主管護(hù)師2014外科護(hù)理學(xué)講義

1、第九章 營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理后的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)第一節(jié) 手術(shù)、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)的代謝營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)分三類：能量物質(zhì)-糖類和脂肪。蛋白質(zhì)-生命的物質(zhì)基礎(chǔ)。其他物質(zhì)：電解質(zhì)、微量元素和多種維生素。能量來(lái)源：糖原、脂肪、蛋白質(zhì)。糖原儲(chǔ)備有限，饑餓狀態(tài)下只可供能 12 小時(shí)。蛋白質(zhì)一旦消耗必定損傷其結(jié)構(gòu)和影響功能。體內(nèi)脂肪是饑餓時(shí)的主要能源。糖代謝-其變化水平與應(yīng)激程度呈正相關(guān)。應(yīng)激早期，葡萄糖消耗一般維持在 120g/d。蛋白質(zhì)代謝-體內(nèi)儲(chǔ)備糖原耗盡后，肌肉蛋白分解。脂肪代謝-應(yīng)激時(shí)供給脂肪乳，也難以控制體內(nèi)脂肪分解。營(yíng)養(yǎng)療法的適應(yīng)證1.近期體重下降超過(guò)正常體重的 10%。2.白蛋白30g/L。連續(xù) 7 日以上不能正常

2、進(jìn)食。已確診為營(yíng)養(yǎng)不良?？赡馨l(fā)生高分解代謝的應(yīng)激狀態(tài)生命體征穩(wěn)定時(shí)方可營(yíng)養(yǎng)療法。第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：更符合營(yíng)養(yǎng)物消化吸收的解剖生理；給藥方便，相對(duì)安全；價(jià)格低廉，充分利用胃腸道的免疫防御功能。適應(yīng)證：胃腸有一定功能的，需要營(yíng)養(yǎng)療法。證：腸梗阻、胃腸道活動(dòng)性、休克。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑經(jīng)口經(jīng)鼻胃管、胃造瘺經(jīng)鼻腸管、空腸造瘺輸注方式分次輸注：胃內(nèi)給予，每次 100300ml。連續(xù)輸注：適用于胃腸功能較差或腸內(nèi)置管的。護(hù)理措施1.保證營(yíng)養(yǎng)液及輸注用具清潔。4以下的冰箱內(nèi)暫時(shí)，24h 內(nèi)用完。長(zhǎng)期留置鼻胃管或鼻腸管的，應(yīng)妥善固定。預(yù)防誤吸胃管移位及注意：鼻胃管位置不可上移。由鼻胃管或胃造瘺輸注營(yíng)養(yǎng)液的測(cè)量胃

3、內(nèi)殘余液量：取半臥位，防止反流而誤吸。每 4h 抽吸 1 次，150ml 應(yīng)暫停輸注。觀察及處理：?jiǎn)芸?，呼吸急促即可確定為誤吸；鼓勵(lì)咳嗽；必要時(shí)氣管鏡清除吸入物。4.防止胃腸道并發(fā)癥置管并發(fā)癥：粘膜損傷、管道堵塞。胃腸道并發(fā)癥：輸入營(yíng)養(yǎng)液的溫度、速度、濃度不適宜。、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等。營(yíng)養(yǎng)液污染引起腸道預(yù)防方法。1）配制營(yíng)養(yǎng)液濃度及滲透壓：營(yíng)養(yǎng)液濃度及滲透壓過(guò)高易引起、腹痛和腹瀉。從低濃度開始，一般由 12%開始逐漸增至 25%，能量從 2.09kJ/ml 起，遞增至 4.18kJ/ml?？刂埔毫考拜斪⑺俣龋阂毫繌纳倭块_始，初起量為 250500ml/d，1逐漸達(dá)到全量。輸注速度從 20

4、ml/h 開始，逐漸增加到 120ml/h。1 日總液體量約 2000ml?？刂茽I(yíng)養(yǎng)液的溫度：營(yíng)養(yǎng)液的溫度不可過(guò)高以防引起胃腸黏膜燙傷，過(guò)低易引起腹脹、腹痛、腹瀉，可在胃管的近端管外加熱。一般溫度控制在 38左右。性并發(fā)癥：吸入性起反射能力低下所致。，由置管不當(dāng)或移位；胃排空遲緩或營(yíng)養(yǎng)液反流；藥物或神經(jīng)精神引代謝性并發(fā)癥：高血糖、低血糖及電解質(zhì)紊亂，由于營(yíng)養(yǎng)液不勻或組件配方不當(dāng)引起。導(dǎo)管護(hù)理妥善固定；防止、折疊、受壓；保持清潔無(wú)菌；定時(shí)沖洗。第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證-胃腸道消化吸收功能等。營(yíng)養(yǎng)素制劑，腹瀉嚴(yán)重，高代謝狀態(tài)，胃腸營(yíng)養(yǎng)不能滿足，癌瘤放化療時(shí)期1.葡萄糖 是非蛋白質(zhì)能源之一，成年人對(duì)葡

