中國(guó)體外反搏臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)

1、word / 17心血管疾病康復(fù)處方一增強(qiáng)型體外反搏應(yīng)用國(guó)際專(zhuān)家共識(shí) 國(guó)際體外反搏學(xué)會(huì)中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)增強(qiáng)型體外反搏(enhanced external counterpulsation , EECP) 是一種用于治療缺血性疾病的無(wú)創(chuàng)性輔助循環(huán)方法。 自20世紀(jì)70年 代末起即在中國(guó)被廣泛應(yīng)用于缺血性心臟病與中風(fēng)的治療 1-2。1992年美國(guó)食品藥品管理局FDA確認(rèn)EEC阿以應(yīng)用于穩(wěn)定與不 穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死和心源性休克的治療， 2002年又將充 血性心力衰竭納入其適應(yīng)證。增強(qiáng)型體夕卜反搏(enhanced external count

2、erpulsation, EECP)是一種用于治療缺血性疾病的無(wú)創(chuàng)性輔助循環(huán)方法。自20世紀(jì)70年代末起即在中國(guó)被廣泛應(yīng)用于缺血性心臟病與中風(fēng)的治療1-2。1992年美國(guó)食品藥品管理局FDA確認(rèn)EEC何以應(yīng)用于穩(wěn)定與不穩(wěn) 定性心絞痛、急性心肌梗死和心源性休克的治療，2002年又將充血性心力衰竭納入其適應(yīng)證。2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)在穩(wěn)定性冠心病 的診治指南中納入EECPT法II a3。心血管康復(fù)是通過(guò)綜合的 干預(yù)手段，如藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、教育、心理和生活方式改變等控制 心血管危險(xiǎn)因素、減輕癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐量和生存質(zhì)量，從而減少急 性心血管事件和心血管相關(guān)死亡等。EECPIB增加冠狀動(dòng)脈血流，促

3、 進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成，提高運(yùn)動(dòng)耐量。有學(xué)者將EECP為被動(dòng)的“運(yùn)動(dòng)。1 EECP的工作原理EECP臺(tái)療的執(zhí)行部件主要包括三副充氣囊套，分別包扎于小腿、 大腿與愕部。在心電R波的觸發(fā)下，氣囊自小腿、大腿、愕部自下而 上序貫充氣，擠壓人體下半身的動(dòng)脈系統(tǒng)，在心臟的舒X期將血流驅(qū) 回至人體上半身，改善心、腦等重要臟器血流灌注；同時(shí)，因靜脈系 統(tǒng)同步受壓，因而右心的靜脈回流增加，通過(guò) Frank-Starling 機(jī)制 提高心臟的每搏出量和心輸出量。 在心臟的收縮期，三級(jí)氣囊如此同 時(shí)排氣，使心臟射血的阻力負(fù)荷減低4-5。EECP的即時(shí)血流動(dòng)力效應(yīng)6-7 : EECP乍用的根本原理與主動(dòng)脈內(nèi)球囊

4、反搏intraa ortic balloon pump , IABP有相似之處，其最大的區(qū)別在于 EECP 可同時(shí)擠壓雙下肢靜脈回心血流量增加，提高心輸出量，而 IABP的 作用部位主要在降主動(dòng)脈。EECP1產(chǎn)生較高的舒X期增壓波，其提 高動(dòng)脈舒X期增壓波的幅度為26%157%不等。EECP寸動(dòng)脈收縮壓 的影響報(bào)道不一，可降低收縮壓 916mmHg 1mmHg=0.133kPa降幅 6.3 %11.0 %。在左室射血阻力下降的前提下，EECP!使心輸出 量增加5%50%平均25%。臨床療效8-13:根據(jù)已經(jīng)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和國(guó)際 EECEW人注冊(cè)研究IEPR結(jié)果，結(jié)合 近年來(lái)EECP臨床應(yīng)用

5、研究的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，其臨床療效可歸納為以下 幾個(gè)方面：1緩解心絞痛和心功能不全癥狀，改善心功能級(jí)別； 2定量心肌灌注顯像提示缺血灶縮小或消失；3延長(zhǎng)心絞痛患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血發(fā)作的時(shí)間；4延長(zhǎng)心功能不全患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間；5減少或消除抗心絞痛藥物的使用；6改 善生活質(zhì)量?；谏鲜鯡ECP勺臨床效應(yīng)，EEC的法已經(jīng)作為一種重要的治療 或輔助治療手段廣泛應(yīng)用于冠心病心絞痛的治療。研究證明：約 7 5%80%的頑固性心絞痛患者可通過(guò) EECP臺(tái)療改善其心絞痛級(jí)別， 療效可維持35年14-15。EECP的作用機(jī)制：EECP臺(tái)療除產(chǎn)生前述的即時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變 化之外，還能加快動(dòng)脈血流速度，提高血管內(nèi)

