射血分數(shù)正常心力衰竭診治

1、射血分數(shù)正常心力衰竭的診治 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 李星濤定 義舒張功能不全性心力衰竭 (DHF)正常收縮功能性心力衰竭 (HF-PSF)正常射血分數(shù)心力衰竭 (HF-PEF)術(shù)語與名稱的演變2009：舒張性心衰名稱與定義2005年ESC及美國心臟病學(xué)會（the American College of Cardiology， ACC）和美國心臟病協(xié)會（American Heart Association， AHA）的指南均放棄了舒張性心力衰竭的提法左心室射血分數(shù)正常的心力衰竭（ HFNEF )左心室射血分數(shù)尚保留的心力衰竭（ HFPEF） 慢性心力衰竭診斷治療指南 (2007)舒張性心衰是由于左

2、心室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，亦即僵硬度增加（心肌細胞肥大伴間質(zhì)纖維化）,導(dǎo)致左心室在舒張期的充盈受損,心搏量（即每搏量）減少，左室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。舒張性心衰多見于老年女性、有高血壓、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠脈疾病或AF。舒張性心衰可與收縮功能障礙同時出現(xiàn)，亦可單獨存在 2010年射血分數(shù)正常心力衰竭診治的中國專家共識名稱的改變與心力衰竭是一個綜合征（single syndrome）？ 還是兩個綜合征（two syndrome）？ 的觀點及爭論有關(guān)一個綜合征：舒張功能不全不是孤立存在的，而是從舒張功能正常受損收縮功能不全的連續(xù)的過程，即由HFNEF逐漸演變成射血分

3、數(shù)降低的心力衰竭（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction， HFREF）。支持證據(jù)包括：（1）HFNEF患者即使左心室整體收縮做功正常，但已有組織多普勒左心室長軸速度降低，組織多普勒速度從HFNEF到 HFREF呈連續(xù)性的下降；（2）收縮性心力衰竭也伴有舒張功能不全，而且舒張功能不全與癥狀相關(guān)性好于左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF）；（3）舒張性心力衰竭的起源與所有的心力衰竭沒有差別，即膠原在間質(zhì)沉積的增加和細胞基質(zhì)蛋白的改變；（4）HFNEF患者

4、左心室容積已有增加，提示該類患者實際上已經(jīng)出現(xiàn)左心室重構(gòu)；（5）高血壓性心臟病和終末期肥厚型心肌病逐步從向心性重構(gòu)進展為離心性重構(gòu) 基于上述原因，目前難以嚴格界定舒張功能不全在心力衰竭發(fā)展中的作用，因此將射血分數(shù)未降低的那部分心力衰竭患者稱為HFNEF或HFPEF比舒張性心力衰竭更恰當(dāng)。 兩個綜合征是指心力衰竭不是單一綜合征而是兩個綜合征，一種LVEF降低，另一種LVEF正常但存在特殊機制引起舒張功能不全。支持證據(jù)包括：（1）收縮性心力衰竭表現(xiàn)為離心性左心室肥厚（左心室室壁重量/容積比值低），舒張性心力衰竭為向心性左心室肥厚（左心室室壁重量/容積比值高）；（2）舒張性心力衰竭心肌細胞肥大伴肌絲

5、密度高，收縮性心力衰竭肌絲密度低；（3）舒張性心力衰竭離體心肌細胞靜息張力更高，并導(dǎo)致在體心肌僵硬度更大；（4）收縮性和舒張性心力衰竭心肌細胞骨架蛋白的肌聯(lián)蛋白呈現(xiàn)不同的構(gòu)型變化，收縮性心力衰竭向順應(yīng)性更好的方向表達，而舒張性心力衰竭與之相反；（5）基質(zhì)金屬蛋白酶及其組織抑制物的表達形式不同，舒張性心力衰竭基質(zhì)金屬蛋白酶下調(diào)，抑制物上調(diào)，基質(zhì)降解減少，收縮性心力衰竭與之相反；（6）舒張性心力衰竭患者對傳統(tǒng)治療收縮性心力衰竭有效的藥物無反應(yīng)，這些都提示兩者有不同的病理生理機制。有關(guān)心力衰竭是一個綜合征還是兩個綜合征的爭論并未結(jié)束 流行病學(xué)2004年國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)HFNEF占全部心力衰竭住院病例的3

