營養(yǎng)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、營養(yǎng)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn),營養(yǎng)科質(zhì)量管理部分（50分）,考核內(nèi)容,考核標(biāo)準(zhǔn),扣分標(biāo)準(zhǔn),扣分原因,得分相關(guān)人員資質(zhì)（10分）,特殊檢查室人員按照相關(guān)規(guī)定接受特殊檢查專業(yè)技能培訓(xùn)，依法取得執(zhí)業(yè)資格與授權(quán)的人員、專業(yè)技師，應(yīng)有專業(yè)資格證書（5分）,抽查相關(guān)人員資質(zhì)，有無法定資質(zhì)人員實施相關(guān)診療服務(wù)者，發(fā)現(xiàn)1人次扣0.1分。總分5分，扣完為止,相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)和履職要求（5分）,技師或醫(yī)師，不知曉本部門、本崗位職責(zé)和履職要求者，發(fā)現(xiàn)1人次扣0.1分?？偡?分，扣完為止,業(yè)務(wù)常規(guī)（30分）,營養(yǎng)門診與咨詢服務(wù)，營養(yǎng)門診每周不少于5個半天（5分）,查看門診日志，缺一個半天扣1分,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的應(yīng)用

2、種類不少于10種（2分）,查看配制記錄，每缺少一種扣0.5分,嚴(yán)格執(zhí)行食品留樣制度，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑每餐留樣50ml，冷藏保存24h（2分）,查看食品留樣記錄，發(fā)現(xiàn)一次不符合要求扣0.2分,配送食品有保溫措施，在盛裝后能在40分鐘內(nèi)送至各病區(qū)（1分）,現(xiàn)場抽查，不能在40分鐘內(nèi)送至病區(qū)，發(fā)現(xiàn)一次扣0.2分,按照營養(yǎng)類病歷書寫基本規(guī)范的要求完成重點患者營養(yǎng)病歷記錄，每周不少于5份（5分）,少一份扣1分,對重點病區(qū)患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，每周完成50人次以上（5分）,少一人次扣0.5分,對重點病區(qū)患者進行營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，每周舉行患者集中營養(yǎng)講座2次以上（5分）,查看簽到表、課件和照片，缺少一次扣

3、2.5分,對重點病區(qū)醫(yī)護進行臨床營養(yǎng)學(xué)信息傳遞，每月1次以上（5分）,查看簽到表、課件和照片，缺少一次扣5分,質(zhì)量與安全管理（10分）,有明確的質(zhì)量與安全管理計劃和指標(biāo)（2分）,無明確的質(zhì)量與安全管理計劃和指標(biāo)，扣2分,成立質(zhì)量控制小組，根據(jù)質(zhì)量與安全管理制度開展質(zhì)量控制活動，建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度（2分）,未建立質(zhì)量控制小組，扣1分；無質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度，扣1分,每月填寫質(zhì)量控制手冊（2分）,填寫不完整，每項扣0.2分,每月召開一次質(zhì)量控制與安全會議，持續(xù)改進質(zhì)量與安全管理（2分）,每月未召開質(zhì)量與安全管理會議，扣1分。質(zhì)量與安全會議無書面記錄，扣1分,有完善的繼續(xù)教育制度，以不

4、斷改進診療操作流程（1分）,無繼續(xù)教育（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）記錄，扣1分,有設(shè)備管理、使用及維護制度，并有專人負責(zé)，且有相關(guān)書面記錄（1分）,無設(shè)備管理、使用及維護制度，扣1分；設(shè)備維修無書面記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣0.1分,核心制度（20分）,考核內(nèi)容,考核標(biāo)準(zhǔn),扣分標(biāo)準(zhǔn),扣分原因,得分疑難病例討論制度(4分）,由營養(yǎng)醫(yī)師提出申請，一月一次全科疑難病例討論，有書面記錄,未執(zhí)行，扣4分,會診制度（4分）,對臨床科室提出的會診申請，應(yīng)及時到場，科間會診48小時內(nèi)到達，急會診10分鐘內(nèi)到達，并將會診記錄留文本記錄,無故推脫會診邀請的，出現(xiàn)1次扣0.5分,查對制度（2分）,對患者進行相關(guān)檢查操作前，要核對患者姓名、性