6、皮的血流切應(yīng)力刺激， 其長(zhǎng)期效果主要是通過(guò)作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞來(lái)實(shí)現(xiàn)的，具體表現(xiàn)在16-28 : 1血管X力調(diào)節(jié)與血管活性物質(zhì)的釋放：包括 EEC所冠 心病患者循環(huán)一氧化氮NO水平逐漸升高，內(nèi)皮素-1ET-1水平 逐漸降低；2抑制炎性物質(zhì)的釋放：Casey等21證實(shí)，35h的E ECP臺(tái)療能使循環(huán)內(nèi)的TNF-%和單核細(xì)胞趨化蛋白-1MCP-1水平 分別降低了 29%和20%,上述改變與患者的臨床癥狀改善相吻合； 3抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增殖與動(dòng)脈粥樣硬化損害，其分子機(jī)制與下調(diào)絲 裂原活化蛋白激酶mitogen-activated protein kinase , MAPK 家 族活性水平的異常增高、抑制

7、NF-k B的過(guò)度活化、增強(qiáng)內(nèi)皮型一氧 化氮合酶eNOS /NO途徑、下調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞整合素（3 1與締結(jié)組織生 長(zhǎng)因子CTGF基因的表達(dá)有關(guān)；4增加循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞；5 改善血流介導(dǎo)的血管舒X功能FMD ; 6減輕外周動(dòng)脈血管的僵 硬度，增加血管的順應(yīng)性。2患者選擇EECP臺(tái)療病人的選擇在不同國(guó)家和地區(qū)間有一定差異。在美國(guó)， EECPt多應(yīng)用于難治性心絞痛和心力衰竭的患者。而中國(guó)和許多其 他國(guó)家的治療適應(yīng)證和臨床應(yīng)用更為廣泛。適應(yīng)證：經(jīng)過(guò)美國(guó)FDA認(rèn)證批準(zhǔn)的EECP臺(tái)療適應(yīng)證：1 慢性穩(wěn)定性/不穩(wěn)定性心絞痛；2急性心肌梗死梗死后；3 心源性休克；4充血性心力衰竭。需要強(qiáng)調(diào)的是，EECP5用于充血性

8、血性心力衰竭治療應(yīng)加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，且選擇 已經(jīng)處于穩(wěn)定期、紐約心臟病協(xié)會(huì)NYHA心功能分級(jí)II級(jí)或以下的 缺血性心臟病患者。美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)ACC和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)AH A在2002年發(fā)布的慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南中以IIb級(jí)別才|薦E ECP乍為難治性心絞痛患者的替代治療，在 2012年發(fā)布的美國(guó)心臟 病學(xué)學(xué)院基金會(huì)ACCF /AHA穩(wěn)定性缺血性心臟病診療指南中，EEC P治療的推薦級(jí)別仍為IIb級(jí)該指南引用的文獻(xiàn)只限于 2008年之 前的研究。美國(guó)FDA尚未批準(zhǔn)EECFffi于缺血性腦卒中患者的治療；但卒中 卻是中國(guó)EEC應(yīng)用的主要適應(yīng)證之一，近年來(lái)積累了大量的臨床數(shù) 據(jù)。2013美國(guó)AH

9、A/lt國(guó)卒中協(xié)會(huì)ASA以IIb級(jí)別推薦將EECP乍 為增加腦血流灌注的治療手段。禁忌證：伴有可能干擾EEC股備心電門(mén)控功能的心律失常， 以與1各種出血性疾 病或出血傾向；2活動(dòng)性血栓性靜脈炎； 3失代償性心力衰竭中心靜脈壓 CVP12mmH野并肺水腫； 4嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓平均肺動(dòng)脈壓50mmHg ; 5嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；6下肢深靜脈血栓形成；7需要外科手術(shù)的主動(dòng) 脈瘤；8孕婦。需要慎用EECP勺情況：1嚴(yán)重下肢動(dòng)脈阻塞性疾?。? 血壓高于180/110mmHg的患者，在EECP臺(tái)療之前，應(yīng)將血壓控制至 140/90mmH或以下；3心動(dòng)過(guò)速的患者，應(yīng)在 EECP臺(tái)療之前將 心率控制到100次

