問診內(nèi)容和問題及診斷意義等歸納總結(jié)診斷學(xué)

1、.問診內(nèi)容及問題歸納一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、住址、電話號碼、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度主訴：癥狀加時(shí)間促使其就診的最主要原因及持續(xù)時(shí)間；主訴應(yīng)用一、二句話加以概括,并同時(shí)注明自發(fā)生到就診的時(shí)間記錄主訴應(yīng)簡明,應(yīng)盡可能用患者自己描述的癥狀而不是醫(yī)生對患者的診斷用于不超過20個(gè)字現(xiàn)病史：具體各項(xiàng)見后面歸納起病情況與患病時(shí)間：什么時(shí)候開始出現(xiàn)這種情況的？每次大概持續(xù)了多久？總體持續(xù)多長時(shí)間了？發(fā)作得比較快還是比較緩慢？主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位,性質(zhì),持續(xù)時(shí)間和程度,緩解或加劇的因素。病因與誘因：如外傷,中毒,感染等病因和氣候變化、環(huán)境改變、情緒

2、、起居飲食失調(diào)等病情的發(fā)展和演變：主要癥狀的變化和其他新癥狀出現(xiàn)伴隨癥狀診治經(jīng)過：之前有沒有看過其他醫(yī)生？是哪家醫(yī)院？當(dāng)時(shí)醫(yī)生說了些什么呢？診斷結(jié)果有沒有開藥？具體是什么藥怎么吃的能跟我說下嗎？藥吃了多久了？有沒有感覺好轉(zhuǎn)？藥物名稱、劑量、時(shí)間及療效有沒有做過什么檢查？檢查的結(jié)果是什么？病程中的一般情況：在現(xiàn)病史最后應(yīng)記錄患者患病后的精神、體力狀態(tài)、食欲及食量的改變、睡眠與大小便情況等。 E.g.：這段時(shí)間精神狀況怎樣？體力怎樣？疲勞還是？胃口怎樣？吃得多嗎？睡眠質(zhì)量如何？大小便還正常吧？既往史：我已經(jīng)了解你這次的病情,現(xiàn)在我問問你過去的身體情況好嗎？您過去身體怎樣？平素身體狀況：良好、一般、

3、較差有沒有得過傳染病,如肺結(jié)核具體聯(lián)系實(shí)際情況?傳染病史以前有沒有得過其他比較大的疾病？曾患疾病史以前有沒有做過手術(shù)或是有比較大的外傷？手術(shù)及外傷史平時(shí)會不會對什么食物或是藥物過敏？過敏史有沒有輸過血？輸血史小的時(shí)候有沒有打過預(yù)防針？接種免疫預(yù)防免疫史系統(tǒng)回顧：非現(xiàn)病史涉及到的系統(tǒng)需問至少三個(gè)頭顱五官有無視力障礙近視,遠(yuǎn)視等、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血及聲嘶等呼吸系統(tǒng)咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛、呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)心悸、活動(dòng)后氣促、下肢水腫、心前區(qū)痛、血壓增高、暈厥消化系統(tǒng)食欲減退、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘腹瀉、嘔血、黑便、便血、黃疸泌尿生殖系統(tǒng)腰痛、尿頻、尿急、尿

4、痛、排尿困難、血尿、尿量異常、夜尿增多、浮腫、陰部瘙癢造血系統(tǒng)乏力、頭暈、眼花、牙齦出血、鼻出血、皮下出血、骨痛內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝食欲亢進(jìn)、怕熱、多汗、畏寒、多飲、多尿、雙手震顫、性格改變、顯著肥胖、明顯消瘦、毛發(fā)增多、毛發(fā)脫落、色素沉著、性功能改變、閉經(jīng)肌肉骨骼系統(tǒng)關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)變形、肌肉痛、肌肉萎縮神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、眩暈、暈厥、記憶力減退、失眠、意識障礙、顫動(dòng)、抽搐、癱瘓、感覺異常精神狀態(tài)有無情緒改變、焦慮、抑郁、幻覺、妄想、定向力障礙個(gè)人史您出生在哪？那也是你長大的地方吧？后來有沒有遠(yuǎn)離外出過？到其他地方讀書或工作？有沒有到過其他地方長住過？有沒有去過一些流行病爆發(fā)之類的地方？特別留意

