手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)檢查表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)檢查表（100分）被檢查科室： 月份：項(xiàng)目分值考評(píng)內(nèi)容考評(píng)方法扣分及理由實(shí)得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè),按排班表值班，無脫崗，打游戲、看視頻、淘寶等與工作學(xué)習(xí)無關(guān)的事不做。調(diào)班需經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)同意。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件、脫崗，發(fā)現(xiàn)一次該項(xiàng)不得分，未經(jīng)同意調(diào)班發(fā)現(xiàn)一次扣1分。二、核心制度30分2首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面

2、負(fù)責(zé)。未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”,首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分。對(duì)疑難、危重病例或病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會(huì)診，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5。2嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度。查看每周三級(jí)醫(yī)師查房次數(shù)，不足1次扣0.2分4業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度、疑難危重病例討論制度。 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難危重病例討論每月至少一次，并有記錄。缺一項(xiàng)扣2分。 2危重患者搶救制度：危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認(rèn)真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度，有病危通知，病程有搶救記錄。搶救過程有缺陷，缺相關(guān)科室會(huì)診1例扣0.5分、缺病危通知、無病程記錄1例各扣0.5分。2死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死

3、亡一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師（至少主治醫(yī)師資質(zhì)）人員主持討論，并記錄于病歷中。死亡病例未討論1例扣1分。2不符合一項(xiàng)扣0.5分。2交接班制度：交班除常規(guī)項(xiàng)目外應(yīng)包括：危重患者，病情變化患者，有危急值者，不良事件，科外患者、特殊治療（輸血、有創(chuàng)操作）、急救及生命支持醫(yī)療設(shè)備完好率。交班記錄過簡(jiǎn)單扣0.5分。2術(shù)前討論制度（大、中型手術(shù)）。大、中型手術(shù)無術(shù)前討論1例扣0.5分。2臨床輸血管理制度。查當(dāng)月全部輸血病歷，按臨床輸血質(zhì)量評(píng)價(jià)表考核，不合格一人扣1分。6病歷書寫規(guī)范與管理制度：甲級(jí)病歷合格率90%，病歷書寫合格率95%。按醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范，查運(yùn)行、出院病歷，每下降1%扣0.2分，出現(xiàn)丙

4、級(jí)病歷直接扣6分。2手術(shù)分級(jí)管理、重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。查閱住院病歷，了解制度的執(zhí)行情況：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理制度和手術(shù)審查、批準(zhǔn)制度、分級(jí)管理制度。重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。缺中一項(xiàng)扣0.5分。2查對(duì)制度查看手術(shù)安全核查表，未核查1例扣1分三、醫(yī)療質(zhì)量30分2門診處方合格率達(dá)100%，門診病歷書寫合格率達(dá)95%。抽查當(dāng)月醫(yī)師門診20張?zhí)幏?，每下?%扣0.2分，隨機(jī)抽查觀查室和門診病人病歷10份，合格率每降低1%扣0.2分。2法定傳染病報(bào)告率100%。發(fā)現(xiàn)一例未報(bào)扣1分。6有患者病情評(píng)估，病程記錄應(yīng)反映患者病情變化及治療方案調(diào)整的全過程。病歷首頁(yè)診斷填寫完整，主要診斷填寫正確率100%

5、。發(fā)現(xiàn)缺陷1例次扣0.5分。查出院病歷首頁(yè)，每下降1%扣0.2分。6各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)完成率達(dá)98%。每下降1%扣0.5分，扣完為止。6加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理，醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理(替代方案)，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)前查對(duì)無誤；術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人；術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。抽查10份病歷，重點(diǎn)考核本科前5位住院病種，檢查手術(shù)記錄是否規(guī)范，術(shù)后記錄是否正

6、確反映病人術(shù)后的情況。術(shù)前準(zhǔn)備：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥是否明確、術(shù)式選擇是否合理、有無與患者簽署手術(shù)、麻醉同意書, 輸血同意書。檢查手術(shù)中管理及術(shù)后處置、手術(shù)查對(duì)、術(shù)中管理、術(shù)后處置是否合理規(guī)范，記錄是否及時(shí)準(zhǔn)確?？己艘c(diǎn)：1項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分至扣完為止。3手術(shù)醫(yī)師術(shù)前查看病人，術(shù)前親自查看病人，交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽字、術(shù)后親自書寫手術(shù)記錄（或由第一助手書寫的手術(shù)記錄，術(shù)者應(yīng)簽名）、術(shù)后及時(shí)查看病人。缺一項(xiàng)，扣1分3急救設(shè)備、藥品（呼吸機(jī)、除顫儀等）是否有專人維護(hù)記錄、專人負(fù)責(zé)，是否處于待用狀態(tài)。缺一項(xiàng)扣0.5分2科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一次，并有書面記錄。 查質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄，缺記錄不得分四、

7、醫(yī)療安全15分2認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。未登記一次扣0.5分，登記不全扣0.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣0.5分。2認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)、院內(nèi)感染）。漏報(bào)1次扣0.5分。2手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%未行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1例，扣0.5分2手術(shù)部位標(biāo)識(shí)無手術(shù)部位標(biāo)識(shí)發(fā)現(xiàn)一例扣 0.5分5加強(qiáng)醫(yī)患溝通，落實(shí)知情同意制度：在醫(yī)療過程中，常規(guī)告知：如患者入院須知、患者入院時(shí)醫(yī)患溝通記錄單、患者知情同意授權(quán)委托書、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、出院病情溝通記錄、醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目清單、病危通知單等；特殊告知：手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療（如化療

8、或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、大金額檢查、耗材等時(shí)等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映。缺1項(xiàng)扣1分，記錄不完善扣0.5分，扣完為止。如出現(xiàn)空白記錄而讓患方簽字或手術(shù)病人無手術(shù)同意書及手術(shù)同意書未簽字的情況，直接扣5分。2熟悉侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項(xiàng)不得分（醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)認(rèn)定）（醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)評(píng)定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。五、合用藥15分2門診患者抗菌素使用率30%。抗菌藥物使用率6

9、5%，抗菌藥物使用強(qiáng)度40DDD超過規(guī)定指標(biāo)1%，扣0.5分，扣完為止。2住院藥品比例45%，超過規(guī)定指標(biāo)1%，扣1分。5嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，醫(yī)療垃圾分類正確，手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)，醫(yī)院感染率3%，1類切口感染率1%，無瞞報(bào)發(fā)現(xiàn)瞞報(bào)，一例次扣1分，發(fā)現(xiàn)一次現(xiàn)場(chǎng)無菌操作不合格或醫(yī)療垃圾分類錯(cuò)誤，扣0.5分?？弁隇橹埂?抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率10%。查10份使用抗菌素病歷，每下降1%扣0.2分。2類切口（手術(shù)時(shí)間2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例30%。預(yù)防性抗菌藥使用比例超過1%，扣0.5分，扣完為止。2規(guī)范治療，合理用藥及血液與血液制品，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。特殊藥品管理符合要求。抽查10份住院病歷，按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、安全血液與血液制品和處方管理辦法檢查臨床用藥,尤其抗菌藥是否按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。臨床用藥，尤其