醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)鏡清洗消毒管理規(guī)定

1、內(nèi)鏡清洗消毒管理規(guī)定根據(jù)國家衛(wèi)生部內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范的要求，為進一步規(guī)范我院內(nèi)鏡清洗消毒管理工作，切實保證內(nèi)鏡消毒質(zhì)量，嚴格預防和控制因內(nèi)鏡消毒問題導致的醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定以下規(guī)定：一、醫(yī)院感染管理委員會負責全院內(nèi)鏡清洗消毒的規(guī)范化管理指導，感染控制科負責全院內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量監(jiān)督管理及消毒滅菌效果的監(jiān)控?？剖邑撠煂θ簝?nèi)鏡的數(shù)量、使用和維修情況管理；科室內(nèi)鏡管理由科室主任或副主任負責，內(nèi)鏡清洗消毒工作由科室指定專人負責。二、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當接受內(nèi)鏡清洗消毒知識和相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓，正確掌握內(nèi)鏡的清洗和消毒滅菌技術(shù)及安全防護等知識。

2、1、醫(yī)師應(yīng)具有從事本專業(yè)連續(xù)2年以上工作經(jīng)歷，接受內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓至少6個月，基本掌握內(nèi)鏡的操作技能及常見病的內(nèi)鏡診斷、治療原則和醫(yī)院感染控制知識。2、護士應(yīng)具有護士執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊，在護理崗位連續(xù)工作2年以上，并接受過內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)培訓。3、技師應(yīng)具有相關(guān)的專業(yè)基礎(chǔ)，熟悉內(nèi)鏡的構(gòu)造、性能、基本原理、簡單故障排除及內(nèi)鏡的清洗、消毒方法，了解相關(guān)醫(yī)學知識，并能定期對設(shè)備進行常規(guī)維護。三、內(nèi)鏡清洗消毒監(jiān)控措施1、科室應(yīng)指定專人負責內(nèi)鏡清洗消毒管理工作，建立內(nèi)鏡清洗消毒的登記本，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。2、科室對浸泡內(nèi)鏡消毒劑的濃度使用前

3、監(jiān)測一次，以后每周監(jiān)測二次，并做好記錄，保證消毒效果。3、科室負責對內(nèi)鏡的管理、清洗消毒及干燥保存等環(huán)節(jié)進行全程監(jiān)控，建立內(nèi)鏡資料庫，并保存監(jiān)測資料備查（保留3年）。4、感染控制科定期監(jiān)督檢查內(nèi)鏡使用管理和清洗消毒情況，每季度對消毒或滅菌后的內(nèi)鏡進行生物學監(jiān)測，并將檢查結(jié)果在院周會上公布。5、醫(yī)院感染管理委員會不定期組織會議，及時分析和處理內(nèi)鏡清洗消毒管理中的問題。四、內(nèi)鏡診療工作基本要求1、認真落實內(nèi)鏡室的各項規(guī)章制度。2、內(nèi)鏡的清洗消毒和診療工作分開進行，分設(shè)單獨的清洗消毒室和內(nèi)鏡診療室，清洗消毒室應(yīng)當保證通風良好。內(nèi)鏡診療室應(yīng)當設(shè)有診療床、吸引器、治療車、急救藥品、氧氣等基本設(shè)施。3、不

4、同部位的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡）診療工作應(yīng)當分室或分時間段進行。4、滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)當在達到手術(shù)室標準內(nèi)進行，并按照手術(shù)室要求進行管理。5、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)當穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。6、根據(jù)工作需要，按照以下要求配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備：（1）胃、腸鏡及附件數(shù)量：鏡/人比盡可能達到1：6，以保證內(nèi)鏡在使用前能達到相應(yīng)的消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。（2）基本清洗消毒設(shè)備：包括專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計時器、通風設(shè)施，與所采用的消毒、滅菌方法相適應(yīng)的必備的消毒、滅菌器械，50 毫升注射器

5、、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。（3）清洗消毒劑：多酶洗液（清洗劑）、適用于內(nèi)鏡的消毒劑、75%乙醇。7、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵照以下原則：（1）凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。（2）凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。（3）凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當按照消毒技術(shù)規(guī)范的要求進行高水平消毒。（4）內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當立即清洗、消毒或者滅菌。（5）使用的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設(shè)備，必須符合消毒

6、管理辦法的規(guī)定。（6）內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間應(yīng)當使用計時器控制。（7）禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗。8、采用2%堿性戊二醛浸泡消毒，其消毒時間由內(nèi)鏡的種類決定。（1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；（2）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；（3）結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。9、滅菌內(nèi)鏡，用2%堿性戊二醛浸泡必須達10小時。五、內(nèi)鏡清洗消毒操作規(guī)程1、使用后內(nèi)鏡立即用濕紗布擦去外表面污物，并反復送氣與送水至少10秒鐘，取下內(nèi)鏡并裝好防水蓋，置合適的容器中送清洗消毒室。2、內(nèi)鏡的清洗消毒和診療工作分開進行，分設(shè)單獨的清洗消毒室和內(nèi)鏡診療室，清

7、洗消毒室應(yīng)當保證通風良好。內(nèi)鏡診療室應(yīng)當設(shè)有診療床、吸引器、治療車、急救藥品、氧氣等基本設(shè)施。3、不同部位的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡）診療工作應(yīng)當分室或分時間段進行。4、滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)當在達到手術(shù)室標準內(nèi)進行，并按照手術(shù)室要求進行管理。5、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)當穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。6、根據(jù)工作需要，按照以下要求配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備：（1）胃、腸鏡及附件數(shù)量：鏡/人比盡可能達到1：6，以保證內(nèi)鏡在使用前能達到相應(yīng)的消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。（2）基本清洗消毒設(shè)備：包括專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍

