干細(xì)胞移植與輸血太原

1、第一部分異基因造血干細(xì)胞移植概述前 言異基因造血干細(xì)胞移植分類供體的選擇受體的預(yù)處理預(yù)處理對(duì)受體造血系統(tǒng)的影響造血干細(xì)胞移植是根治造血系統(tǒng)惡性疾病的主要手段本質(zhì)是細(xì)胞治療干細(xì)胞移植是輸血的重要內(nèi)容外干采集由輸血科或血液中心/血站實(shí)施前 言第三十屆國(guó)際輸血年會(huì)把干細(xì)胞移植為代表的細(xì)胞治療列為今后輸血發(fā)展的重點(diǎn)方向國(guó)內(nèi)外輸血領(lǐng)域把細(xì)胞治療放在重要位置前 言日本慶應(yīng)大學(xué)醫(yī)院輸血科（細(xì)胞療法部）日本慶應(yīng)大學(xué)醫(yī)院輸血科開(kāi)展的細(xì)胞治療工作本院輸血科開(kāi)展的工作 -細(xì)胞治療工作 外周血造血干細(xì)胞的采集及移植 自體外周血干細(xì)胞移植治療下肢缺血性疾病 CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞體外誘導(dǎo)擴(kuò)增 DC腫瘤疫苗的研制

2、本科近年三年細(xì)胞治療工作 -發(fā)表論文1. A Role for Trichosanthin in the Expansion of CD4+CD25+ Regulatory T Cells. Scand J Immunol，2010,71(4):258-662. Transforming growth factor-1-induced CD4+CD25+ regulatory T cells in vitro reverse and prevent a murine lupus-like syndrome of chronic graft-versus-host disease. Br J D

3、ermatol, 2008,158(6):1197-12093. 應(yīng)用TGF-1從rhG-CSF動(dòng)員的外周血采集物中誘導(dǎo)產(chǎn)生CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞.中國(guó)輸血雜志，2009，22（2）：103-1064. 轉(zhuǎn)染A549細(xì)胞總RNA的樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗抗腫瘤效應(yīng)的體外研究.中國(guó)輸血雜志，2010，23(1)：19-245.粒細(xì)胞集落刺激因子誘導(dǎo)的供者外周血中兩種不同亞群樹(shù)突狀細(xì)胞免疫生物學(xué)特性的研究.中華微生物和免疫學(xué)雜志，2008，28(10)：873-8786. G-CSF動(dòng)員的供體外周血樹(shù)突狀細(xì)胞免疫生物學(xué)特性的研究. 中國(guó)輸血雜志，2009，22（4）：264-268本科近年三年細(xì)胞治

4、療工作 -發(fā)表論文7. ABO血型不合供者外周血造血干細(xì)胞的采集及移植效果研究.中國(guó)輸血雜志，2009，22（7）：542-5458. CS-3000 PLUS 血細(xì)胞分離機(jī)采集37名供者外周血干細(xì) 胞效果的分析.中國(guó)輸血雜志，2008，21（2）：124-126 9.自體外周血干細(xì)胞移植在下肢缺血性疾病中的應(yīng)用.臨床輸血與檢驗(yàn)，2008，10（3）：236-23910.臍帶血CD34+細(xì)胞體外誘導(dǎo)成血管內(nèi)皮細(xì)胞.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，41（4）：368-376本科近年三年細(xì)胞治療工作 -發(fā)表論文異基因造血干細(xì)胞移植分類 -根據(jù)造血干細(xì)胞來(lái)源分類骨髓移植 （最早的干細(xì)胞移植）動(dòng)員的外周血

5、造血干細(xì)胞移植（上世紀(jì)90年代）臍血造血干細(xì)胞移植 （上世紀(jì)90年代中期）異基因造血干細(xì)胞移植分類 -按ABO血型分類主要血型不合移植次要血型不合移植主次血型均不合移植ABO同型移植供體的選擇 供、受體間主要組織相容性抗原配型 ABO 血型鑒定 目前ABO血型不合的移植約占1/3受體的預(yù)處理清髓性預(yù)處理 大劑量細(xì)胞毒性藥物+全身放療，常用CY + TBI減低強(qiáng)度預(yù)處理 低劑量細(xì)胞毒性藥物+免疫抑制劑，CY + BU預(yù)處理是保證干細(xì)胞植活的重要手段預(yù)處理對(duì)受體造血系統(tǒng)的影響骨髓嚴(yán)重受抑，全血細(xì)胞減少，尤其是粒細(xì)胞和血小板均降至危險(xiǎn)水平及時(shí)輸注有效血液成分是不可缺少的支持療法第二部分allo-HS