10、/min以下；4應(yīng)當(dāng)慎重選擇因靜脈回流增加可 能引發(fā)并發(fā)癥的患者，在EECP臺(tái)療期間隨時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度、 肺部啰音和呼吸頻率等。通過(guò)優(yōu)化反搏參數(shù)調(diào)整舒 X期增壓波，有助 于降低心臟后負(fù)荷，減少由于靜脈回流所導(dǎo)致的心室充盈壓力增加； 5嚴(yán)重心臟瓣膜疾病患者承受EECP臺(tái)療，如顯著的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉 不全，或嚴(yán)重的二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄，可能導(dǎo)致病人靜脈回流增加， 從而無(wú)法從舒X期增壓和降低心臟后負(fù)荷中獲益。體外反搏應(yīng)用的其它須知事項(xiàng)29 : 1年齡問(wèn)題：EECP 治療沒(méi)有年齡限制；2合并糖尿病的冠心病患者，可以安全有效 地承受治療，并能取得與非糖尿病冠心病患者同樣的治療效果；3EECP臺(tái)療對(duì)不同

11、程度的肥胖患者BMI30kg/m2和病態(tài)肥胖有同樣 安全有效的療效；（4）有破裂風(fēng)險(xiǎn)的腹主動(dòng)脈瘤AAA不能進(jìn)展EEC P治療，直徑超過(guò)4.0cm的腹主動(dòng)脈瘤應(yīng)在血管外科評(píng)估后再行決定 是否EECP臺(tái)療；（5）心室率控制于50100次/min的心房顫動(dòng)患者 可以進(jìn)展EECP臺(tái)療；（6）有植入的心臟起搏器和除顫器患者在適當(dāng)?shù)?心電監(jiān)護(hù)操作下也可以獲益于 EECP該類(lèi),患者在EECP臺(tái)療中要注意 的問(wèn)題是氣囊充氣/排氣過(guò)程中產(chǎn)生的軀體運(yùn)動(dòng)，可能導(dǎo)致頻率應(yīng)答起搏器在EECP臺(tái)療過(guò)程中觸發(fā)起搏器介導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速。這種情況應(yīng)關(guān) 閉頻率應(yīng)答功能。（7）治療方案：至少75%的患者證實(shí)在35次每 次1hEECP臺(tái)療

12、后，可有效減少心絞痛發(fā)作時(shí)間和提高運(yùn)動(dòng)耐量， 繼續(xù)延某某療1012h可進(jìn)一步獲益；EECP臺(tái)療方案應(yīng)納入心臟康 復(fù)計(jì)劃，以達(dá)到最優(yōu)的治療效果見(jiàn)下文的治療方案；（8）重復(fù)治療：初始EECP臺(tái)療后2年以內(nèi)，18%的患者會(huì)因心絞痛復(fù)發(fā)需再次 承受一個(gè)療程的EECP臺(tái)療，并取得和第一療程同等的療效；9心房顫動(dòng)患者，不論節(jié)律為何，心室率應(yīng)控制在 50100次/min;由于 EECP臺(tái)療由心電門(mén)控觸發(fā)，心房顫動(dòng)患者充排氣過(guò)程的不規(guī)律對(duì)局部患者可能造成心理上的不適，其臨床療效不受影響。3 EECP治療的推薦方案根據(jù)EECP臺(tái)療的效果和作用機(jī)制，建議將EECPT法納入心臟康 復(fù)的整體方案。第一階段即住院期康復(fù)

13、或I期康復(fù)：住院期康復(fù)時(shí)間較 短，為37d。在出院前和轉(zhuǎn)診后，需對(duì)心血管病患者進(jìn)展以下健康 教育：1戒煙與健康生活方式教育；2心血管疾病相關(guān)的根本 知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)控制、EECPT法與運(yùn)動(dòng)鍛煉的根本原理；3心血管疾 病危險(xiǎn)癥狀的識(shí)別和急救方法。出院前或出院早期12周對(duì)患者進(jìn)展全面的心臟康復(fù)評(píng)估，根據(jù)檢查結(jié)果，對(duì)患者可能 出現(xiàn)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展危險(xiǎn)性分層。 心力衰竭患者如此可做運(yùn)動(dòng) 心肺功能檢測(cè)CPET或6 min步行實(shí)驗(yàn)來(lái)替代常規(guī)的運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)， 以此進(jìn)展危險(xiǎn)分層。情況允許時(shí)，對(duì)心力衰竭患者可嘗試在密切監(jiān)護(hù)下給予30min到1h的EECP臺(tái)療，如果能夠耐受，可次日繼續(xù)治療 1 h,如果仍然能夠耐受