5、疫源地和地方病流行區(qū)您在哪里工作呢？哪里的工作條件怎樣？平時(shí)會不會覺得工作壓力大？您現(xiàn)在住的地方環(huán)境怎樣？生活壓力？有沒有嗜煙喜不喜歡抽煙？ 幾年,平均幾支/日,有沒有戒煙？約幾年有沒有嗜酒平時(shí)很喜歡喝酒？ 幾年,平均幾兩/日有沒有去看過泌尿科的醫(yī)生？詢問不潔性交史的委婉問法婚育史您結(jié)婚了嗎？結(jié)婚幾年了？您愛人幾歲了？身體怎樣？夫妻兩人關(guān)系還和睦吧？有孩子嗎？兒子？女兒？都是順產(chǎn)的吧？多大了？身體健康吧？月經(jīng)史您幾歲的時(shí)候第一次來月經(jīng)？初潮多久來一次月經(jīng)？每次持續(xù)幾天？最近一次月經(jīng)是什么時(shí)候？什么時(shí)候絕經(jīng)？月經(jīng)還正常吧？家族史父母身體都還健康吧？多大歲數(shù)了？還有其他兄弟姐妹嗎？身體怎樣？家族里

6、還有沒有和你類似的疾??？家族有沒有遺傳病如高血壓？發(fā)熱問診問題對應(yīng)的問診要點(diǎn)及意義什么時(shí)候開始發(fā)熱的？發(fā)熱時(shí)間、季節(jié)是一下子很快體溫就升高還是慢慢地？起病情況緩急剛開始發(fā)熱的時(shí)候有沒有探體溫？多少度？發(fā)熱持續(xù)有多久了？病程、程度熱度高低這幾天體溫都還是沒變化嗎？還是說有時(shí)候會升會降？頻度間歇性或持續(xù)性有沒有出現(xiàn)畏寒, 寒戰(zhàn), 大汗,或盜汗夜間出汗？發(fā)熱癥狀有沒有吃過什么藥？特別是抗生素、退熱藥、糖皮質(zhì)激素、強(qiáng)心藥、抗結(jié)核等鑒別是否發(fā)熱是由藥物作用引起的精神狀況、食欲、體重、睡眠、大小便情況怎樣？一般情況有沒有：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、嘔吐、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛、皮疹、出血、頭痛、肌肉、

7、關(guān)節(jié)腫痛？與發(fā)熱聯(lián)系較為密切的一般癥狀9. 傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、服藥史感染、過敏等引起的發(fā)熱10.在哪里工作的？工作地點(diǎn)周圍環(huán)境怎樣？長期接觸致熱源水腫問診問題對應(yīng)的問診要點(diǎn)及意義什么時(shí)候開始出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)水腫的？很快？很慢？水腫出現(xiàn)時(shí)間、急緩發(fā)現(xiàn)水腫前有沒有什么特別的癥狀？前驅(qū)癥狀水腫是在哪里開始的？后來其他地方會不會水腫？水腫的部位開始部位及蔓延情況腎源性：眼瞼、顏面到全身,發(fā)展迅速。心源性：從足向上到全身,發(fā)展緩慢。只是這個(gè)地方會水腫還是說全身都會？全身性或局部性只是一邊會水腫還是說兩邊都會同時(shí)有水腫？是否對稱用手指按水腫凹陷會不會過一段時(shí)間后才恢復(fù)？是否凹陷性會

8、不會說某種體位變化或活動(dòng)的時(shí)候水腫就減輕?體位變化及活動(dòng)關(guān)系是否接受過腎上腺皮質(zhì)激素、睪酮、雌激素以及其他藥物等的治療？藥物引起的水腫有沒有感染和過敏現(xiàn)象？營養(yǎng)狀況如何？營養(yǎng)不良性水腫現(xiàn)病史中的一般癥狀：局部：皮膚顏色、溫度、壓痛、皮疹和厚度；全身：是否有心慌、憋氣、咳嗽和咳痰；尿量,尿色的改變,是否有高血壓。腎功能檢查是否正常；有無胃腸道表現(xiàn),有無肝臟疾病,皮膚黃染和出血傾向；有無食欲、體重、怕冷、反應(yīng)遲鈍和便秘各種伴隨癥狀可能對應(yīng)的疾?。焊未笮脑葱?、肝源性與營養(yǎng)不良性。肝大伴頸靜脈怒張者心源性；蛋白尿或血尿常為腎源性,輕度蛋白尿也可心源性；呼吸困難與紫紺者心臟-病、上腔靜脈阻塞綜合征；黏液

