高位膽管癌的護理

1、高位膽管癌的護理第1頁，共29頁，2022年，5月20日，19點17分，星期四解剖與生理概述第2頁，共29頁，2022年，5月20日，19點17分，星期四肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)如圖 肝 膽囊 膽總管 十二指腸第3頁，共29頁，2022年，5月20日，19點17分，星期四解剖與生理概述生理功能肝膽系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能，對膽汁排入十二指腸有重要的調(diào)節(jié)作用。膽汁的生成、分泌和代謝膽管和膽囊的生理功能第4頁，共29頁，2022年，5月20日，19點17分，星期四解剖與生理概述膽管：輸送膽汁至膽囊及十二指腸。膽囊：包括濃縮、儲存、排除膽汁和分泌的功能。濃縮和儲存膽汁：膽囊黏膜有很強的吸收膽汁

2、中的水和電解質(zhì)的功能，可將膽汁中約90%的水分吸收，使之濃縮5-10倍并儲存于膽囊。排除膽汁：膽汁的分泌為持續(xù)性，但其排放則受神經(jīng)系統(tǒng)和體液因素的調(diào)節(jié)，通過膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛而實現(xiàn)，并隨進食與否而斷續(xù)進行。分泌功能：膽囊黏膜每天分泌20ml黏性物質(zhì)，主要成分是黏蛋白，具有保護和潤滑膽囊.第5頁，共29頁，2022年，5月20日，19點17分，星期四肝臟的生理功能凝血功能：幾乎所有的凝血因子都由肝臟制造，肝臟在人體凝血和抗凝兩個系統(tǒng)的動態(tài)平衡中起著重要的調(diào)節(jié)作用。肝功破壞的嚴(yán)重程度常與凝血障礙的程度相平行第6頁，共29頁，2022年，5月20日，19點17分，星期四病史簡介患者，

3、汪秀英，女，67歲，因無明顯誘因下“反復(fù)上腹部脹痛不適2月余”于9月9日收治入院，入院時患者全身皮膚，鞏膜黃染，一般情況可，生命體征平穩(wěn)，入院后給三大常規(guī)，腫瘤標(biāo)志物，生化，EKG檢查。結(jié)果提示血鉀低，給予補鉀對癥治療。醫(yī)囑予9月18日擬行“高位膽管癌根治術(shù)”，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，血常規(guī)提示：血小板計數(shù)5410，給輸血小板10U處理，并給與術(shù)前常規(guī)抗炎治療，9月18日患者在全麻下行“肝外膽管切除膽囊切除術(shù)，肝門膽管空腸Youx-en-Y吻合術(shù)”，術(shù)中順利，回ICU后患者切口滲液明顯，急查血常規(guī)，生化，結(jié)果提示血小板低，k+低，鈉低，予輸RBC2u，KCL1.5g，濃鈉150毫升加入大量靜滴。術(shù)后患者

4、出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉低氯血癥，術(shù)后第二天，血常規(guī)提示貧血及低血小板血癥，生化提示：低蛋白血癥和高膽紅素血癥，血氣分析提示代酸，分別給與對癥治療。予術(shù)后第二天返回病房。第7頁，共29頁，2022年，5月20日，19點17分，星期四病因1：患者的年齡大多在5070歲，男女比例 在22.5：12：硬化性膽管炎、潰瘍性結(jié)腸炎、家屬性結(jié)腸息肉病、先天性膽管擴張癥、肝內(nèi)膽管結(jié)石和華文學(xué)吸蟲病患者的膽管癌發(fā)病率比普通人群高得多；3：口服亞硝胺化學(xué)物質(zhì)容易誘發(fā)侖鼠的膽管癌，同時伴有膽道不完全性梗阻，則膽管癌的發(fā)生率更高；4：在行膽管空腸魯氏吻合術(shù)，肝胰壺腹括約肌成形術(shù)后由于腸內(nèi)容物和細菌逆流入膽管內(nèi)，長期反復(fù)感染和機