14、，如此可給予標(biāo)準(zhǔn) EEC*程，但仍然需密切監(jiān) 護(hù)患者的心功能。高?；颊撸螂m屬于中危但其運(yùn)動(dòng)耐量低下，運(yùn)動(dòng)不適癥狀明顯，或暫時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)有顧慮的患者，可先進(jìn)展EECP臺(tái)療，待危險(xiǎn)等級(jí)下降或運(yùn)動(dòng)耐量增加時(shí)，再進(jìn)展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。對(duì)某些存在運(yùn)動(dòng)禁忌的情況，如不穩(wěn)定性心絞痛、直立性低血壓、 靜息心電圖顯示嚴(yán)重心肌缺血改變， 合并肢體活動(dòng)障礙如偏癱，嚴(yán)重 的骨關(guān)節(jié)疾病等情況，可先予以 EECP臺(tái)療，待情況好轉(zhuǎn)無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌 時(shí)再開(kāi)始運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。對(duì)合并運(yùn)動(dòng)障礙和嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病的患者， 可以 EECP乍為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的替代方式。第二階段：本階段應(yīng)包括：繼續(xù)健康教育，生活方式調(diào)整和 維持，監(jiān)視下的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與 EECP臺(tái)療

15、，營(yíng)養(yǎng)和飲食咨詢，心 理咨詢服務(wù)和藥物調(diào)整。第二階段的重點(diǎn)在于EECP臺(tái)療和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。 個(gè)人訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)該根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層確定。定期進(jìn)展心率、血壓、 12導(dǎo)心電圖和超聲心動(dòng)圖，評(píng)估患者的安全和健康狀況。第二階段 計(jì)劃可在心血管事件發(fā)生的2周后開(kāi)始。建議患者應(yīng)該每周進(jìn)展 3 5次的EECP臺(tái)療和訓(xùn)練。每次治療包括 60minEEC環(huán)口醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護(hù) 下的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。一般情況下為 510min熱身，2030min中 等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)60%80%最大攝氧量VO2maX，逐漸增加 到60min。運(yùn)動(dòng)完畢應(yīng)有510min放松?？赏ㄟ^(guò)心率、自我疲勞評(píng) 分和談話試驗(yàn)來(lái)控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。EECP臺(tái)療與運(yùn)動(dòng)鍛煉結(jié)

16、合的方案可 參考表1。表l增強(qiáng)型體外反搏EECF治疔與運(yùn)動(dòng)鍛煉結(jié)合的參考方案*周期甲項(xiàng)目口鳳陞中a高白戶EECF療法/可以進(jìn)行舉可以進(jìn)行一可以進(jìn)行卡11胃口,運(yùn)動(dòng)鍛煉一可以進(jìn)行0可以送行一爐暫不進(jìn)行。1521心EECP療法。維綢的h當(dāng)梭由1口0堪域進(jìn)行戶P運(yùn)或鍛煉小維揉進(jìn)中可以防J/暫不進(jìn)行一PEEC?療法爐繼續(xù)進(jìn)行W瞌進(jìn)行“村維城進(jìn)行*、運(yùn)動(dòng)鍛煉，繼續(xù)進(jìn)行4繼續(xù)進(jìn)行第可以進(jìn)行一EECP疔法0域蝮進(jìn)行產(chǎn)維旗進(jìn)行口觸城進(jìn)行J運(yùn)動(dòng)鍛煉*輾續(xù)進(jìn)行小維理進(jìn)行Ja維續(xù)進(jìn)行k戶EECP疥卻針對(duì)所有病人炯以立即進(jìn)行治療7-ffl fL*運(yùn)動(dòng)鍛揀,立即進(jìn)行心2周后進(jìn)行尸3周后進(jìn)行步EEC所法已被證實(shí)可提高患者