6、4.1% 與HFREF相比，HFNEF患者年紀更大，女性和肥胖患者更多，高血壓病和心房顫動更常見，合并冠心病相對偏少 臨床表現(xiàn)癥狀或體征：包括勞累性呼吸困難、疲勞、肺部啰音、肺水腫、踝部水腫和肝大 氣短往往是HFNEF最早出現(xiàn)的癥狀 值得注意的是，肥胖患者或老年人出現(xiàn)氣短很難斷定與心力衰竭有關(guān)，麻煩的是這部分患者恰恰在HFNEF中占了很大比例此時如果能獲得運動能力下降的客觀證據(jù)有助于鑒別，如測量峰值運動氧耗量（25mL/kg/min為VO2max減少，14 mL/kg/min為VO2max降低）或6分鐘步行試驗（300米為明顯受限）。 正?；蜉p度異常的左心室收縮功能LVEF45%定義為左心室收

7、縮功能正常或輕度異常左心室舒張依賴于心室收縮末期負荷和容積 在確定正?；蜉p度異常左心室功能時還需補充測量左心室容積，左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)和左心室收縮末期容積指數(shù)分別不能超過97ml/m2和49ml/m2 評估舒張功能的指標1、左心室舒張功能不全的有創(chuàng)評估 有創(chuàng)性評價舒張性LV功能不全的指標是HFNEF的確切證據(jù)左心室舒緩時間常數(shù)（）48ms、左心室舒張末期壓力16mmHg或平均肺毛細血管楔嵌壓12mmHg。 2組織多普勒評估左心室舒張功能最常采用的方法為組織多普勒測量左心室基底部（二尖瓣環(huán)）心肌長軸縮短或伸長的速度。 組織多普勒的最大收縮（S）或舒張（E）速度可以敏感的反映左

8、心室收縮或舒張功能2組織多普勒評估左心室舒張功能左心室舒張早期跨二尖瓣脈沖多普勒血流速度（E）和組織多普勒E的比值與左心室充盈壓密切相關(guān)。E取決于左心房的驅(qū)動壓、左心室舒緩力和年齡，而E取決于左心室舒緩力和年齡。因此，E/E代表了左心房驅(qū)動壓或左心室充盈壓。E也可簡單理解為充盈早期進入左心室的血量，E則代表驅(qū)動這部分血液進入心室的壓力梯度。因此，當(dāng)E/E比值增加時表示驅(qū)動少量血液進入心室所產(chǎn)生的房室壓力梯度升高。2組織多普勒評估左心室舒張功能E /E大于15提示左心室充盈壓升高，小于8提示充盈壓降低或正常。E/E與左心室充盈壓密切相關(guān)E/E15對左心室舒張功能不全有診斷價值，8有排除價值。E/

9、E在8-15之間時不能肯定舒張功能不全，需要補充和結(jié)合其它無創(chuàng)指標來明確診斷。 E/E的測量值應(yīng)取二尖瓣環(huán)間隔部和側(cè)壁的平均值。3血流多譜勒評估左心室舒張功能采用逆向肺靜脈心房收縮期血流持續(xù)時間(Ard)和二尖瓣A波血流時間(Ad)的差值(ArdAd) 30ms作為舒張功能不全的標準二尖瓣血流多譜勒評估左心室舒張功能存在假正?；?，而組織多普勒不存在該問題，因此不再推薦血流多譜勒作為評估左心室舒張功能不全的首選 當(dāng)組織多普勒懷疑左心室舒張功能不全但不能肯定時，或當(dāng)血漿鈉尿肽水平升高時，才使用二尖瓣E/A降低和E峰減速時間延長這兩者同步出現(xiàn)或ArdAd延長做為左心室舒張功能不全的診斷證據(jù) 4測量左