8、、干燥設(shè)備、計時器、通風設(shè)施，與所采用的消毒、滅菌方法相適應(yīng)的必備的消毒、滅菌器械，50 毫升注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。（3）清洗消毒劑：多酶洗液（清洗劑）、適用于內(nèi)鏡的消毒劑、75%乙醇。7、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵照以下原則：（1）凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。（2）凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。（3）凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當按照消毒技術(shù)規(guī)范的要求進行高水平消毒。（4）

9、內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當立即清洗、消毒或者滅菌。（5）使用的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設(shè)備，必須符合消毒管理辦法的規(guī)定。（6）內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間應(yīng)當使用計時器控制。（7）禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗。8、采用2%堿性戊二醛浸泡消毒，其消毒時間由內(nèi)鏡的種類決定。（1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；（2）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；（3）結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。9、滅菌內(nèi)鏡，用2%堿性戊二醛浸泡必須達10小時。六、內(nèi)鏡清洗消毒操作流程1、使用后內(nèi)鏡立即用濕紗布擦去外表面污物，并反復送氣與送水至少10秒鐘，取下內(nèi)鏡并裝好防水蓋，置

10、合適的容器中送清洗消毒室。2、水洗：（1）將內(nèi)鏡放入清洗槽內(nèi)，在流動水下徹底沖洗，用紗布反復擦洗鏡身，同時將操作部清洗干凈；（2）卸下可移動的內(nèi)鏡部件、光學導線的連接配件、通道閥等，以流動水沖洗表面污物，小刷輕輕刷洗；（3）用高壓水槍或吸引器沖洗關(guān)節(jié)部位、內(nèi)腔通道、送氣送水管道等，去除隱藏部位血跡或有機物，沖洗干凈后擦干。3、酶洗：（1）將擦干后的內(nèi)鏡置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，沖洗送氣送水管道，用吸引器將含酶洗液吸入活檢孔道，操作部用多酶洗液擦拭。（2）擦干后的附件、各類按鈕和閥門用多酶洗液浸泡，附件還需在超聲清洗器內(nèi)清洗510分鐘。（3）多酶洗液清洗內(nèi)鏡后應(yīng)及時更換。4、

11、清洗漂洗（1）多酶洗液浸泡后的內(nèi)鏡，用水槍或者注射器徹底沖洗各管道，以去除管道內(nèi)的多酶洗液及松脫的污物，同時沖洗內(nèi)鏡的外表面。（2）用50毫升的注射器向各管道沖氣，以充分排出管道內(nèi)的水分。5、消毒滅菌：（1）需消毒的內(nèi)鏡：如，喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，用2%堿性戊二醛浸泡消毒，其消毒時間由內(nèi)鏡的種類決定。非全浸式內(nèi)鏡的操作部，用75%乙醇擦拭消毒。（2）需滅菌的內(nèi)鏡及附件：腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、胸腔鏡、宮腔鏡等及內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等。根據(jù)內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)性能選擇以下滅菌方法：a.適于壓力蒸汽滅菌的，應(yīng)當采用壓力蒸汽滅菌；b.不能壓力蒸汽滅菌的，可以使用

12、2%堿性戊二醛浸泡10小時滅菌，或環(huán)氧乙烷氣體滅菌。6、干燥、保存?zhèn)溆茫?）浸泡消毒、滅菌后的內(nèi)鏡，用無菌水沖凈殘留消毒液，干燥備用，存放于無菌儲柜內(nèi)；（2）壓力蒸汽滅菌或環(huán)氧乙烷氣體滅菌的內(nèi)鏡，直接存放于無菌儲柜內(nèi)。此外，干燥后內(nèi)鏡可定期用專用潤滑油直接涂于器械表面、軸節(jié)、內(nèi)腔、彈簧等部位。七、內(nèi)鏡室清洗消毒與監(jiān)測制度內(nèi)鏡室工作人員認真履行職責，嚴格遵守內(nèi)鏡清洗消毒操作規(guī)程，分工協(xié)作搞好內(nèi)鏡室清洗消毒工作。1、內(nèi)鏡室應(yīng)保持清潔、干燥、整齊。內(nèi)鏡診療室與清洗消毒室應(yīng)當分開，內(nèi)鏡診療室應(yīng)設(shè)有診療床、吸引器、治療車、急救藥品、氧氣等等基本設(shè)施，清洗消毒室應(yīng)保證通風良好。2、每日診療工作開始前，必須

13、對消毒類內(nèi)鏡再次進行消毒，浸泡消毒時間不少于20分鐘，沖洗、干燥后方可使用。3、不同部位的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡）診療工作應(yīng)當分室或分時間段進行。傳染病及特殊感染患者應(yīng)使用專用內(nèi)鏡，或安排當日最后檢查。4、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，注意做好防護工作，穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。5、每條內(nèi)鏡及附件用后立即清洗、消毒或滅菌，嚴格按照“測漏水洗酶洗清洗消毒或滅菌沖洗與干燥”程序操作，用計時器嚴格控制消毒滅菌時間。6、內(nèi)鏡清洗必須在流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）內(nèi)進行清洗。7、每日診療工作結(jié)束后，用75%乙醇對消毒后的內(nèi)鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈鏡柜內(nèi)。用含氯消毒劑對吸引瓶、吸引管、清洗槽等浸泡刷洗消毒。8、封包消毒滅菌后的內(nèi)鏡配件或附件均要注明消毒日期，過期的配件或附件應(yīng)重新消毒滅菌。一次性配件禁止重復使用。9、做好