9、性水腫甲狀腺功能減退者；月經(jīng)前7-14天出現(xiàn),月經(jīng)后消退特發(fā)性水腫；伴失眠、煩躁和思想不集中等經(jīng)前期緊張綜合征12. 有無心臟病、糖尿病、肝病？心源性水腫、腎源性水腫、肝源性水腫13. 居住地有沒有絲蟲病流行或有沒有到過絲蟲病流行的地區(qū)絲蟲病引起的水腫咳嗽咳痰問診問題對應(yīng)的問診要點(diǎn)及意義什么時(shí)候開始出現(xiàn)咳嗽的？每次咳嗽時(shí)間持續(xù)多久？若長期的這整個(gè)咳嗽過程已經(jīng)有多少個(gè)月了？季節(jié)氣候性的什么季節(jié)天氣咳嗽比較厲害？發(fā)病年齡,咳嗽的時(shí)間長短、慢性還是急性咳嗽是突然就會的還是說慢慢加重的？突發(fā)還是漸進(jìn)白天咳嗽和晚上咳嗽有什么區(qū)別嗎？改變體位的時(shí)候如右側(cè)臥位時(shí)會加重？晝夜咳嗽的差異、體位改變影響咳嗽都是一

10、直這樣輕/重的嗎？怎樣會減輕？咳嗽嚴(yán)重程度輕重、緩解因素咳嗽的時(shí)候音色是怎樣的？聲音嘶啞,金屬音調(diào)等音色及音調(diào)可鑒別原因是一聲聲咳還是連續(xù)性、發(fā)作性劇咳？聞到不同的異味的時(shí)候會不會咳嗽加重？異味影響因素是否伴有氣喘、胸痛、發(fā)熱、呼吸困難、大量濃痰、杵狀指、鼻塞、心窩部燒灼感、反酸、飯后明顯？咳嗽常見伴隨癥狀咳嗽的時(shí)候有沒有咳痰？痰的顏色怎樣？漿液性的還是黏液的粘稠度？每次痰的量大概多少毫升？咳痰,性質(zhì),顏色,量痰里面有沒有帶有特殊的氣味？如酸味有何特殊氣味痰中是否有血？血多嗎？還是只是血絲？痰中帶血痰量多的時(shí)候,取不同體位對咳痰有什么影響？體位影響咳痰有用過什么藥嗎？有沒有嗜煙史？工作或生活環(huán)

11、境多不多粉塵的？治療用藥對咳嗽有何影響。是否吸煙,有無粉塵密切接觸史咯血問診問題對應(yīng)的問診要點(diǎn)及意義1.血是咳嗽咳出來的還是一下子嘔出來的？區(qū)分咯血和嘔血2. 咯血之前有沒有異常的癥狀？有無明顯病因或前驅(qū)癥狀3. 咯血的時(shí)候是幾歲？有長期咯血史發(fā)病年齡4. 每次咯血的量多少毫升？顏色怎樣？鮮紅,暗紅,粉紅？性狀怎樣？是膿血痰？膠凍樣？泡沫樣？咯血量、顏色和性狀5. 是否伴有咳痰、痰量及性狀與氣味？6. 有沒有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難？考慮肺炎、肺結(jié)核等7.有沒有皮膚黏膜出血或皮膚黃染？鉤端螺旋體病8. 個(gè)人史須注意有無結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)性粉塵接觸史、生食海鮮史及月經(jīng)史等。如肺寄生蟲病所致咯

12、血、子宮內(nèi)膜異位癥所致咯血均須結(jié)合上述病史作出診斷。胸痛問診問題對應(yīng)的問診要點(diǎn)及意義胸痛是從什么時(shí)候開始的？以前會嗎？發(fā)病年齡胸痛在哪個(gè)地方？具體位置在哪里？范圍多大？胸痛部位是怎樣一種痛呢？陣發(fā)性灼痛？刺痛？隱痛？胸痛性質(zhì)每次持續(xù)多少時(shí)間？幾分鐘？一直痛還是一陣陣？疼痛持續(xù)時(shí)間有沒有牽扯到其他地方疼痛？放射痛精神緊張的時(shí)候或是很勞累的時(shí)候胸痛發(fā)作？發(fā)病誘因、加重與緩解方式咳嗽或用力呼吸的時(shí)候加重？進(jìn)食的時(shí)候加??？吃藥后,休息后緩解？伴隨癥狀：有無吞咽困難、咽下痛、反酸；咳嗽、咳痰、發(fā)熱；咯血；呼吸困難；面色蒼白、大汗、血壓下降、休克。呼吸困難問診問題對應(yīng)的問診要點(diǎn)及意義呼吸困難是突然發(fā)作還是