10、心房容積和內(nèi)徑現(xiàn)認為左心房容積指數(shù)是一個能反映HFNEF患者左心室充盈壓或舒張功能不全異常、且相對不受負荷影響的指標 當(dāng)E/E在8-15之間時，或測量發(fā)現(xiàn)患者鈉尿肽水平已升高時，左心房容積指數(shù)40 mL/m2可作為左室舒張功能不全診斷的充分證據(jù) 左心房容積指數(shù)29mL/m2是排除左室舒張功能不全診斷的先決條件 國內(nèi)一般醫(yī)院無法測量左房容積，建議采用左房內(nèi)徑4.7cm作為左心房容積指數(shù)40 mL/m2的替代指標 5左心室室壁重量指數(shù)左心室向心性重構(gòu)對于診斷HFNEF有重要價值，甚至有可能替代左心室舒張功能不全的直接證據(jù) 當(dāng)組織多普勒不能確定左室舒張功能不全或測量發(fā)現(xiàn)患者鈉尿肽水平已有升高時，左心

11、室壁重量指數(shù)122 g/m2（女）或149g/m2（男）可作為診斷左室舒張功能不全的充分證據(jù) 6鈉尿肽 鈉尿肽主要用于HFNEF的排除診斷而非診斷 對臨床上有氣短而無CHF體征且LVEF正常需要排除HFNEF的患者，如果NT-proBNP120pg/ml或BNP100pg/ml，可基本除外HFNEF；如在此基礎(chǔ)上加之超聲左室充盈指標正常，則可完全排除HFNEF。當(dāng)鈉尿肽用于診斷HFNEF時不能單獨作為肯定診斷的依據(jù)，必須與其它無創(chuàng)檢查技術(shù)相結(jié)合。7心房顫動與舒張功能不全心房顫動能惡化患者的心功能，降低生活質(zhì)量，縮短6分鐘步行距離，并使心房內(nèi)徑進一步擴大 心房顫動與心力衰竭的不良預(yù)后有關(guān) 心房顫

12、動也會增加超聲評價左心室舒張功能的難度 HFNEF患者的E/E與是否合并房顫無關(guān)，但合并心房顫動組的左心房面積更大 診斷流程1.確定診斷的標準符合下列條件可以做出診斷：（1）有充血性心力衰竭的體征或癥狀，并排除心臟瓣膜病、縮窄性心包炎和其它非心臟疾病；（2）左心室收縮功能正?；蜉p度異常（LVEF45%和左心室舒張末期容積指數(shù)97mL/m2）；（3）左心室舒張功能異常即左室充盈壓升高的證據(jù) 心力衰竭的癥狀或體征左心室收縮功能正?；蜉p度異常LVEF45%和LVEDVI15 8 E/E12mmHg 或LVEDP16mmHg 或 r48ms 或 b0.27 生化標記物NT-proBNP220pg/ml

13、 或BNP200pg/ml血流多普勒超聲E/A280ms或Ard-Ad30ms或LAVI40ml/m2或LVMI122g/m2（女）; LVMI149g/m2（男）或心房顫動 生化標記物NT-proBNP220pg/ml 或BNP200pg/ml組織多譜勒E/E8HFNEFLVEDVI：左心舒張末期容積指數(shù)；mPCW：平均肺毛細血管壓力；LVFDP：左心室舒張末期壓力； ：左心室舒緩時間常數(shù)；b：左心室腔僵硬度；E：二尖瓣舒張早期血流速度；E：組織多普勒舒張早期伸長速度；NT-proBNP：N-末端-B型鈉尿肽前體；BNP：B型鈉尿肽；E/A：二尖瓣舒張早期血流（E）和舒張晚期血流（A）比值；

