廣東省手足口病診療指南（2018年版）全套資料

1、 PAGE PAGE 22XX省手足口病診療指南（2018年版） 手足口?。℉and foot and mouth disease，HFMD）是由腸道病毒（Enterovirus，EV）感染引起的一種兒童常見傳染病，5歲以下兒童多發(fā)。手足口病是全球性疾病，我國各地全年均有發(fā)生，發(fā)病率為37.01/10萬205.06/10萬，近年報告病死率在6.46/10萬51.00/10萬之間。為進一步規(guī)范和加強手足口病的臨床管理，降低重癥手足口病病死率，有效推進手足口病診療工作，根據(jù)手足口病診療新進展制定本指南。一、病原學(xué)腸道病毒屬于小RNA病毒科腸道病毒屬。手足口病由腸道病毒引起，主要致病血清型包括柯薩奇

2、病毒（Coxsackievirus，CV）A組47、9、10、16型和B組13、5型，埃可病毒（Echovirus）的部分血清型和腸道病毒71型（Enterovirus A71，EV-A71）等，其中以CV-A16和EV-A71最為常見，重癥及死亡病例多由EV-A71所致。近年部分地區(qū)CV-A6、CV-A10有增多趨勢。腸道病毒各型之間無交叉免疫力。 二、流行病學(xué) （一）傳染源?；純汉碗[性感染者為主要傳染源，手足口病隱性感染率高。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存，可通過感染者的糞便、咽喉分泌物、唾液和皰疹液等廣泛傳播。（二）傳播途徑。密切接觸是手足口病重要的傳播方式，通過接觸被病毒污染的手、毛

3、巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起感染；還可通過呼吸道飛沫傳播；飲用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。（三）易感人群。嬰幼兒和兒童普遍易感，以5歲以下兒童為主。三、發(fā)病機制及病理改變（一）發(fā)病機制。腸道病毒感染人體后，主要與咽部和腸道上皮細胞表面相應(yīng)的病毒受體結(jié)合，其中EV-A71和CV-A16的主要病毒受體為人類清道夫受體B2 （Human scavenger receptor class B2，SCARB2）和P選擇素糖蛋白配體-1（P-selectin glycoprotein ligand-1，PSGL-1）等。病毒和受體結(jié)合后經(jīng)細胞內(nèi)吞作用進入細胞，病毒基因組

4、在細胞漿內(nèi)脫衣殼、轉(zhuǎn)錄、組裝成病毒顆粒。腸道病毒主要在扁桃體、咽部和腸道的淋巴結(jié)大量復(fù)制后釋放入血液，可進一步播散到皮膚及黏膜、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心臟、肝臟、胰臟、腎上腺等，引起相應(yīng)組織和器官發(fā)生一系列炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。少數(shù)病例因神經(jīng)系統(tǒng)受累導(dǎo)致血管舒縮功能紊亂及IL-10、IL-13、IFN-等炎性介質(zhì)大量釋放引起心肺衰竭。神經(jīng)源性肺水腫及循環(huán)衰竭是重癥手足口病患兒的主要死因，病理生理過程復(fù)雜，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后神經(jīng)、體液和生物活性因子等多因素綜合作用的結(jié)果。（二）病理改變。死亡病例尸檢和組織病理檢查發(fā)現(xiàn)：淋巴細胞變性壞死，以胃腸道和腸系膜淋巴結(jié)病變?yōu)橹?；神?jīng)組織病理變化主要

5、表現(xiàn)為腦干和脊髓上段有不同程度的炎性反應(yīng)、嗜神經(jīng)現(xiàn)象、神經(jīng)細胞凋亡壞死、單核細胞及小膠質(zhì)細胞結(jié)節(jié)狀增生、血管套形成、腦水腫、小腦扁桃體疝；肺部主要表現(xiàn)為肺水腫、肺淤血、肺出血伴少量的炎細胞浸潤；還可出現(xiàn)心肌斷裂和水腫，壞死性腸炎，腎臟、腎上腺、脾臟和肝臟嚴(yán)重的變性壞死等。四、臨床表現(xiàn)（一）潛伏期。多為210天，平均35天。（二）臨床癥狀體征。根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展過程，將手足口病分期、分型為：第1期（出疹期） 主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。典型皮疹表現(xiàn)為斑丘疹、丘疹、皰疹。皮疹周圍有炎性紅暈，皰疹內(nèi)