5、械性損害可造成膽管粘膜炎癥一上皮增生癌變5：膽管腺瘤亦可癌變。第8頁，共29頁，2022年，5月20日，19點17分，星期四病理定義：膽管癌是指發(fā)生左右肝管直至膽總管下端的癌腫。高位膽管癌指膽囊管與肝總管匯合處以上的膽管癌，又稱肝門部膽管癌按發(fā)生部位：(1)上段膽管癌 (2)中段膽管癌 （3)下段膽管癌一般分型：硬化型、乳頭型、結(jié)節(jié)型、彌漫型 按癌細胞類型、分化程度和生長方式，可分為：乳頭狀腺癌；高分化腺癌；低分化腺癌；未分化癌；印戒細胞癌；鱗狀細胞癌。以乳頭狀腺癌和高分化腺癌的療效最好。第9頁，共29頁，2022年，5月20日，19點17分，星期四臨床表現(xiàn)1癥狀（1）黃疸：進行性加重 的黃疸

6、，尿色變黃，大便顏色呈灰白或白陶土色。 （2）腹痛：表現(xiàn)為上腹部飽脹不適，隱痛，脹痛或絞痛，可向腰背部放射，常伴全身皮膚瘙癢，惡心，消瘦乏力等癥狀。2 體征 （1）黃疸：鞏膜，皮膚黃染。 （2）膽囊改變：膽囊縮小不可觸及 （3）肝大：部分病人有肝大，質(zhì)硬，有觸痛或者叩痛，晚期病人可有腹水和下肢水腫。第10頁，共29頁，2022年，5月20日，19點17分，星期四輔助檢查影像學(xué)檢查B超：了解腫瘤的位置，大小CT,MRI:可顯示膽道梗阻的部位及腫瘤大小ERCP:了解膽總管下段的病變PTC:了解膽道情況及穿刺活檢幫助明確診斷實驗室檢查血生化檢查：血清總膽紅素，直接膽紅素，AKP,ALP顯著升高腫瘤標(biāo)

7、記物CEA,CA19-9,CA125可升高或正常凝血酶原時間延長第11頁，共29頁，2022年，5月20日，19點17分，星期四處理原則主要為手術(shù)治療（1）中上段膽管空腸吻合術(shù)（2）下段胰十二指腸切除術(shù)晚期無法手術(shù)者 選擇做膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，U形管引流術(shù)等或放置內(nèi)支架引流第12頁，共29頁，2022年，5月20日，19點17分，星期四 2胰瘺3.膽管炎4.消化道出血5.肝腎功能衰竭6.頑固性腹水，胸水，腸粘連 1膽瘺：術(shù)后並發(fā)癥第13頁，共29頁，2022年，5月20日，19點17分，星期四當(dāng)前醫(yī)療進展?fàn)顩r 傳統(tǒng)的觀點認為膽管癌的預(yù)后極差，但隨著根治性切除術(shù)的開展、記憶合金膽道

8、內(nèi)支架的應(yīng)用，以及術(shù)后綜合性治療措施的應(yīng)用，根治性切除術(shù)后2年生存率己達4070，姑息性治療后平均生存期己超過1年，患者的生活質(zhì)量也有所改善，但5年生 存率仍然較低。第14頁，共29頁，2022年，5月20日，19點17分，星期四護理評估術(shù)前評估健康史一般資料：年齡、性別、出生地、居住地、飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀況、工作環(huán)境、勞動強度、妊娠史。既往史：有無反酸、噯氣、飯后飽脹、厭油膩食物或因此引起腹痛發(fā)作史,既往有無類似發(fā)作史，有無膽石癥、膽囊炎和黃疸史。家族史：家族中有無類似疾病史身體狀況局部：右上腹疼痛的誘因、部位、性質(zhì)及有無放射痛；局部有無腹膜刺激征等。全身：有無神志淡漠、煩躁、譫妄、昏迷等意識

9、障礙；有無食欲減退、惡心嘔吐、體重減輕、貧血、黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹水等癥狀。輔助檢查 膽道系統(tǒng)特殊檢查及重要臟器功能檢查的結(jié)果第15頁，共29頁，2022年，5月20日，19點17分，星期四護理診斷/問題疼痛 與手術(shù)有關(guān)。神志改變 嗜睡體液不足 與T管引流、感染休克有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與感染、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。皮膚完整性受損 與皮膚瘙癢,引流液刺激,皮膚水腫等有關(guān)。焦慮/恐懼 與膽道疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。潛在并發(fā)癥 黃疸, 出血, 膽瘺, 電解質(zhì)紊亂。第16頁，共29頁，2022年，5月20日，19點17分，星期四預(yù)期目標(biāo)疼痛減輕。神志恢復(fù)正常。病人體液維持在正常范圍。營養(yǎng)狀