17、的運(yùn)動(dòng)耐量。針對(duì)低危組、有運(yùn) 動(dòng)能力的患者，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與 EEC行法可同步進(jìn)展；針對(duì)中危組、運(yùn) 動(dòng)能力較差的患者，EECPT法被證實(shí)在14d后開(kāi)始幫助患者增加體 力、精力，同時(shí)患者可以在醫(yī)療監(jiān)視下進(jìn)展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練直至完成3536h的鍛煉。對(duì)于高危組患者，可在 EECP臺(tái)療后運(yùn)動(dòng)耐量有所改善后 開(kāi)始運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。第三階段：本階段是心臟康復(fù)項(xiàng)目的維持階段，主要強(qiáng)調(diào)長(zhǎng) 期維持健康的生活方式、二級(jí)預(yù)防藥物服用與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。例如在家或 者社團(tuán)監(jiān)視下持續(xù)體育鍛煉，改善飲食生活習(xí)慣，控制危險(xiǎn)因素，如 高血壓。高危組患者應(yīng)當(dāng)盡可能1周承受12次EECP臺(tái)療。應(yīng)與低 危或中危組病人保持聯(lián)系，確保服藥依從性良好，以與中等強(qiáng)度

18、以上 的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與抗阻訓(xùn)練，必要時(shí)可再次承受 EECP臺(tái)療。再次的 EECP臺(tái)療周期持續(xù)1520d,每天1h,保持心臟功能在日常生活中 處于更佳狀態(tài)。4監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)承受EEC環(huán)口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中，每次治療前后應(yīng)檢測(cè)心率、血壓, 定期檢查有無(wú)心律失常、心絞痛和呼吸困難等。評(píng)估用藥與危險(xiǎn)因素 控制情況。在心臟康復(fù)實(shí)施的第一階段，需對(duì)整個(gè)心血管進(jìn)展評(píng)估和體檢， 進(jìn)展危險(xiǎn)分層，尤其是運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估。還應(yīng)分析EECP臺(tái)療的須知事項(xiàng)和根據(jù)EECP勺禁忌評(píng)估相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生應(yīng)記錄相關(guān)的資料，包括 診斷和治療情況、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓、心率、血氧飽和度，以與 血脂譜分析如TG HDL-C LDLC TG水平等。E

19、ECP治療的機(jī)制之 一是改善血管內(nèi)皮功能。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也可以改善內(nèi)皮功能。建議通過(guò)血 流介導(dǎo)的肱動(dòng)脈擴(kuò)XFMD 30、脈沖振幅X力測(cè)定法(PAT)31、 或數(shù)字化熱量監(jiān)控追蹤32等方法評(píng)估血管內(nèi)皮功能。在心臟康復(fù)或 EECP臺(tái)療前和完成2個(gè)項(xiàng)目的第二階段之后重復(fù)測(cè)量。5結(jié)語(yǔ)總之，EECP乍為無(wú)創(chuàng)傷性的非運(yùn)動(dòng)治療方式，在保護(hù)心臟、提 高運(yùn)動(dòng)耐量的同時(shí)提高了治療的安全性。同時(shí)，EECP臺(tái)療通過(guò)改善心臟功能以與全身的病理生理環(huán)境，使體驗(yàn)過(guò)EECP-系列治療的患者能積極參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，極大地提高了心血管康復(fù)的依從性和臨 床獲益。至于如何將EECPT機(jī)地與心血管其他康復(fù)手段相融合，使 兩者相得益彰，還有待

20、更多的臨床研究去評(píng)估和證實(shí)。共識(shí)專(zhuān)家組排名不分先后:John CK Hui , W川iam E Lawson (the State University of New York , Stony Brook , USA), Richard ContiUniversity of Florida , USA , Gregory Barsness , Mayo Clinic , USA Ozlem Soran University of Pittsburgh , USA , An drew D Michaels St. Joseph Hospital in Eureka , California 胡大

21、一大學(xué)人民醫(yī)院，高煒大學(xué)第三醫(yī)院，伍貴富，X新霞某某醫(yī)學(xué)院附屬福田醫(yī)院，董吁鋼，杜志民，馬虹，梁崎，楊達(dá) 雅（某某大學(xué)附屬第一醫(yī)院），郭蘭（某某省人民醫(yī)院），寧田海（中華 醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)），陳文華（某某交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院），楊 天倫（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），王朝輝（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié) 和醫(yī)院），X輝（某某大學(xué)第二附屬醫(yī)院），王紅宇（某某醫(yī)科大學(xué)第二 醫(yī)院），安毅（某某大學(xué)醫(yī)學(xué)院心血管病醫(yī)院），X志清某某油田總 醫(yī)院，蔡琳某某第三人民醫(yī)院執(zhí)筆：伍貴富中國(guó)、John CK HuiUSA 參考文獻(xiàn)Soroff HS , Hui J , Giron F. Current status o

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