6、液體較少，不疼不癢，皮疹恢復(fù)時不結(jié)痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有時可見瘀點、瘀斑。某些型別腸道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮損嚴(yán)重，皮疹可表現(xiàn)為大皰樣改變，伴疼痛及癢感，且不限于手、足、口部位。此期屬于手足口病普通型，絕大多數(shù)在此期痊愈。第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期） 少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程15天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、肌無力、頸項強直等。此期屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)可痊愈。第3期（心肺功能衰竭前期） 多發(fā)生在病程5天內(nèi)，表現(xiàn)為心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高。此期屬于手足口病重癥病

7、例危重型。及時識別并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。第4期（心肺功能衰竭期） 可在第3期的基礎(chǔ)上迅速進入該期。臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）、呼吸急促、口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體、血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，臨床可見抽搐、嚴(yán)重意識障礙等。此期屬于手足口病重癥危重型，病死率較高。第5期（恢復(fù)期） 體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。部分手足口病例（多見于CV-A6、CV-A10感染者）在病后24周有脫甲的癥狀，新甲于12月長出。大多數(shù)患兒預(yù)后良好，一般在1周內(nèi)痊愈，無后遺癥。少數(shù)患兒發(fā)

8、病后迅速累及神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為腦干腦炎、腦脊髓炎、腦脊髓膜炎等，發(fā)展為循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫的患兒病死率高。五、輔助檢查（一）實驗室檢查。1.血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白（CRP） 多數(shù)病例白細胞計數(shù)正常，部分病例白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例及CRP可升高。2.血生化 部分病例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、XX冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）輕度升高，病情危重者肌鈣蛋白、血糖、乳酸升高。3.腦脊液 神經(jīng)系統(tǒng)受累時，腦脊液符合病毒性腦膜炎和/或腦炎改變，表現(xiàn)為外觀清亮，壓力增高，白細胞計數(shù)增多，以單核細胞為主（早期以多核細胞升高為主），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。4.血氣分析

9、呼吸系統(tǒng)受累時或重癥病例可有動脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒等。5.病原學(xué)及血清學(xué) 臨床樣本（咽拭子、糞便或肛拭子、血液等標(biāo)本）腸道病毒特異性核酸檢測陽性或分離到腸道病毒。急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽性?；謴?fù)期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體比急性期有4倍及以上升高。（二）影像學(xué)檢查。 1.影像學(xué) 輕癥患兒肺部無明顯異常。重癥及危重癥患兒并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫時，兩肺野透亮度減低，磨玻璃樣改變，局限或廣泛分布的斑片狀、大片狀陰影，進展迅速。 2.顱腦CT和/或MRI 顱腦CT檢查可用于鑒別顱內(nèi)出血、腦疝、顱內(nèi)占位等病變。神經(jīng)系統(tǒng)受累者

10、MRI檢查可出現(xiàn)異常改變，合并腦干腦炎者可表現(xiàn)為腦橋、延髓及中腦的斑點狀或斑片狀長T1長T2信號。并發(fā)急性弛緩性麻痹者可顯示受累節(jié)段脊髓前角區(qū)的斑點狀對稱或不對稱的長T1長T2信號。（三）心電圖?？梢姼]性心動過速或過緩，Q-T間期XX，ST-T改變。（四）腦電圖。神經(jīng)系統(tǒng)受累者可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。（五）超聲心動圖。重癥患兒可出現(xiàn)心肌收縮和/或舒張功能減低，節(jié)段性室壁運動異常，射血分?jǐn)?shù)降低等。六、診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查作出診斷。 （一）臨床診斷病例。1.流行病學(xué)史 常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。流行季節(jié)，當(dāng)?shù)赝杏讬C構(gòu)及周圍人群有手足口病流行，發(fā)病前與

11、手足口病患兒有直接或間接接觸史。2.臨床表現(xiàn) 符合上述臨床表現(xiàn)。極少數(shù)病例皮疹不典型，部分病例僅表現(xiàn)為腦炎或腦膜炎等，診斷需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果。 （二）確診病例。在臨床診斷病例基礎(chǔ)上，具有下列之一者即可確診。 1.腸道病毒（CV-A16、EV-A71等）特異性核酸檢查陽性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒，如CA6、CA10。3.急性期血清相關(guān)病毒IgM抗體陽性。4.恢復(fù)期血清相關(guān)腸道病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上升高。七、鑒別診斷（一）其他兒童出疹性疾病。手足口病普通病例需與兒童出疹性疾病，如丘疹性蕁麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型