13、慢慢地覺得呼吸困難？起病緩急你覺得為什么會呼吸困難？之前有什么特別癥狀？發(fā)生的原因和誘因是吸氣的時(shí)候覺得呼吸困難還是呼氣的時(shí)候？吸氣性還是呼氣性呼吸困難呼吸困難的時(shí)候你在做什么？進(jìn)行什么活動(dòng)？呼吸困難與活動(dòng)的關(guān)系呼吸困難會不會發(fā)生在某個(gè)特定體位？左側(cè)臥位呼吸困難與體位的關(guān)系白天和夜晚都會出現(xiàn)呼吸困難？還是只有某個(gè)時(shí)期晝夜變化伴隨癥狀：是否伴有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰、發(fā)紺、咳痰、咯血？有無排尿、飲食異常及高血壓、腎病與代謝性疾病病史？有無頭痛、意識障礙、顱腦外傷史？嘔血問診問題對應(yīng)的問診要點(diǎn)及意義血是咳嗽咳出來的還是一下子嘔出來的？區(qū)分咯血和嘔血嘔吐之前有沒有感到上腹部不適或惡心？前驅(qū)癥狀3.

14、是不是飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物或藥物作用？嘔血誘因4. 嘔出來的血顏色怎樣？鮮紅？暗紅？咖啡渣樣？顏色性狀5. 每次嘔血量大概有多少毫升？量6. 嘔吐之后感覺怎樣,是感覺舒服多了還是？估計(jì)血容量丟失7.是否有口渴、頭暈、心悸、出汗及臥位變坐位、立位的時(shí)候有心悸、心率改變？有沒有昏厥或暈倒？8.過去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼熱、和長期藥物攝入史,并注意藥名、劑量及反應(yīng)等。心悸、出汗等癥狀以及臥位變坐位、噯氣等消化不良病史,是否有肝病惡心嘔吐問診問題對應(yīng)的問診要點(diǎn)及意義什么時(shí)候發(fā)生嘔吐的？晨起或夜間？嘔吐有幾次了？突然嘔出來的？持續(xù)還是間歇？嘔吐的時(shí)間嘔吐之前有沒有什么不舒服的地方？或是你覺

15、得嘔吐的原因是什么？病因及誘因,前驅(qū)癥狀嘔吐是在進(jìn)食中？餐后幾小時(shí)發(fā)生的？嘔吐與進(jìn)食關(guān)系嘔吐的特點(diǎn)是怎樣的？同時(shí)有惡心？噴射狀？精神性的嘔出來的東西是什么？食物或是？有沒有臭味？嘔吐物特征伴隨癥狀：腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、頭痛、眩暈過去有沒有腹部手術(shù)？手術(shù)史有沒有服用過抗菌藥之類的藥物？用藥史女性月經(jīng)史同行者有沒有類似癥狀？懷疑食物中毒腹痛問診問題對應(yīng)的問診要點(diǎn)及意義你覺得是什么原因引起腹痛的？腹痛前有沒有什么其他特殊癥狀？病因、誘因、前驅(qū)癥狀有沒有什么因素能讓腹痛得到緩解？緩解因素是怎樣的一種痛？有多重？燒灼樣？隱隱作痛？疼痛性質(zhì)及嚴(yán)重度腹痛的位置在哪里？具體？腹部中部.牽涉痛？位置、牽涉痛

16、什么時(shí)候發(fā)作的？餐后？月經(jīng)來潮？饑餓？時(shí)間特點(diǎn)有沒有某個(gè)特定的體位會發(fā)生腹痛？與體位關(guān)系伴隨癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、惡心嘔吐、腹瀉腹脹、消瘦、血便、精神因素腹瀉問診問題對應(yīng)的問診要點(diǎn)及意義吃了什么東西,有沒有吃不干凈的東西？不潔食物旅行途中的嗎？聚餐后會？同食者類似癥狀？勞累,食物中毒突然就會腹瀉還是一直都會？急性慢性腹瀉多少次了？每次量多少？判斷腹瀉類型及病變位置糞便是怎樣的？稀水樣？帶血？膿？顏色？糞便性狀進(jìn)食油膩東西的時(shí)候加重之類的因素和緩解因素？加重緩解因素伴隨癥狀：發(fā)熱、腹痛、里急后重、貧血、水腫、營養(yǎng)不良等病后一般情況變化：失水、消瘦、乏力、四肢抽搐等便血問診問題對應(yīng)的問診要點(diǎn)及意