5、別、年齡、檢查項目、住院號、科室等信息。檢查結(jié)束，發(fā)出報告前要再次核對患者姓名、性別、年齡、檢查結(jié)果、住院號、科室等信息,未執(zhí)行查對制度，導(dǎo)致差錯的，出現(xiàn)1人次扣0.2分,患者身份識別制度（2分）,在對患者進行相關(guān)檢查操作前，至少使用姓名、性別、年齡等三種方法進行身份核對。對于無法進行有效語言溝通的患者，使用腕帶進行身份識別,進行相關(guān)檢查前未對患者進行身份核對，導(dǎo)致差錯的，出現(xiàn)1人次扣0.2分,手衛(wèi)生原則（2分）,以流動水洗手為主。當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用皂液和流動水洗手。手部沒有肉眼可見污染時，可使用速干手消毒劑消毒雙手。,未按照標(biāo)準(zhǔn)的流程進行手衛(wèi)生，出現(xiàn)1人次扣0.2

6、分,手衛(wèi)生五大指征（2分）,接觸病人前；無菌操作之前；接觸病人后；接觸病人血液體液之后；接觸病人周圍物品之后。手消毒效果應(yīng)達到衛(wèi)生手消毒后檢測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)10cfu/ cm2；外科手消毒后檢測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)5cfu/cm2。,一項指征未答對，扣0.4分,醫(yī)師值班和交接班制度（2分）,營養(yǎng)科實行周末，節(jié)假日值班制，值班醫(yī)師不得擅自離開工作崗位。值班醫(yī)師負責(zé)次日交班并書寫交接班記錄,值班醫(yī)師擅自離開工作崗位，出現(xiàn)1次扣1分。交接班報告本填寫不完善，出現(xiàn)一次扣0.2分,醫(yī)療差錯事故責(zé)任追究制度（2分）,對發(fā)生醫(yī)療糾紛負有責(zé)任的科室及人員，醫(yī)院將處以經(jīng)濟和行政處罰。在出現(xiàn)醫(yī)療差錯及事故時，科室應(yīng)

7、積極配合相關(guān)調(diào)查與處理,出現(xiàn)醫(yī)療差錯與事故時，科室未積極配合相關(guān)調(diào)查與處理的，出現(xiàn)1次，扣0.2分,醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會（30分）,考核內(nèi)容,考核標(biāo)準(zhǔn),扣分標(biāo)準(zhǔn),扣分原因,得分醫(yī)療核心制度目錄（10分）,首診負責(zé)制度、醫(yī)師查房制度、病例討論制度、會診與轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級和授權(quán)管理制度、死亡病例討論制度、查對制度、病區(qū)醫(yī)師值班和交接班制度、臨床用血審核制度、危急值報告制度、圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理制度、醫(yī)患溝通和知情同意告知制度、醫(yī)囑制度、處方制度、病歷書寫制度、醫(yī)療技術(shù)管理制度、臨床醫(yī)療質(zhì)量管理制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用與分級管理制度、單病種質(zhì)量管理制度、臨床路徑管理制度、患者身份識

8、別制度、醫(yī)療差錯事故責(zé)任追究制度,醫(yī)師不知曉醫(yī)療核心制度目錄，漏掉一項，扣0.2分,門急診管理（5分）,1、預(yù)約掛號途徑：電話，網(wǎng)絡(luò)，現(xiàn)場預(yù)約,醫(yī)師不知曉預(yù)約掛號途徑，漏掉一項，扣0.1分,2、首問負責(zé)制，首先受理病人或者家屬咨詢的醫(yī)務(wù)人員為第一責(zé)任人，對于患者及家屬在門診范圍內(nèi)提出的各類問題不得推諉,醫(yī)師不知曉首問負責(zé)制，扣0.2分,3、門診患者隱私保護規(guī)定（1）不得泄露患者隱私（2）不得在公開場合討論患者相關(guān)信息（3）接診過程中應(yīng)單獨接診，遮擋查體（4）對于男性醫(yī)生檢查女性患者須患者家屬或護士陪伴，只有在患者同意或認可前提下才可檢查。,醫(yī)師不知曉門診患者隱私保護規(guī)定，漏答一項扣扣0.1分,

9、4、急危重癥患者救治綠色通道。（1）急診全年無休息，24小時值班（2）若需會診，各科均要配合急診科（10分鐘內(nèi)到達）,醫(yī)師不知曉急危重患者救治綠色通道及相關(guān)內(nèi)容，漏答一項扣0.1分,醫(yī)療技術(shù)管理（5分） ,心肺復(fù)蘇（CPR）術(shù)，亦稱基本命支持（basic life support,BLS），是針對由于各種原因?qū)е碌男牟E停，在46分鐘內(nèi)所必須采取的急救措施之一 。目的在于盡快挽救腦細胞在缺氧狀態(tài)下壞死。C-A-B：C（circulation）：建立有效的人工循環(huán)，A（airway）：保持呼吸順暢，B（breathing）：人工通氣。,醫(yī)師不知曉心肺復(fù)蘇術(shù)，漏答一項扣0.2分,營養(yǎng)治療原則：1.