12、麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹、風(fēng)疹以及川崎病等鑒別；CV-A6或CV-A10所致大皰性皮疹需與水痘鑒別；口周出現(xiàn)皮疹時需與單純皰疹鑒別?？梢罁?jù)病原學(xué)檢查和血清學(xué)檢查進行鑒別。（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎。由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似。對皮疹不典型者，應(yīng)當(dāng)結(jié)合流行病學(xué)史并盡快留取標(biāo)本，進行腸道病毒尤其是EV-A71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。（三）脊髓灰質(zhì)炎。重癥病例合并急性弛緩性癱瘓時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別，后者主要表現(xiàn)為XX熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱

13、退后到達頂點，無皮疹。（四）肺炎。重癥病例可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎患兒一般無皮疹，胸片可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等，病情加重或減輕呈逐漸演變的過程。八、重癥病例的早期識別重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確地識別第2期和第3期，阻止發(fā)展為第4期。年齡3歲以下、病程3天以內(nèi)和EV-A71感染為重癥高危因素，下列指標(biāo)提示患兒可能發(fā)展為重癥病例危重型：（一）持續(xù)高熱 體溫大于39，常規(guī)退熱效果不佳；（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、眼球震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動、吸吮無力、站立或坐立不穩(wěn)等；（三）呼吸異常 呼吸增快、減慢或節(jié)律不整，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過3040次/分；（四

14、）循環(huán)功能障礙 心率增快（160次/分）、出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花、血壓升高、毛細血管再充盈時間XX（2秒）；（五）外周血白細胞計數(shù)升高 外周血白細胞計數(shù)15109/L，除外其他感染因素；（六）血糖升高 出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖8.3mmol/L；（七）血乳酸升高 出現(xiàn)循環(huán)功能障礙時，通常血乳酸2.0mmol/L，其升高程度可作為判斷預(yù)后的參考指標(biāo)。九、治療（一）一般治療。普通病例門診治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食；做好口腔和皮膚護理。積極控制高熱。體溫超過38.5者，采用物理降溫（溫水擦浴、使用退熱貼等）或應(yīng)用退熱藥物治療。常用藥物有：布洛芬口服，510mg/（kg次）；對乙酰氨

15、基酚口服，1015mg/（kg次）；兩次用藥的最短間隔時間為6小時。保持患兒安靜。驚厥病例需要及時止驚，常用藥物有：如無靜脈通路可首選咪達唑侖肌肉注射，0.10.3mg/（kg次），體重40kg者，最大劑量不超過5mg/次，體重40kg者，最大劑量不超過10mg/次；地西泮緩慢靜脈注射，0.30.5mg/（kg次），最大劑量不超過10mg/次，注射速度12mg/min。需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，做好呼吸支持準(zhǔn)備；也可使用水合氯醛灌腸抗驚厥；保持呼吸道通暢，必要時吸氧；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。（二）病因治療。目前尚無特效抗腸道病毒藥物。不應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。（

16、三）液體療法。重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)控制液體入量，給予個體化補液，生理需要量6080ml/（kgd）（脫水劑不計算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.53.3ml/（kgh），注意維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時，給予生理鹽水510ml/（kg次）進行液體復(fù)蘇，1530分鐘內(nèi)輸入，此后酌情補液，避免短期內(nèi)大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液（如白蛋白或血漿）輸注。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可依據(jù)中心靜脈壓（CVP）、動脈血壓（ABP）等指導(dǎo)補液。也可以用被動抬腿試驗和液體沖擊試驗指導(dǎo)補液。（四）降顱壓。有明確顱內(nèi)高壓者，可用甘露醇，劑量為20%甘露醇0.251.0g/（kg次），每

17、48小時1次，2030min快速靜脈注射；嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可增加頻次至每24小時1次。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用高滲鹽水（3%氯化鈉）。有心功能障礙者，可使用利尿劑，如呋塞米12mg/kg靜脈注射。（五）血管活性藥物。第3期患兒血流動力學(xué)改變?yōu)楦邉恿Ω咦枇π停允褂脭U血管藥物為主。可使用米力農(nóng)，負荷量5075g/kg，15分鐘輸注完畢，維持量從0.25g/（kgmin）起始，逐步調(diào)整劑量，最大可達1g/（kgmin），一般不超過72h。高血壓者應(yīng)將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下（具體血壓值見表1），可用酚妥拉明120g/（kgmin），或硝普鈉0.55g/（kgmin）

