中醫(yī)診所一人一方代煎制粉丸委托書

中醫(yī)診所一人一方代煎制粉丸委托書委托人（甲方）：姓名：性別：年齡：住址：聯(lián)系電話：受托人（乙方）：中醫(yī)師姓名：執(zhí)業(yè)證書號碼：所屬中醫(yī)診所名稱：委托事項：甲方特此委托乙方根據(jù)其身體狀況，為其制作中藥粉末或丸劑。具體藥方如下：（在此處詳細(xì)列出中藥成分及其比例，以及服用方法。）制作要求：根據(jù)甲方的病情和體質(zhì)，乙方需確保藥方的合理性和有效性；制作過程中嚴(yán)格遵守中醫(yī)藥法律法規(guī)和中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)；制作過程中需保證藥材的質(zhì)量安全，避免使用有毒有害藥材；制作過程中需注意衛(wèi)生防護(hù)，保證藥品的衛(wèi)生質(zhì)量。委托有效期：本委托書自雙方簽字蓋章之日起生效，至藥物使用完畢或效果不明顯時終止。費(fèi)用及支付方式：制藥費(fèi)用由甲方承擔(dān)，具體費(fèi)用為（金額）元；支付方式為（支付方式，如現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬等）。風(fēng)險提示：中藥制作過程中可能出現(xiàn)藥材過敏、不良反應(yīng)等情況，請甲方告知乙方相關(guān)健康狀況和過敏史；乙方將盡最大努力確保藥物的安全有效，但不承擔(dān)由于甲方病情惡化或藥效不佳導(dǎo)致的責(zé)任。甲方聲明：對乙方的制藥能力和服務(wù)質(zhì)量表示信任；在使用過程中如有不適或問題，將及時與乙方聯(lián)系并協(xié)商解決。乙方聲明：本人具備中醫(yī)師資格及相關(guān)從業(yè)經(jīng)驗，將按照中醫(yī)藥法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)履行制藥義務(wù)；將盡最大努力保證藥物的質(zhì)量和效果，對甲方身體健康負(fù)責(zé)。甲方（委托人）簽字蓋章：日期：乙方（受托人）簽字蓋章：日期：本委托書一式兩份，甲方和乙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。乙方聲明：本人具備中醫(yī)師資格及相關(guān)從業(yè)經(jīng)驗，將按照中醫(yī)藥法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)履行制藥義務(wù)；將盡最大努力保證藥物的質(zhì)量和效果，對甲方身體健康負(fù)責(zé)。甲方（委托人）簽字蓋章：日期：乙方（受托人）簽字蓋章：日期：本委托書一式兩份，甲方和乙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。乙方聲明：本人具備中醫(yī)師資格及相關(guān)從業(yè)經(jīng)驗，將按照中醫(yī)藥法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)履行制藥義務(wù)；將盡最大努力保證藥物的質(zhì)量和效果，對甲方身體健康負(fù)責(zé)。在制藥過程中，本人將嚴(yán)格遵守中醫(yī)藥的傳統(tǒng)制藥工藝，并使用符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的藥材，確保藥物的純正和安全性。甲方（委托人）簽字蓋章：_________________日期：_________________乙方（受托人）簽字蓋章：_________________日期：_________________本委托書一式兩份，甲方和乙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方聲明：本人鄭重聲明，委托乙方制作的藥方系根據(jù)乙方的專業(yè)診斷和治療建議而定，完全理解并接受該藥方可能產(chǎn)生的治療效果和可能的風(fēng)險。在藥物使用期間，本人將遵循乙方的用藥指導(dǎo)，并及時反饋治療效果及身體反應(yīng)，以便乙方調(diào)整藥方或治療方案。乙方聲明：本人將根據(jù)甲方的病情和體質(zhì)，精確調(diào)配藥材和配比，確保藥物的制作質(zhì)量和療效。在制藥過程中，本人將嚴(yán)格遵循中醫(yī)藥的制藥標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求，確保藥品的安全和有效性。本人將根據(jù)甲方的反饋和治療進(jìn)展，靈活調(diào)整藥方和治療方案，以達(dá)到最佳的治療效果。甲方（委托人）簽字蓋章：_________________日期：_________________乙方（受托人）簽字蓋章：_________________日期：_________________本委托書一式兩份，甲方和乙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。乙方聲明：本人具備中醫(yī)師資格及豐富的臨床經(jīng)驗，將按照中醫(yī)藥法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)履行制藥義務(wù)；將盡最大努力保證藥物的質(zhì)量和效果，對甲方身體健康負(fù)責(zé)。在制藥過程中，本人將嚴(yán)格遵守中醫(yī)藥的傳統(tǒng)制藥工藝，并使用符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的藥材，確保藥物的純正和安全性。甲方（委托人）簽字蓋章：_________________日期：_________________乙方（受托人）簽字蓋章：_________________日期：_________________本委托書一式兩份，甲方和乙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方聲明：本人確認(rèn)委托乙方依據(jù)其專業(yè)判斷和治療經(jīng)驗，制作適合本人體質(zhì)和病情的中藥粉末或丸劑。在此過程中，本人將積極配合乙方的治療方案，如實反饋治療效果及身體反應(yīng)，以便乙方及時調(diào)整藥方和治療方案。本人明白中藥制作過程中可能存在的風(fēng)險，愿意承擔(dān)相關(guān)責(zé)任，并保證提供的個人健康信息真實有效。乙方聲明：本人具備中醫(yī)師資格并擁有豐富的臨床經(jīng)驗，將根據(jù)甲方的具體情況和需求，精確調(diào)配藥材和配比，確保藥物的制作質(zhì)量和療效。在制藥過程中，本人將嚴(yán)格遵守中醫(yī)藥的相關(guān)法規(guī)和制藥標(biāo)準(zhǔn)，確保藥材的選擇和藥品的制作符合安全、衛(wèi)生的要求。本人將積極與甲方溝通，確保治療過程中的透明和互動，以達(dá)到最佳的治療效果。甲方（委托人）簽字蓋章：________________