17、義有沒有過度飲食？吃冷的,辛辣的東西？誘因,病因服用什么藥物引起的？有沒有集體發(fā)病的？食物中毒便血的量大概多少？失血量便血的顏色怎樣？性狀伴隨癥狀：腹痛、里急后重、腫塊、梗阻、全身出血等過去是否有腹瀉、腹痛、痔、肛裂病史？胃腸手術(shù)史？黃疸問診問題對應(yīng)的問診要點(diǎn)及意義皮膚是變成黃色還是說本來就比較蒼黃？區(qū)分黃疸跟皮膚蒼黃小便的顏色怎樣？量有什么改變沒？性狀什么時(shí)候開始發(fā)現(xiàn)皮膚黃染,尿色變深？是一開始就這樣還是慢慢發(fā)展成這樣的？緩急跟你在一起的其他人會不會有相類似的癥狀？群集發(fā)病有沒有外出旅游或是使用一些藥物？外出旅游,藥物使用的歷史有沒有長期酗酒和得過肝??？酗酒肝病史伴隨癥狀：胃腸道癥狀、皮膚瘙

18、癢、視力障礙、發(fā)熱、腹痛、黃疸、發(fā)熱、腹痛等這樣的情況持續(xù)了多久？黃疸持續(xù)的時(shí)間和波動(dòng)情況在其他醫(yī)院有沒有做過什么檢查嗎？結(jié)果如何？診治經(jīng)過一向身體狀況怎樣？黃疸對全身的影響過去有沒有得過黃疸、肝病、寄生蟲感染的病？既往史血尿問診問題對應(yīng)的問診要點(diǎn)及意義確定是否由以下原因所致假性血尿：食物因素：如辣椒、甜菜、人工色素等；藥物因素：利福平等；卟啉代謝障礙或損傷引起的肌紅蛋白尿等；陰道或直腸出血污染。排尿的過程中什么時(shí)候出現(xiàn)血色？有沒有血凝塊？確定病變位置有沒有其他部位的出血：咯血、消化道出血、皮膚黏膜出血和月經(jīng)過多等？看是否有原發(fā)或激發(fā)的凝血功能障礙以前有沒有腎臟、泌尿道賀前列腺病史？包括高血壓

19、、水腫、蛋白尿及腎功能障礙等排尿過程中有沒有出現(xiàn)尿頻、尿急和尿痛？尿路刺激征排尿過程中有沒有出現(xiàn)中斷、疼痛？尿減少增多？尿中斷、腎絞痛和尿量異常有沒有吃過一些抗生素或是解熱鎮(zhèn)痛藥？用藥史最近有沒有劇烈運(yùn)動(dòng)或是受過外傷？損傷腎臟等有沒有腎臟病、血尿、耳聾及多囊腎家族史？家族史尿頻、尿急與尿痛問診問題對應(yīng)的問診要點(diǎn)及意義什么時(shí)候發(fā)作的？病情發(fā)作時(shí)間是不是上廁所的次數(shù)增多了？夜尿次數(shù)多不多？每次尿量大概有多少？排尿頻率、夜尿次數(shù)、每次尿量尿痛在哪個(gè)地方？怎樣一種痛？每次持續(xù)多久？有沒有伴有其他地方疼痛？尿痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間和放射部位伴隨癥狀：發(fā)熱、腰痛、血尿、膿尿、排尿困難和尿道口分泌物等近期有沒有接受過導(dǎo)尿或是手術(shù)等？手術(shù)史等以前有沒有得過以下的?。航Y(jié)核病、泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、盆腔疾病、手術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損和精神病史？既往史有沒有去咨詢過泌尿科醫(yī)生？不潔性交史頭痛問診問題對應(yīng)的問診要點(diǎn)及意義什么時(shí)候開始出現(xiàn)頭痛的？突然就頭痛？持續(xù)有多長時(shí)間了？一直都在痛？起病時(shí)間、緩急、病程、頻度頭痛在哪個(gè)地方？大概范圍有多大？頭痛的時(shí)候其他地方有沒有痛？部位與范圍是怎樣一種痛？性質(zhì)程度什么東西可以緩解或是加重頭痛？激發(fā)或緩解因素伴隨癥狀：失眠、焦慮、劇烈嘔吐噴射狀、頭暈、眩暈、暈厥、出汗、抽搐、