18、，由小劑量開始逐漸增加劑量，直至調(diào)整至合適劑量，期間密切監(jiān)測血壓等生命體征。表1 兒童（5歲）嚴(yán)重高血壓參考值性別血壓年齡收縮壓（mmHg）舒張壓 （mmHg）女3歲110724歲112735歲11476男3歲112734歲114745歲11777 第4期血壓下降時，可應(yīng)用正性肌力及升壓藥物治療，如：多巴胺520g/（kgmin）、去甲腎上腺素0.052g/（kgmin）、腎上腺素0.052g/（kgmin）或多巴酚丁胺2.520g/（kgmin）等，從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用血管加壓素或左西孟旦等藥物治療，血管加壓素：20g/kg，每4小時1次，

19、靜脈緩慢注射，用藥時間視血流動力學(xué)改善情況而定；左西孟旦負荷劑量612g/kg靜脈注射，維持量0.1g/（kgmin）。（六）靜脈丙種球蛋白。第2期不建議常規(guī)使用靜脈丙種球蛋白。有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例可酌情使用，劑量1.0g/（kgd），連用2天。（七）糖皮質(zhì)激素。有腦脊髓炎和持續(xù)高熱合并其他危重型病例指標(biāo)2、3、4、7中一項或以上表現(xiàn)者以及危重病例酌情使用。可選用甲基潑尼松龍12mg/（kgd），或氫化可的松35mg/（kgd），或地塞米松0.20.5mg/（kgd），一般療程35天。（八）機械通氣。 1.機械通氣指征 出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，可予氣管插管機械通氣： （1）呼吸

20、急促、減慢或節(jié)律改變； （2）氣道分泌物呈淡紅色或血性； （3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音； （4）胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變； （5）脈搏血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）下降； （6）面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降； （7）頻繁抽搐或昏迷。 2.機械通氣模式 常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可考慮使用高頻通氣（HFV）。 3.機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)目標(biāo) 維持動脈血氧分壓（PaO2）在6080mmHg以上，動脈血氧飽和度（SaO2）92%97%，控制肺水腫和肺出血。對于出現(xiàn)肺水腫或肺出血者或僅有中樞性呼吸衰竭者，按照機械通氣呼吸機初調(diào)參數(shù)表

21、（見表2）進行調(diào)節(jié)。若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP12cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時調(diào)節(jié)PIP，以保證正常氧XX平。肺水腫及出血控制后，逐步下調(diào)呼吸機參數(shù)。表2 機械通氣治療時呼吸機初調(diào)參數(shù)類別吸入氧濃度（FiO2）氣道峰壓（PIP）呼氣末正壓（PEEP）呼吸頻率（f）潮氣量（Vt）肺水腫或肺出血者60%100%2030cmH2O（含PEEP）812cmH2O2040次/min68ml/kg僅有中樞性呼吸衰竭者21%40%1520cmH2O（含PEEP）45cmH2O2040次/min68ml/kg 4.機械通氣管理 （1）鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：氣管插管前需要進行充分的鎮(zhèn)

22、靜、鎮(zhèn)痛處理。藥物包括：咪達唑侖靜脈泵注，0.10.3mg/（kgh）；芬太尼靜脈注射，12g/kg，注射時間60秒；芬太尼靜脈維持泵注：l4g/（kgh）。 （2）機械通氣過程中避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。 5.撤機指征 （1）自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200mmHg，PEEP10cmH2O時，開始做撤機評估； （3）血氣分析好轉(zhuǎn)，胸片肺部滲出與肺水腫好轉(zhuǎn)；（4）意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)；（5）循環(huán)穩(wěn)定。 （九）其他。1.血液凈化 危重癥患兒有條件時可開展床旁連續(xù)性血液凈化治療，目前尚無具體推薦建議。血液凈化輔助

23、治療有助于降低“兒茶酚胺風(fēng)暴”，減輕炎癥反應(yīng)，協(xié)助液體平衡和替代腎功能等，適用于第3期和第4期患兒。2.體外生命支持 包括體外膜肺（ECMO）、體外左心支持（ECLVS）、或ECMO+左心減壓（LV vent）等。適用于常規(guī)治療無效的合并心肺衰竭的危重型患兒，其中ECMO+左心減壓適用于合并嚴(yán)重肺水腫和左心衰竭的重癥患兒。嚴(yán)重腦功能衰竭的患兒不建議使用。 （十）恢復(fù)期治療。針對患兒恢復(fù)期癥狀進行康復(fù)治療和護理，促進各臟器功能尤其是神經(jīng)系統(tǒng)功能的早日恢復(fù)。 （十一）中醫(yī)辨證論治。1.病因病機手足口病屬于中醫(yī)“溫病、瘟疫”范疇，具有“衛(wèi)氣營血”的傳變規(guī)律。病因為感受手足口病時邪，此邪具有濕熱、風(fēng)熱