10、只要腸道有功能，就利用它。能口服不管飼，能管飼不腸外。2.營養(yǎng)師對每位住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險、營養(yǎng)狀況進行評估；患者營養(yǎng)評估的結(jié)果是營養(yǎng)治療方案的依據(jù)和支持。3.管床醫(yī)師、責(zé)任護士、營養(yǎng)師均有義務(wù)應(yīng)用多形式、多途徑告知患者及家屬治療膳食的意義、原則、誤區(qū)和要求。,醫(yī)師不知曉營養(yǎng)治療原則，漏答一項扣0.2分,營養(yǎng)治療路徑：患者入院48小時內(nèi)，營養(yǎng)師完成重點病區(qū)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查，篩查評分由管床醫(yī)師記入病程；高風(fēng)險者隨后由營養(yǎng)師進行辨證施膳與周期性營養(yǎng)測評，與管床醫(yī)師協(xié)定并實施營養(yǎng)治療目標(biāo)和方案，均記入病程；如有必要請營養(yǎng)科會診。低風(fēng)險者一周后復(fù)查。,醫(yī)師不知曉營養(yǎng)治療路徑，漏答一項扣0.2分,治療膳食/

11、鼻飼飲食醫(yī)囑執(zhí)行路徑：管床醫(yī)師準(zhǔn)確開具膳食醫(yī)囑值班護士通知營養(yǎng)科（2369）營養(yǎng)師進行辨證施膳與周期性營養(yǎng)測評、制定治療膳食目標(biāo)和方案通知腸內(nèi)營養(yǎng)配制室或營養(yǎng)食堂配送營養(yǎng)師對實施過程進行監(jiān)控、評價與改進，會同臨床醫(yī)護共同開展全程（入院后、住院中、出院前）營養(yǎng)宣教。,醫(yī)師不知曉治療膳食/鼻飼飲食醫(yī)囑執(zhí)行路徑，漏答一項扣0.2分,醫(yī)療安全管理（5分）,1、首訴負責(zé)制，首接負責(zé)，妥善處理，及時上報,醫(yī)師不知曉首訴負責(zé)制，扣0.2分,2、投訴途徑，內(nèi)線2023,9100（非上班時間）。投訴地點，東院前樓4樓，郵箱投訴,醫(yī)師不知曉投訴途徑，漏答一項扣0.1分,3、醫(yī)療安全不良事件上報途徑，內(nèi)線2023，

12、郵箱，內(nèi)網(wǎng)直接上報,醫(yī)師不知曉醫(yī)療安全不良事件上報途徑，漏答一項扣0.1分,4、醫(yī)療安全（不良）事件分四個等級，I級（警告事件）、II級（不良后果事件）、強制性上報；III級（未造成后果事件）、IV級（隱患事件）,醫(yī)師不知曉不良事件分級，扣0.2分,5、醫(yī)療安全不良事件上報時限，隱患事件，未造成后果事件5日內(nèi)上報。不良事件，警告事件24小時內(nèi)上報,醫(yī)師不知曉醫(yī)療安全不良事件上報時限，答錯1項扣0.1分,6、報告原則按照“自愿、保密、非處罰和公開”的原則鼓勵上報。,醫(yī)師不知曉報告原則，扣0.2分,7、醫(yī)療糾紛處理途徑醫(yī)患協(xié)商、申請鑒定、第三方調(diào)解、民事訴訟。,醫(yī)師不知曉醫(yī)療糾紛處理途徑，漏答一項扣0.1分,患者的權(quán)利（3分）,1.患者在醫(yī)院有受到尊重和周到服務(wù)的權(quán)利；2.患者有參與醫(yī)療護理過程和決策的權(quán)利；3.患者有接受或拒絕治療的權(quán)利，并對后果有知情權(quán)；4.患者在醫(yī)療護理過程中有隱私權(quán)；5.患者有宗教信仰和個人價值觀受到尊重的權(quán)利；6.患者有知曉、參與臨床研究和臨床試驗的權(quán)利；7.患者有知曉醫(yī)療費用的權(quán)利；8.患者有對服務(wù)不滿意投訴的權(quán)利。,醫(yī)師不知患者權(quán)利，漏答一項扣0.2分,