病例的分類及組成

1、病例的分類及組成慈明塔1一 病例的分類一 病例的分類病例分為門（急）診病歷（含急診觀察病歷）和住院病歷。1、門（急）診病歷 是病人在門（急）診就診時，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄。2、住院病例 是病人辦理住院手續(xù)后，由病房醫(yī)師以及其他相關醫(yī)務人員書寫的各種醫(yī)療記錄。2二、門（急） 診病歷的組成1 、病歷首頁（封面）。2 、病歷記錄。3、輔助檢查報告單（包括化驗、特殊檢查影像學報告單等）。3三、住院病歷的組成1、 住院病歷首頁。2 、住院志。形式有入院記錄或再次（多次）入院記錄或24小時內入出院記錄或24小時內入院死亡記錄、住院病例（大病歷）。3 、體溫單。4、 醫(yī)囑單。5 、化驗單（檢查報告）、醫(yī)

2、學影像學資料。6、 病程記錄（含搶救記錄）、疑難病歷討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄。7 、特殊檢查（治療）同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院（或死亡）記錄、死亡病歷討論記錄等。4病歷書寫的原則及基本要求 一 病歷書寫的原則 病歷書寫的原則就是指導臨床醫(yī)師書寫病歷的基本要求，是臨床醫(yī)師書寫病歷過程中必須遵循的一般性規(guī)定，也是評價臨床醫(yī)師病歷質量的根本依據(jù)。根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范（試行）第三條的規(guī)定，病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。這10個字就是病歷書寫的基本原則。5 （一）客觀 客觀，就是病人所患疾病實實在在存在的、不以人的意志為轉移的一切現(xiàn)象，是病

3、人身上所反映出來的內容。從病史上來說，應當盡量根據(jù)病人描述的本來意思書寫。從體征上來說，應該是醫(yī)師親自診察所感受和檢查到的一切陽性和重要的陰性結果，不能是聽來的，或者主觀臆造，或抄寫他人撰寫的東西。 6（二）真實 真實，是醫(yī)師詢問病史、檢查病人后，對病人陳述的病史和檢查到的有意義的體征的分析結果在病例上的體現(xiàn)。對病人陳述的病史、癥狀和自己檢查到的體征，通過醫(yī)師的分析和綜合判斷，用醫(yī)學術語和醫(yī)學理論表達出來，恰當?shù)膶μ柸胱?，從而使醫(yī)師書寫的病歷能夠真實的再現(xiàn)病人的疾病發(fā)生、發(fā)展和演變的過程。7（三）、準確 就是要求醫(yī)師從病人提供的大量的關于疾病的陳述語言中找出與本次疾病有關的內容，并進行加工和提

4、煉。對于查體，在要求檢查技術熟練的同時，也力求準確。對于疾病的診斷，也要求盡量準確。（四）、及時 指醫(yī)務人員必須在規(guī)定的時間內完成病歷記錄內容的書寫。例如，應當在患者入院24小時內完成入院記錄；因搶救急?；颊叨茨芗皶r書寫病歷時，可以在搶救結束后6小時內據(jù)實補記并加以說明。（五）、完整 就是醫(yī)師詢問病史、查體要詳細、周全，病例中的所有資料不得丟失。8二 病例書寫的基本要求1 、病例必須按照規(guī)定的內容和格式寫，不得擅自更改項目或顛倒順序。2 、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。3 、使用藍黑墨水、碳素墨水、門（急） 診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。過敏藥物、上級醫(yī)師修改

5、、補充病歷及取消醫(yī)囑用紅筆。4 、使用中文和醫(yī)學術語。通過的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字書寫。95、 文字公整、字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上（ ），正確的字寫在其下方，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6 、病歷內容應當按照規(guī)定由相應醫(yī)務人員書寫并簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本工作的實際情況認定后書寫病歷。107、 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員