24、特點，嶺南地區(qū)尤以濕熱為甚。病位主要在肺、脾，常累及心、肝。小兒脾常不足，肺臟嬌嫩，易于感受外邪，罹患本病。手足口病時邪由口鼻而入，內(nèi)侵肺脾，衛(wèi)表被遏，肺氣失宣，則見發(fā)熱、頭痛、咳嗽、流涕等；邪毒循經(jīng)，熏蒸口舌，則口腔皰疹、口痛、拒食、流涎；濕熱熏蒸四肢，則手足皰疹；若毒熱內(nèi)盛，氣營兩燔，則四肢臀部皰疹分布稠密，全身癥狀深重；若邪熱閉肺，肺氣郁閉上逆，則氣促、咳嗽、痰壅、鼻煽，氣機不利，血行瘀滯，則顏面蒼白，唇甲發(fā)紺；若邪毒逆?zhèn)餍陌瑑?nèi)陷厥陰，可出現(xiàn)壯熱、神昏、抽搐等毒熱動風(fēng)之危象；甚或邪毒熾盛，正氣不支，出現(xiàn)四肢厥冷，脈微欲絕等陰竭陽脫之危候。疾病恢復(fù)期，常見氣陰不足，絡(luò)脈不暢之證。2.治療

25、及早采用中醫(yī)藥進行干預(yù)，是治療手足口病的重要措施。基本治法為清熱祛濕，解毒透邪，宜根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段，辨證用藥。（1）分證論治。邪犯肺脾證（見于出疹期）癥狀：手、足、口、臀部等部位出現(xiàn)斑丘疹、丘疹、皰疹，口痛流涎，可伴有發(fā)熱，流涕咳嗽，納差，或惡心嘔吐，咽痛，尿黃短，大便干結(jié)或便溏，舌紅，苔薄黃膩，指紋浮紫，脈浮數(shù)。治法：宣肺清熱，化濕透邪。基本方：銀翹散加減。常用藥物：金銀花、連翹、竹葉、荊芥、牛蒡子、薄荷、豆豉、甘草、桔梗、蘆根、梔子、黃芩、藿香、滑石等。加減：大便秘結(jié)加大黃；惡心嘔吐加藿香。常用中成藥：參見“（二）中成藥使用建議”。濕熱蘊毒證（見于出疹期）癥狀：手、足、口、臀部出現(xiàn)大

26、量丘疹、皰疹，發(fā)熱較甚，持續(xù)不解，口痛拒食，煩躁不安，口干口渴，尿黃赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，指紋紫滯，脈數(shù)。治法：清熱解毒，化濕透邪?；痉剑焊事断镜ぜ訙p。常用藥物：黃芩、茵陳、藿香、連翹、金銀花、滑石、石菖蒲、白蔻仁、板藍根、薄荷、通草、射干、白茅根等。加減：持續(xù)發(fā)熱、煩躁口渴加生石膏、大青葉；口臭、大便秘結(jié)加大黃、芒硝；大便稀爛加蒼術(shù)。常用中成藥：參見“（二）中成藥使用建議”。氣營兩燔證（可見于出疹期）癥狀：手、足、口、四肢、臀部皰疹斑疹密集，色澤紫暗，或成簇出現(xiàn)，壯熱不解，夜晚尤甚，頭痛，口痛劇烈難忍，小便黃赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅絳，苔黃厚膩或黃燥，指紋紫滯達氣關(guān)，脈數(shù)。治法：清熱涼營

27、，解毒祛濕?；痉剑呵逦翑《撅嫾訙p。常用藥物：水牛角、黃連、黃芩、梔子、連翹、桔梗、生石膏、知母、生地黃、赤芍、玄參、牡丹皮、大黃、金銀花、紫草、滑石、綿茵陳等。常用中成藥：參見“（二）中成藥使用建議”。毒熱動風(fēng)證（見于神經(jīng)系統(tǒng)受累期）癥狀：高熱，易驚，肌肉瞤動，瘛瘲，或抽搐，或肢體痿軟無力、坐立不穩(wěn)，嘔吐，吸吮無力，精神萎靡，嗜睡，甚則昏矇、昏迷，頭痛、眼球震顫或上翻，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細數(shù)，指紋紫滯。治法：清熱解毒，息風(fēng)定驚?；痉剑毫缃倾^藤湯加減。主要藥物：水牛角、鉤藤、菊花、生地黃、生石膏、大黃、生梔子、赤芍、丹皮、黃連、生薏米、全蝎、白僵蠶、羚羊角粉等。常用中成藥：參見