10、況得到改善。皮膚粘膜無破損和感染。情緒穩(wěn)定，自述焦慮減輕。并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理或無并發(fā)癥發(fā)生。第17頁，共29頁，2022年，5月20日，19點17分，星期四術(shù)前護理并發(fā)癥的預(yù)防（1）擬行膽腸吻合術(shù)者，術(shù)前3日口服卡那霉素、甲硝唑等，術(shù)前1日晚行清潔灌腸。觀察藥物療效及副作用。（2）肌注維生素K1 10mg，每日2次。糾正凝血機能障礙，應(yīng)觀察其療效及有無副作用出現(xiàn)。心理護理 觀察了解病人及家屬對手術(shù)的心理反應(yīng)，有無煩躁不安、焦慮、恐懼的心理。耐心傾聽病人及家屬的訴說。根據(jù)具體情況給予詳細解釋，說明手術(shù)的重要性，疾病的轉(zhuǎn)歸，以消除其顧慮，積極配合手術(shù)。第18頁，共29頁，2022年，5月20

11、日，19點17分，星期四術(shù)后護理病情觀察（1）生命體征：尤其是心率和心律變化。術(shù)后病人意識恢復(fù)慢時，注意有無因肝功損害、低血糖、腦缺氧、休克等所致的意識障礙。（2）觀察、記錄有無出血和膽道滲出：包括量、速度、有無休克征象。膽道手術(shù)后易發(fā)生出血，量小時，表現(xiàn)為柏油樣便或大便隱血；量大時，可導(dǎo)致出血性休克。若有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛，可能為膽汁滲漏引起的膽汁性腹膜炎，需立即報告醫(yī)師處理。（3）黃疸程度、消退情況：觀察和記錄大便的顏色，檢測膽紅素的含量，了解膽汁是否流入十二指腸。若黃疸加重，可能有膽汁引流不暢 第19頁，共29頁，2022年，5月20日，19點17分，星期四護理措施2、T管引流的護理 膽總管

12、探察或切開取石術(shù)后，在膽總管切開處放置T管引流，一端通向肝管，一端通向十二指腸，由腹壁戳口穿出體外，接引流袋。主要目的是：1.引流膽汁：膽總管切開后，可引起膽道水腫，膽汁排出受阻，膽總管內(nèi)壓力增高，膽汁外漏可引起膽汁性腹膜炎、膈下膿腫等并發(fā)癥。2.引流殘余結(jié)石：將膽囊管及膽囊內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石排出體外；術(shù)后亦可經(jīng)T管溶石、造影等。3.支撐膽道：避免術(shù)后膽總管切開瘢痕狹窄、官腔變小、粘連狹窄等。 第20頁，共29頁，2022年，5月20日，19點17分，星期四T管護理妥善固定,保持有效引流.觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀：正常成人每日的膽汁分泌量為8001200ml，呈黃或黃綠色，清

13、亮無沉渣。術(shù)后24小時內(nèi)引流量約為300500ml，恢復(fù)飲食后，可增至600700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術(shù)后12天膽汁呈混沌的淡黃色，以后逐漸加深、清亮，呈黃色。若膽汁突然減少甚至無膽汁流出，則可能有受壓、扭曲、折疊、阻塞或脫出。應(yīng)立即檢查，并通知醫(yī)生及時處理。如若引流量多，提示膽道下端有梗阻的可能。預(yù)防感染：嚴(yán)重?zé)o菌操作。長期帶T管者，應(yīng)定期沖洗，每周更換無菌引流袋。引流管周圍皮膚每日以75%酒精消毒，管周墊無菌紗布，防止膽汁浸潤皮膚引起發(fā)炎、紅腫。行T管造影后，應(yīng)立即接好引流管進行引流，以減少造影后反應(yīng)和繼發(fā)感染。拔管：一般在術(shù)后2周，病人無腹痛、發(fā)熱、黃疸消退，血象、血

14、清黃疸指數(shù)正常，膽汁引流量減少至少200ML、清亮，膽管造影或膽道鏡證實膽管無狹窄、結(jié)石、異物、膽道通暢、夾管試驗無不適時，可考慮拔管。拔管前引流管應(yīng)開放2-3日，使造影劑完全排出。拔除后殘留竇道用凡士林紗布填滿，1-2日內(nèi)可自行閉合。 第21頁，共29頁，2022年，5月20日，19點17分，星期四護理措施3、并發(fā)癥的觀察和預(yù)防（1）黃疸：術(shù)前有肝硬化、慢性肝炎或肝功能損害者，術(shù)后可出現(xiàn)黃疸，一般于術(shù)后3-5日減退；若術(shù)前有教重的肝功能損害、膽管狹窄或術(shù)中損傷膽管，術(shù)后黃疸時間較長。護理應(yīng)注意：密切觀察血清膽紅素濃度，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)師，并遵醫(yī)囑肌注維生素K1。將病人指甲剪短，防止因黃疸所