14、DT：減速時間；LVMI：左心室室壁重量指數(shù)；LAVI：左心房容積指數(shù)；Ard：心房收縮期肺靜脈逆向血流持續(xù)時間；Ad：二尖瓣心房收縮期血流持續(xù)時間2.排除診斷 有呼吸困難，無液體儲留體征超聲有瓣膜或心包疾病的證據(jù)LVEF45%LVEDVI29ml/m2和無心房顫動LVMI116g/m2（男）組織多普勒S6.5cm/s和E/E120pg/ml 或BNP100pg/ml有肺部疾病證據(jù)考慮肺部疾病考慮瓣膜或心包疾病考慮HFREF考慮高輸出狀態(tài)考慮HFREF考慮伴不典型心絞痛否是是否是否是是是是是否否否否否注：s:組織多普勒收縮速度3.可能HFNEF的診斷標準 當(dāng)無法測量組織多普勒和BNP時，聯(lián)合下

15、列任一條指標可以做出可能HFNEF的診斷：（1）血流多譜勒E/A50歲0.5和E減速時間50歲280ms； （2）ArdAd30ms； （3）左心房內(nèi)徑4.7cm； （4）左心室室壁重量指數(shù)122 g/m2（女）或149g/m2（男）； （5）心房顫動 治 療目前對HFNEF的治療著重于病因的控制和癥狀的緩解，并力求存活率的提高 1積極控制血壓 舒張性心力衰竭患者的達標血壓宜低于單純高血壓患者的標準，即收縮壓130 mmHg，舒張壓80 mmHg（類，A級）。 2控制心房顫動的心率和心律 心動過速時舒張期充盈時間縮短，心搏量降低。 慢性心房顫動應(yīng)控制心室率(類，C級 )；心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性

16、心律，可能有益(b類，C級)。3應(yīng)用利尿劑 可緩解肺淤血和外周水腫，但不宜過度，以免前負荷過度降低而致低血壓(類，C級) 4血運重建治療 由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者如有癥狀性或可證實的心肌缺血，應(yīng)考慮冠狀動脈血運重建（a類，C級）。5ACEI、ARB或鈣離子拮抗劑 使用ACEI、ARB或鈣離子拮抗劑控制血壓可能有效緩解心力衰竭癥狀（b類，C級）。 6不推薦使用洋地黃制劑 不推薦使用洋地黃制劑緩解心力衰竭癥狀（b類，C級） 2008歐洲指南“目前尚沒有一種令人信服的、可降低 HFPEF 患者發(fā)病率和死亡率的治療手段?？刂蒲獕?、改善心肌缺血、控制房顫患者的心室率非常重要利尿劑通

17、常用來控制水鈉滁留和改善喘憋和水腫癥狀。收縮性心力衰竭藥物也可視不同情況用于HFNEF的治療?！泵绹乃ブ改?009成人心力衰竭診療指南更新強調(diào)在診斷時注意患者是否存在正常的左室射血分數(shù)“射血分數(shù)正常的心衰”無論射血分數(shù)是否正常均不提倡常規(guī)應(yīng)用正性肌力藥物和血管活性藥物Patients With Heart Failure and Normal Left Ventricular Ejection Fraction(2010/ACC)Patients With Heart Failure and Normal Left Ventricular Ejection FractionNormal Le

18、ft Ventricular Ejection Fraction Physicians should control systolic and diastolic hypertension in patients with HF and normal LVEF, in accordance with published guidelines.NO CHANGEPhysicians should control ventricular rate in patients with HF and normal LVEF and atrial fibrillation.NO CHANGEPhysici

19、ans should use diuretics to control pulmonary congestion and peripheral edema in patients with HF and normal LVEF.NO CHANGEPatients With Heart Failure and Normal Left Ventricular Ejection FractionNormal Left Ventricular Ejection Fraction Coronary revascularization is reasonable in patients with HF and normal LVEF and coronary artery disease in whom symptomatic or demonstrable myocardial ischemia is judged to be having an adverse effect on cardiac function