28、“（二）中成藥使用建議”。厥脫證（見于心肺功能衰竭前期）癥狀：壯熱，神昏，手足厥冷，皮膚發(fā)花，面色蒼白，口唇紫紺，喘促，大汗淋漓，舌質(zhì)紫暗，脈細數(shù)或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。治法：解毒開竅，益氣固脫，回陽救逆?；痉剑簠⒏烬埬稻饶鏈习矊m牛黃丸加減。常用藥物：制附子、人參、龍骨、牡蠣、山萸肉、砂仁、人工牛黃、天竺黃、石菖蒲、郁金、麥冬、黃連、山梔子、羚羊角粉等。氣陰不足證（多見于恢復(fù)期）癥狀：熱退，神疲乏力，口渴，納差，皮疹消退或尚未退凈，或見脫甲、脫皮，舌紅少津，苔白少或花剝，脈細數(shù)。治法：益氣健脾，養(yǎng)陰生津。基本方：生脈飲合七味白術(shù)散加減。常用藥物：人參、麥冬、五味子、白術(shù)、茯苓、木香、

29、藿香、葛根、甘草、玉竹、白扁豆、生地黃等。絡(luò)脈不暢證（可見于恢復(fù)期）癥狀：乏力，納差，肢體痿軟，或肢體麻木，舌淡紅，苔白，脈細，指紋色淡或青紫。治法：健脾益氣，育陰通絡(luò)。基本方：參苓白術(shù)散合大定風(fēng)珠加減。常用藥物：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、阿膠、鱉甲、龜甲、牡蠣、生地黃、麥冬、五味子、雞血藤、桑枝、蓮子、砂仁、山藥、白扁豆等。針灸、推拿等可幫助功能恢復(fù)。（2）中成藥使用建議中成藥使用方便，患者依從性好，應(yīng)用廣泛（見“附表 治療手足口病常用中成藥簡表”）。根據(jù)中成藥治療手足口病臨床研究文獻報道，結(jié)合XX省實際情況，提出以下使用建議，供臨床參考運用。手足口病普通型，一般情況良好者（出疹期邪犯肺脾證、

30、濕熱蘊毒證），可選用12種下列中成藥，作為基礎(chǔ)用藥：小兒豉翹清熱顆粒、芩香清解口服液、黃梔花口服液、藍芩口服液、蒲地藍消炎口服液、馥感啉口服液、健兒清解液、小兒柴桂退熱顆粒、清開靈顆粒/口服液、抗病毒口服液、雙黃連口服液、銀黃滴丸等。出疹期持續(xù)發(fā)熱，全身癥狀較明顯者（氣營兩燔證），可在選擇“1”基礎(chǔ)用藥同時，加用1種下列中成藥：金蓮清熱泡騰片、小兒雙清顆粒、連花清瘟顆粒、金振口服液等。出疹期食欲不振，脘腹脹滿，惡心嘔吐者，可在選擇“1”基礎(chǔ)用藥同時，加用1種下列中成藥：藿香正氣口服液、保濟口服液等。神經(jīng)系統(tǒng)受累期（手足口病重癥病例重型，毒熱動風(fēng)證），可在積極搶救的基礎(chǔ)上，酌情選用12種下列中成

31、藥：安宮牛黃丸、小兒牛黃清心散、紫雪顆粒、新雪顆粒、羚羊角顆粒等。（3）局部用藥口咽部a.可選用康復(fù)新液涂于局部，或選用開喉劍噴霧劑、西瓜霜噴劑噴敷患處。b.金銀花15克，黃芩15克，崗梅根30克，每日1劑，水煎至200ml，分34次含漱。手足皮疹a.手足臀部皮疹較多，可酌情選用康復(fù)新液、兒膚康搽劑外搽。b.苦參、黃柏、蒼術(shù)、紫草各30克，每日1劑，水煎至2000ml，涼至3538，局部泡洗1015分鐘。c.苦參、野菊花、紫草、地膚子各30g，每日1劑，水煎至2000ml，涼至3538，局部泡洗1015分鐘。十、預(yù)防（一）一般預(yù)防措施。保持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣是預(yù)防手足口病的關(guān)鍵。勤洗手，不要讓