5、萄糖的代謝是 45g/（kgd），如供給過(guò)多過(guò)快，將有部分葡萄糖轉(zhuǎn)化為脂肪而沉積于肝臟，為促進(jìn)及葡萄糖的利用可加胰島素。脂肪 脂肪乳劑是由植物油、20%30%，成年人 12g/kg。氨基酸 氨基酸作為氮源，劑和等滲劑組成，供給能量和必需脂肪酸，其供能量占總能量的的蛋白質(zhì)，氨基酸用量為 11.5g/kg，為總能量的 15%20%。復(fù)方結(jié)晶氨基酸溶液分為平衡型和非平衡型兩大類，平衡型氨基酸溶液適用于多數(shù)人需要，其所含必需氨基酸與非必需氨基酸的比例符合基本代謝需求，而非平衡型氨基酸溶液，根據(jù)的特殊需要設(shè)計(jì)特殊處方。過(guò)去認(rèn)為異亮、亮、纈、色、苯丙、蛋、賴、蘇氨酸為 8 種必需氨基酸，現(xiàn)在認(rèn)為必需和非必

6、需是相對(duì)的，某些氨基酸在代謝和多發(fā)性損傷、嚴(yán)重、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下的作用已引起重視，如谷氨酰胺在應(yīng)激狀態(tài)下需要量大增，體內(nèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足，而嚴(yán)重將引起腸黏膜萎縮，導(dǎo)致細(xì)菌移位和腸道毒素入血等影響多臟器的功能，因此必須補(bǔ)充故稱為條件氨基酸。精氨酸有增強(qiáng)免疫功能的作用。4.維生素和礦物質(zhì) 維生素可分為水溶性和脂溶性兩大類。水溶性維生素包括維生素 B 族、維生素 C和生物素，體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備。脂溶性維生素包括維生素 A、D、E 和 K，體內(nèi)有一定的儲(chǔ)備，短期禁食不致缺乏。在、損傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，機(jī)體對(duì)部分水溶性維生素需要量增加，因此要增加維生素 C、B6 的供給。同時(shí)要根據(jù)情況補(bǔ)充鈉、鉀、鈣、磷、鎂、氯等

7、電解質(zhì)。鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等微量元素都參與酶的組成、三大營(yíng)養(yǎng)物的代謝、組織生長(zhǎng)和修復(fù)，也應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)充。輸注方法全營(yíng)養(yǎng)混合液優(yōu)點(diǎn)：減少代謝性并發(fā)癥的發(fā)生； 減少機(jī)會(huì)。單瓶輸注易造成營(yíng)養(yǎng)素的浪費(fèi)、引起并發(fā)癥及操作煩瑣。輸注途徑周圍靜脈：一般不超過(guò) 2 周。中心靜脈：并發(fā)癥較多而嚴(yán)重。并發(fā)癥氣胸、水胸、血胸、空氣栓塞、導(dǎo)管移位及滲漏、血栓性靜脈炎、穿刺部位染、非酮性高滲性高血糖性、低血糖、高血脂、肝膽系統(tǒng)損害等。護(hù)理措施、導(dǎo)管敗血癥、腸源保證營(yíng)養(yǎng)液及輸注器具無(wú)菌 營(yíng)養(yǎng)液要在無(wú)菌環(huán)境下配制，放置于 4以下的冰箱內(nèi)暫存，并于 24 小時(shí)內(nèi)用完。營(yíng)養(yǎng)液中嚴(yán)禁添加其他治療用藥?？刂戚斪⑺俣?避免輸注過(guò)快引起并發(fā)癥，葡萄糖輸注速度應(yīng)控制在 5mg/（kgmin）以下，輸注20%的脂肪乳劑 250ml 需 45 小時(shí)。高熱的護(hù)理 腸外營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中可能出現(xiàn)高熱，其原因可能是營(yíng)養(yǎng)液產(chǎn)熱；也可能