6、CT的輸血 前 言基本原則異基因輸血（ABT ）能引起同種免疫ABT產(chǎn)生許多副作用供、受體ABO血型不合，輸血可能引起急性和遲發(fā)性溶血反應(yīng)甚至造成患者死亡安全、有效輸血關(guān)系到移植的成??！前言移植前免疫血液學(xué)評(píng)估移植后免疫血液學(xué)監(jiān)測(cè)依據(jù)血型抗原相容性規(guī)則，安全、科學(xué)的血液成分輸注基本原則 供、受體ABO血型鑒定（A型患者應(yīng)進(jìn)一步做A1和A2亞型測(cè)定） 供、受體紅細(xì)胞表型分析：Rh(D,C,E,c,e）、Kell(K)，F(xiàn)ya,Fyb,Jka,Jkb,S,s等移植前免疫血液學(xué)評(píng)估 法國(guó)骨髓移植協(xié)會(huì)推薦 供、受體血漿/血清抗紅細(xì)胞抗體篩選， 陽(yáng)性者應(yīng)進(jìn)一步作抗體特異性分析和效價(jià)測(cè)定供、受體主、次側(cè)交

7、叉配血（非必須）移植前免疫血液學(xué)評(píng)估 法國(guó)骨髓移植協(xié)會(huì)推薦抗紅細(xì)胞抗體測(cè)定和抗體特異性分析 DAT和放散試驗(yàn)上述試驗(yàn)在移植后0-15天內(nèi)每周做2次，15-30天每周1次移植后免疫血液學(xué)監(jiān)測(cè) 法國(guó)骨髓移植協(xié)會(huì)推薦血紅蛋白測(cè)定 如血紅蛋白達(dá)不到預(yù)期增加值或24h內(nèi)血紅蛋白丟失2g以上應(yīng)懷疑發(fā)生了溶血反應(yīng)（需通過(guò)DAT、放散試驗(yàn)等免疫血液學(xué)試驗(yàn)證實(shí)）白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù) 移植后免疫血液學(xué)監(jiān)測(cè) 急性溶血反應(yīng)需用類固醇激素、利尿或紅細(xì)胞/全血置換等方法治療法國(guó)骨髓移植協(xié)會(huì)推薦血液成分輸注 移植后受體血型抗原、抗體的特點(diǎn) 依據(jù)血型相容性規(guī)則： 紅細(xì)胞輸注血小板輸注粒細(xì)胞輸注移植物來(lái)源的供體紅細(xì)胞供體干細(xì)胞源

8、紅細(xì)胞（供者型血型出現(xiàn)在移植后22-42天，約需80天才能完全轉(zhuǎn)變）患者本身的紅細(xì)胞移植后受體血型抗原、抗體特點(diǎn)受體體內(nèi)供、受體紅細(xì)胞并存過(guò)客淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的供體型血型抗體干細(xì)胞植活后產(chǎn)生的供體源B細(xì)胞分泌的供體型血型抗體（1-3周）患者既往產(chǎn)生的血血型抗體（40天甚至更長(zhǎng)時(shí)間消失）移植后受體血型抗原、抗體特點(diǎn)受體體內(nèi)供、受體血型抗體并存 Hb80g/L應(yīng)輸注紅細(xì)胞，一般應(yīng)維持紅細(xì)胞壓積（HCT）在30%左右術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)血型變化來(lái)指導(dǎo)輸血 輸注總原則是依據(jù)ABO血型相容性規(guī)則輸注與受者當(dāng)前的血型和凝集素相合的紅細(xì)胞成分紅細(xì)胞輸注 受體血型O供體血型AB ABOOOaObOabAOaAOabAbOa

9、OabBObOabBBaObOabABOabAbBaABOabOabAbOabBa 紅細(xì)胞輸血ABO血型相容性規(guī)則 注：ab指不含溶血性抗-A、抗-B抗體。當(dāng)有多種選擇時(shí)，按排列順序選擇ABO血型不合allo-HSCT輸血策略 移植時(shí)期主要血液成分主側(cè)不合次側(cè)不合主次側(cè)均不合早期紅細(xì)胞受者型或O型供者型或O型O型早期粒細(xì)胞受者型或O型供者型或O型O型早期血小板供者型或AB型受者型或AB型AB型早期血漿供者型或AB型受者型或AB型AB型后期（完全轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱哐停┭撼煞州斪⑴c供者同型血液成分，或者根據(jù)病人體內(nèi)抗A和/或抗B效價(jià)選擇相應(yīng)血液制劑相容性輸血，避免溶血反應(yīng)除了ABO血型外，Rh 和K血