32、兒童喝生水，吃生冷食物。兒童玩具和常接觸到的物品應(yīng)當(dāng)定期進行清潔消毒。避免兒童與患手足口病兒童密切接觸。 （二）中醫(yī)預(yù)防。中醫(yī)認(rèn)為，本病病因具有“濕熱”的特點，脾胃失健的兒童可能更容易患病。根據(jù)中醫(yī)“治未病”理論，提出以下預(yù)防建議。1.可進行小兒推拿健運脾胃，常用手法為清補脾土、揉板門、按揉足三里、捏脊。 2.手足口病流行季節(jié)，可選具有健脾化濕、清熱解毒功效的藥食同源中藥，運用藥膳食療，進行易感人群預(yù)防。參考方：三豆飲：白扁豆、綠豆、赤小豆各30克，甘草5克，加水煮至豆熟，食豆飲湯。五花茶：雞蛋花、木棉花各10克，金銀花、槐花、扁豆花各5克，煎水代茶。荷葉薏米粥：鮮荷葉50克切碎，生薏米30克

33、，大米100克，煮粥吃。 （三）接種疫苗。EV-A71型滅活疫苗可用于6月齡5歲兒童預(yù)防EV-A71感染所致的手足口病，基礎(chǔ)免疫程序為2劑次，間隔1個月，鼓勵在12月齡前完成接種。（四）加強醫(yī)院感染控制。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極做好醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要加強預(yù)檢分診，應(yīng)當(dāng)有專門診室（臺）接診手足口病疑似病例；接診手足口病病例時，采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，加強診療區(qū)域環(huán)境和物品的消毒，選擇中效或高效消毒劑如含氯（溴）消毒劑等進行消毒，75%乙醇和5%來蘇對腸道病毒無效。PAGE PAGE PAGE 28附表治療手足口病常用中成藥簡表名稱主要功效主要成分參考用量小兒豉翹清熱顆粒

34、疏風(fēng)解表，清熱導(dǎo)滯（可用于出疹期）連翹、淡豆豉、薄荷、荊芥、梔子（炒）、大黃、青蒿、赤芍、檳榔、厚樸、黃芩、半夏等六個月至一歲：一次1-2g；一至三歲：一次2-3g；四至六歲：一次3-4g；七至九歲：一次4-5g；十歲以上：一次6g；一日3次。芩香清解口服液疏散風(fēng)熱，清瀉里熱，解毒利咽（可用于出疹期）黃芩、廣藿香、蟬蛻、石膏、葛根、大黃、芍藥、板藍根、桔梗、玄參、山豆根、甘草六個月至三歲：一次5ml；三至七歲：一次10ml；七歲至十四歲：一次15ml；一日3次。黃梔花口服液清肺泄熱（可用于出疹期）黃芩、金銀花、大黃、梔子二歲半至三歲：一次5 ml；四至六歲：一次10 ml；七歲至十歲：一次15

35、 ml；十一歲以上：一次20 ml，一日2次藍芩口服液清熱解毒，利咽消腫（可用于出疹期）板藍根、黃芩、梔子、黃柏、胖大海。一歲及以下：一次1/3支；二至四歲：一次1/2支；五歲及以上：一次1支；一日3次蒲地藍消炎口服液清熱解毒，抗炎消腫（可用于出疹期）蒲公英、地丁、板藍根、黃芩一歲及以下：一次1/3支；二至四歲：一次1/2支；五歲及以上：一次1支；一日3次馥感啉口服液清熱解毒，止咳平喘，益氣疏表（可用于出疹期）鬼針草、野菊花、西洋參、黃芪、板藍根、香菇、浙貝母、麻黃、前胡、甘草一歲以內(nèi)：一次5 ml，一日3次；一至三歲：一次10 ml，一日3次；四至六歲：一次10 ml，一日4次；七至十二歲：

36、一次10 ml，一日5次。健兒清解液清熱解毒，消滯和胃（可用于出疹期）金銀花、菊花、連翹、苦杏仁、山楂、陳皮一歲以內(nèi)：一次4 ml；一至五歲：一次8 ml；六歲以上酌加至一次10-15 ml；一日3次小兒柴桂退熱顆粒發(fā)汗解表，清里退熱（可用于出疹期）柴胡、桂枝、葛根、浮萍、黃芩、白芍、蟬蛻。一歲以內(nèi)：一次2g；一至三歲：一次4g；四至六歲：一次6g；七至十四歲：一次8g；一日4次清開靈顆粒清熱解毒，鎮(zhèn)XX神（可用于出疹期）膽酸、珍珠母、豬去氧膽酸、梔子、水牛角、板藍根、黃芩苷、金銀花一至三歲：一次3g，一日2次; 四至六歲：一次3g，一日3次; 七至十四歲：一次6g，一日3次抗病毒口服液清熱祛