6、書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。對上級醫(yī)師查房記錄要求有標示。8 、病歷書寫要在規(guī)定的時間內完成（包括上級醫(yī)師修改病歷）。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷時，有關醫(yī)務人員應當在在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。119 、每頁用紙須填寫患者姓名、住院（門診）號、標注頁碼，不留空白。每一內容從起始頁標注頁碼，如入院記錄1，2頁等。10 、各項各次記錄有時間，記錄年、月、日、時，急診、搶救、手術記錄至分鐘。如2002年8月1日下午2點10分，寫作2002-08-01，14：10，或2002.8.1.2-；2003年1月4日上午9點，寫作200

7、3-01-04，9：00或2003.1.1.9am。11 、各項記錄結束時，簽署本人全名，字跡清晰易辯。1212 、各種檢查申請單和報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗單（檢查報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入病歷。13 、對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字：患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字：為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人

8、簽字。13 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者授權人或近親屬，由患者授權人或近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。患者要寫授權委托書。14病歷書寫規(guī)范與既往要求不同之處 一 病歷書寫的基本要求方面的不同（一）擴大了病歷的范圍 除傳統(tǒng)的病歷文件外，還包括輔助檢查報告、影像學資料及病理切片報告等檢查、診斷和治療及其相關的活動可能產生的其他文字、符號、圖表、影像等資料。15（二）明確了病歷書寫的原則 即病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。（三）規(guī)范了病歷書寫的用筆、用字和使用標準用語 對

9、于書寫錯誤的修改和上級醫(yī)師批改病歷的方法均作出明確規(guī)定。16二 病歷格式和內容方面的不同（一）對門（急）診病歷的格式和內容提出了明確而具體的要求1、 明確規(guī)定患者每次門（急）診就診均應有門（急）診病歷記錄。2 、初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。3 、復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。17（二）住院病歷的內容和格式的新要求1、 一般情況中減去了對病史可靠程度的判斷。2、 既往史中增加了輸血史、預防接種史。3、

10、體格檢查中神經反射要具體，不能寫為“生理反射存在，病理反射為引出”。4 、輔助檢查是病人入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果。要求寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構所做的檢查，應當寫明該機構名稱。185、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。其特點為：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個人史、月經婚育史、家族史要求同入院記錄，不能寫為“同上次住院”。196 、入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。7、 入院不足24小時死亡的，

11、可以書寫24小時內入出院死亡記錄。8、 對入院時診斷不明確或診斷不明確者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中修正診斷或補充診斷的內容，并在患者出院時據(jù)實填寫病案首頁上的確診時間、入院診斷、出院診斷等。住院志上不再要求有“修正診斷”、“補充診斷”、“最后診斷”等。9、 首次病程記錄不能簡單重復入院記錄的內容，要寫出病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷。20（三）規(guī)定了各項病歷記錄及病歷文件記錄的完成時限、書寫責任人1 、入院記錄、再次或多次入院記錄由經治執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院后24小時內完成，24小時內入出院記錄應當由患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當由患者死亡后24小時內完成。2 、

12、首次病程記錄由經治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者值班醫(yī)師在患者入院后8小時內完成。213 、上級醫(yī)師查房記錄時間。上級醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。上級醫(yī)師首次查房記錄應當由患者入院后48小時內完成，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。上級醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析及診療意見等。224 、病程記錄。對危重患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次

13、病程記錄。5 、階段小結每月一次。6、 手術記錄由手術者于術后24小時內完成，特殊情況下可由第一助手書寫，但應當有手術者簽名。237、 術后首次病程記錄應當由參加手術的醫(yī)師在患者手術后及時書寫完成。8 、搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在搶救結束后6小時內據(jù)實補記搶救經過并注明。要記錄參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務。9 、出院記錄由經治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者出院24小時內完成。2410 、死亡記錄由經治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡24小時內完成。死亡討論記錄于患者死亡1周內完成。11 、入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交（接）班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫（實習醫(yī)師或試用期醫(yī)務人員不具備書寫資格）。25（四）手術同意書、特殊檢查或特殊治療同意書 對手術同意書、特殊檢查或特殊