10、型抗原也應(yīng)考慮 RhD陰性患者應(yīng)輸RhD陰性紅細(xì)胞，如果條件允許，所輸紅細(xì)胞CcEe抗原應(yīng)與供、受體均相合 K陰性患者應(yīng)接受相應(yīng)抗原陰性紅細(xì)胞輸血 紅細(xì)胞輸注 紅細(xì)胞輸血CcEe相容性規(guī)則 a 受體血漿中不含針對(duì)供體紅細(xì)胞抗原的抗體；b 如果c-紅細(xì)胞難以獲得，可選用c+紅細(xì)胞；c 如果E+e-紅細(xì)胞難以獲得，可選用E+e+紅細(xì)胞；表示不需考慮。有條件時(shí)輸注與供、受體 CcEe均相容的紅細(xì)胞總原則是輸注與供CcEe相容的紅細(xì)胞紅細(xì)胞輸注 對(duì)紅細(xì)胞進(jìn)行白細(xì)胞過(guò)濾和輻照，預(yù)防 TA-GVHD 篩選CMV抗體陰性的獻(xiàn)血者紅細(xì)胞輸注 血小板計(jì)數(shù) 20109/L時(shí)，應(yīng)及時(shí)輸注機(jī)采或手工分濃縮血小板。血小

11、板輸注 血型轉(zhuǎn)換過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者ABO血型抗體效價(jià)水平來(lái)制定輸注輸血小板策略。供血者血型抗體效價(jià)8時(shí), 可考慮輸注供者血型血小板, 否則應(yīng)輸注受者血型血小板 血小板輸注 反復(fù)輸注血小板會(huì)導(dǎo)致30%-70%的患者發(fā)生血小板輸注無(wú)效，可通過(guò)輸注濾除白細(xì)胞的血小板來(lái)預(yù)防。血小板輸注 與PPC相比，輸注SDAP后BPC、CCI顯著增高，但在預(yù)防出血效果上兩者無(wú)差異。血小板輸注 粒細(xì)胞輸注會(huì)給患者帶來(lái)許多副作用，近年來(lái)，由于應(yīng)用抗生素、丙種球蛋白以及粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）能夠有效控制感染，粒細(xì)胞輸注已不多見(jiàn)。粒細(xì)胞輸注 allo-HSCT輸血相關(guān)疾病及預(yù)防第三部分allo-HSCT輸血相關(guān)疾

12、病 ABO血型不合相關(guān)的allo-HSCT并發(fā)癥TA-GVHD巨細(xì)胞病毒感染血小板輸注無(wú)效 溶血反應(yīng) 紅系造血延遲 PRCA （純紅細(xì)胞再生障礙性貧血）ABO血型不合相關(guān)的allo-HSCT并發(fā)癥 ABO血型主要不合的移植，移植后患者殘留的抗-A和抗-B可破壞供者移植物 /或干細(xì)胞來(lái)源的紅細(xì)胞，發(fā)生溶血反應(yīng)。溶血反應(yīng) ABO血型次要不合的移植，移植后供體來(lái)源的血型抗體能識(shí)別受體殘存紅細(xì)胞表面相應(yīng)血型抗原引起溶血反應(yīng) 。溶血反應(yīng) MTX是B淋巴細(xì)胞毒性藥物，抑制B淋巴細(xì)胞增殖，移植后MTX治療可顯著減低遲發(fā)型溶血反應(yīng)的發(fā)生率。溶血反應(yīng) 見(jiàn)于ABO血型主要不合的造血干細(xì)胞移植（ 受體殘存的紅細(xì)胞凝

13、集素會(huì)影響紅系造血的恢復(fù)） PRCA 發(fā)生率約為20%，最常見(jiàn)于A供O的移植病例 受體血清中不規(guī)則抗體也可引起PRCA造血延遲及PRCA 移植前血漿置換降低受體凝集素水平可預(yù)防造血延遲術(shù)后通過(guò)反復(fù)置換受體血漿中的凝集素可加快造血恢復(fù)輸注相應(yīng)抗原陰性紅細(xì)胞 造血延遲及PRCA移植后受體處于免疫缺陷狀態(tài)，輸血可誘發(fā)TA-GVHDTA-GVHD發(fā)病及嚴(yán)重程度與輸入的具有活性的淋巴細(xì)胞數(shù)量有關(guān)，臨床上使用的血液制品淋巴細(xì)胞的數(shù)量一般在2109/L以上, 容易誘發(fā)TA-GVHDTA-GVHDTA-GVHD目前最有效的預(yù)防措施是輸血前對(duì)血制品進(jìn)行輻照（25-30Gy的輻照劑量），以滅活淋巴細(xì)胞 照射后紅細(xì)胞釋放鉀離子造成血鉀升高，應(yīng)使用降血鉀的藥物應(yīng)避免親屬供血及輸注新鮮全血。巨細(xì)胞病毒感染CMV感染非常普遍，正常人約95%感染過(guò)CMV若移植患者本身存在隱性感染，移植后由于免疫功能缺陷，潛伏的CMV就會(huì)被激活而進(jìn)入活動(dòng)期CMV陰性受體輸CMV陽(yáng)性血液會(huì)導(dǎo)致CMV原發(fā)感染巨細(xì)胞病毒感染 CMV感染以間質(zhì)性肺炎、肝炎、消化道癥狀表現(xiàn)為主 CMV感染會(huì)誘導(dǎo)GVHD的發(fā)生、加劇其嚴(yán)重程