37、濕，涼血解毒（可用于出疹期）板藍根、石膏、蘆根、地黃、郁金、知母、石菖蒲、廣藿香、連翹一次10 ml，一日23次雙黃連口服液疏風(fēng)解表，清熱解毒（可用于出疹期）金銀花、黃芩、連翹一次1支，一日3次金蓮清熱泡騰片清熱解毒，利咽生津，止咳祛痰（可于出疹期高熱時加服）金XX、大青葉、生石膏、知母、生地黃、玄參、炒苦杏仁一歲以內(nèi)：一次1片，一日3次，高燒時每日4次；一至十五歲：一次1-2片；一日4次，高燒時每四小時1次。小兒雙清顆粒清熱解毒，表里雙解（可于出疹期高熱時加服）人工牛黃、羚羊角、水牛角濃縮粉、厚樸、板藍根、連翹、拳參、石膏、萊菔子（炒）、荊芥穗、薄荷腦、冰片一歲以內(nèi)：一次0.5-1袋；一至三

38、歲：一次1-1.5袋；四至六歲： 一次1.5-2袋；七歲以上：一次2-2.5袋；一日3次； 重癥者于服藥后2小時加服一次。連花清瘟顆粒清熱解毒，宣肺泄熱（可于出疹期高熱時加服）連翹、金銀花、炙麻黃、炒苦杏仁、石膏、板藍根、綿馬貫眾、魚腥草、廣藿香、大黃、紅景天、薄荷腦、甘草一歲以下：一次2g；二至四歲：一次4g；五歲以上：一次6g；一日3次金振口服液清熱解毒，祛痰止咳（可于出疹期高熱時加服）山羊角、平貝母、大黃、黃芩、青礞石、生石膏、人工牛黃、甘草六個月至一歲：一次5 ml，一日3次；二至三歲：一次10 ml，一日2次；四至七歲：一次10 ml，一日3次；八至十四歲：一次15 ml，一日3次藿

39、香正氣口服液（低酒精型）解表化濕，理氣和中（可于出疹期腹脹惡心嘔吐時加服）廣藿香、大腹皮、白芷、紫蘇葉、茯苓、蒼術(shù)、生半夏、陳皮、厚樸、甘草、陳皮每次半支，每日2次保濟口服液解表，祛濕，和中（可于出疹期腹脹惡心嘔吐時加服）鉤藤、菊花、蒺藜、厚樸、木香、蒼術(shù)、天花粉、廣藿香、葛根、化橘紅、白芷、薏苡仁、稻芽、薄荷、茯苓、XX神曲六個月至二歲：一次5ml；三至五歲：一次10 ml；六歲以上：一次20 ml；一日3次名稱主要功效主要成分參考用量宮牛黃丸清熱解毒，鎮(zhèn)驚開竅（神經(jīng)系統(tǒng)受累期可選用）牛黃、水牛角濃縮粉、人工麝香、珍珠、朱砂、雄黃、黃連、黃芩、梔子、郁金、冰片三歲以內(nèi)：一次1/4丸；四至六歲

40、：一次1/2丸；一日1次小兒牛黃清心散清熱化痰、鎮(zhèn)驚止痙（神經(jīng)系統(tǒng)受累期可選用）天麻、膽南星、黃連、赤芍、大黃、全蝎、水牛角濃縮粉、僵蠶（麩炒）、體外培育牛黃、琥珀、雄黃、冰片、朱砂、金礞石（煅）一歲以內(nèi)：一次1袋；一至三歲：一次2袋；三歲以上酌增；一日12次紫雪顆粒 HYPERLINK :/wiki8/qingrekaiqiao_10246/ o 醫(yī)學(xué)百科：清熱開竅 清熱開竅，止痙 HYPERLINK :/wiki8/anshen_19028/ o 醫(yī)學(xué)百科：安神 安神（神經(jīng)系統(tǒng)受累期可選用） HYPERLINK :/wiki8/shigao_23202/ o 醫(yī)學(xué)百科：石膏 石膏、北 HYPERLINK :/wiki8/hanshuishi_74658/ o 醫(yī)學(xué)百科：寒水石 寒水石、 HYPERLINK :/wiki8/hua