15、致皮膚瘙癢時抓破皮膚。以溫水擦洗皮膚，保持清潔。（2）出血：術(shù)后早期出血多由于止血不徹底或血管脫落所致。觀察病人出血量，若每小時出血大于100ML，持續(xù)3小時以上，或病人有血壓下降、脈細速、面色蒼白等休克征象，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，并立即配合醫(yī)生進行搶救。若排除術(shù)中止血原因,應(yīng)考銳嚴(yán)重肝病所致凝血因子缺乏,可輸注凝血因子.（3）膽瘺：由于膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫出所致。注意觀察腹腔引流情況，若病人切口處有黃綠色膽汁樣引流物，每小時50ml以上者，應(yīng)疑有膽漏，立即與醫(yī)師聯(lián)系協(xié)助處理。長期大量膽漏者，遵醫(yī)囑及時補充水和電解質(zhì)，以維持平衡。長時間膽汁丟失將影響脂肪消化、吸收，可引起營養(yǎng)障礙和脂溶

16、性維生素缺乏，應(yīng)補充熱量和維生素。能進食者，鼓勵進低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。 第22頁，共29頁，2022年，5月20日，19點17分，星期四護理措施4、穩(wěn)定情緒 鼓勵病人保持樂觀情緒，正確對待疾病和預(yù)后，尤其對晚期膽管癌病人，心理上給予開導(dǎo)，生活上給予關(guān)心照顧，盡量滿足其要求，鼓勵其主動配合治療，提高生活質(zhì)量 第23頁，共29頁，2022年，5月20日，19點17分，星期四意識改變護理措施評估引起意識改變的原因 (可能與肝性腦病及的鈉血癥有關(guān)) 2.評估意識改變的嚴(yán)重程度 3.嚴(yán)密觀察瞳孔大小及對光反應(yīng) 4.安全護理,予保護性約束 5.遵醫(yī)囑使用護肝藥物 6.糾正低鈉血癥 第24

17、頁，共29頁，2022年，5月20日，19點17分，星期四肝性腦病的分期一期:前驅(qū)期,輕度意識改變和行為異常,可有撲翼樣震顫 二期:昏迷前期,以意識錯亂,睡眠障礙,行為異常為主要表現(xiàn).前一期的癥狀加重,定向力和理解力解退,并多有睡眠時間倒錯,晝睡夜醒,撲翼樣震顫存在 三期:昏睡期,以昏睡和精神錯亂為主,大部分時間病人呈昏睡狀態(tài),但可喚醒,醒后?？蓱?yīng)答,但常有神智不清和幻覺.撲翼樣震顫仍可引出 四期:昏迷期,神智完全喪失,不能喚醒.撲翼樣震顫不可引出 第25頁，共29頁，2022年，5月20日，19點17分，星期四低鈉血癥的護理1.輕度缺鈉:血清鈉在130mmol/L左右,感疲乏,頭暈,軟弱無力

18、,口渴不明顯,尿中鈉含量減少. 2.中度缺鈉:血清鈉120mmol/L左右,除上述表現(xiàn)外,還伴惡心,嘔吐,脈搏細速,血壓不穩(wěn)或下降,脈壓差變小,淺靜脈癟陷,尿量減少,尿中幾乎不含鈉和氯. 3.重度缺鈉:血清鈉低于110mmol/L,病人神智不清,四肢發(fā)涼甚至意識模糊,木僵,驚厥或昏迷.第26頁，共29頁，2022年，5月20日，19點17分，星期四低鈉血癥護理積極治療原發(fā)病,靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液,輕中度缺鈉病人一般補充5%葡萄糖鹽水,重度缺鈉病人先輸晶體溶液,再輸膠體溶液等以補足血容量,再靜脈滴注高滲鹽水,以進一步恢復(fù)細胞外液的滲透壓. 低滲性缺水的補鈉量可按下列公式計算:需補鈉量:*體重(kg)*0.6(女性0.5) 需注意補鈉速度不宜過快第27頁，共29頁，2022年，5月20日，19點17分，星期四謝謝大家第28頁，共29頁