助通氣，患者生命體征平穩(wěn)。但患者病情危重，隨時(shí)可能進(jìn)一步加重惡化，密切觀察患者病情變化。緊急救治2.12. 2.25。病情

13、觀察的意義總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，預(yù)見(jiàn)病情變化，為治療護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)為搶救贏得時(shí)間分析與改進(jìn)：暢通氣道、半臥位，保持頸部略后仰休克 搶救時(shí)間：從2022-03-15 09:00 到 12:00。 搶救地點(diǎn)：呼吸二病區(qū)7床旁 參加搶救人員：倪碧宇主治醫(yī)師 陳玉梅醫(yī)師 搶救經(jīng)過(guò)：于2022年-03-15 09:00護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度下降至53%，血壓69/35mmHg、心率40次/分，立即通知主管醫(yī)師，查看病人，意識(shí)呈嗜睡狀，鼾聲呼吸，深大呼吸。立即予以吸痰、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，純氧吸入，血氧飽和度逐漸上升維持在99%左右，心率100次/分，呼吸33次/分，血壓129/85mmH

14、g。抽出咖啡色胃液送檢?？紤]有上消化道出血緊急救治病情觀察的意義總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：危重患者生命體征不穩(wěn)定,病情變化快病情危重、預(yù)后難料、隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人注重穿旁護(hù)理、落實(shí)核心制度，分級(jí)護(hù)理；只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化，沒(méi)有突然的病情變化分析與改進(jìn)：分時(shí)段關(guān)注患者的出入量、尿量17ml/h,需及時(shí)與醫(yī)生溝通，主動(dòng)與醫(yī)生討論，共同管理好患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。胸腔積液引流 護(hù)士14：00發(fā)現(xiàn)患者氧飽和度下降91%，呼吸頻快35次/分，雙下肢凹陷性水腫，陰囊水腫明顯，醫(yī)生聽(tīng)診雙肺呼吸音低，雙肺可聞及濕性啰音行急診胸部CT：患提示胸腔積液，經(jīng)患者家屬同意，2022-03-29 19:30于B超定位下行右側(cè)胸腔

15、穿刺+引流管置入引流胸水緩解癥狀及明確胸水性質(zhì)。可見(jiàn)淡血性胸水流出，見(jiàn)胸水引流不暢，考慮包裹可能性大，遂換用豬尾巴管重新置入，操作順利，術(shù)中及術(shù)后患者未訴特殊不適，監(jiān)測(cè)生命體征相對(duì)平穩(wěn)。緊急救治病情觀察的意義總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：病情觀察護(hù)理工作的重要組成部分，是護(hù)理人員運(yùn)用護(hù)理手段，通過(guò)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)，嗅覺(jué)及觸覺(jué)等感覺(jué)器官或借助必要的檢測(cè)工具作為觀察手段和途徑，主動(dòng)察覺(jué)病人的異常癥狀，收集有關(guān)病人健康狀況的信息，并憑借護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)知識(shí)做出疾病狀況或健康狀況評(píng)估的過(guò)程。要 求：整體性、連續(xù)性水電解質(zhì)紊亂 緊急救治2022-03-26 09:05危急值接收及處理記錄 今日接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告示：03月26日血?dú)?/p>

16、分析酸堿度(血?dú)? 7.28，二氧化碳分壓90mmHg，氧分壓104mmHg，實(shí)際碳酸氫根42.3mmol/L 細(xì)胞內(nèi)堿剩余15.6mmol/L，其中二氧化碳分壓明顯升高，際碳酸氫根42.3mmol/L顯著升高， 報(bào)危急值，立即報(bào)告醫(yī)生，立即將經(jīng)鼻高流量換為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)間斷吸痰，根據(jù)病情調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，補(bǔ)液、密切觀察其病情變化 早期預(yù)警評(píng)分 即 EWS（early warning score） 上紀(jì)九十年代起源于英國(guó)，由“風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)急小組”提出改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)MEWS（modifed early warning score） 2001年由Subbe提出，其優(yōu)點(diǎn)是應(yīng)用簡(jiǎn)單、獲取臨床信息快捷、方便。 第49頁(yè)，共52頁(yè)。對(duì)危重患者患者實(shí)施快速評(píng)估獲得信息危重癥：早發(fā)現(xiàn)、早識(shí)別、早干預(yù)、改良的早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)（MEMS） 項(xiàng)目 評(píng)分3210123心率(次/分) 40 41-5051-100101-110111-129130收縮壓(mmHg)7070-80 81-100 101-199 200呼吸