職工職業(yè)健康體檢表

1、職工職業(yè)健康體檢表（工傷保險(xiǎn)用）體檢單位：?jiǎn)挝簧绫＞幪?hào)：個(gè)人社保編號(hào)：姓名：性別：身份證號(hào)碼：婚姻狀況：工種：工齡：毒害種類(lèi)和名稱(chēng)：受檢人簽名用人單位簽章年 月日年 月日職業(yè)史（由受檢查本人填寫(xiě)）起止時(shí)間工作單位車(chē)間工種有害因素防護(hù)措施既往病史 家族病史四、急慢性職業(yè)病史病名：診斷日期：診斷單位： 是否痊愈：經(jīng)期五、 月經(jīng)史：（初期停經(jīng)時(shí)間）周期六、生育史：現(xiàn)有子女人，流產(chǎn)次，早產(chǎn)次， 死產(chǎn)次，異常胎次七、 煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常吸包/天、共年； 不飲酒、偶飲酒、經(jīng)常飲酒 mL/日、共年；八、 癥狀（有以下癥狀用“ +表示，無(wú)癥狀用 表示）項(xiàng)目年 月日項(xiàng)目年 月曰1頭痛35氣短2頭（暈）

2、昏36胸悶3目眩37胸痛4.失眠38.咳嗽5瞌睡39.咳痰6.多夢(mèng)40.咯血7.記憶力減退41.哮喘8.易激動(dòng)42.心悸9.疲之無(wú)力43.心前區(qū)不適10.低熱44.食欲減退11.盜汗45.消瘦12.多汗46.惡心13.全身酸痛47.嘔吐14.性欲減退48腹脹15.視物模糊49腹痛16.事例下降50.肝區(qū)痛17.眼痛51腹瀉18.羞明52便秘19.流淚53尿頻20.嗅覺(jué)減退54尿急21.鼻干55尿血22.鼻堵56.皮下出血23.流鼻血57.皮膚瘙癢24.流涕58皮疹25.耳鳴59.浮腫26.耳聾60脫發(fā)27. 口渴61.關(guān)節(jié)痛28.流涎62.四肢麻木29.牙痛63.動(dòng)作不靈活30.牙齒松動(dòng)64.

3、月經(jīng)異常31.刷牙出血65.32. 口腔異味66.33. 口腔潰瘍67.34.牙痛醫(yī)牛簽名九、體征項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽章）備 注般 情 況一般情況脈率次/分血壓mmHg五 官視力裸視力LR矯正LR晶體眼底外耳聽(tīng)力左有鼻口腔咽喉內(nèi) 科心臟肺肝脾項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽章）備 注外 科甲狀腺淺表淋巴結(jié)皮膚粘膜神 經(jīng) 系 統(tǒng)皮膚劃紋癥膝反射跟腱反射肌力肌張力共濟(jì)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)異常二顫病理反射苴丿、它十、化驗(yàn)及其它檢查項(xiàng)目化驗(yàn)結(jié)果L化驗(yàn)醫(yī)師（簽章）備注血白細(xì)胞X109中性%淋巴%單核%紅細(xì)胞X1012/L血紅蛋白g/L血小板X(qián)109/L尿尿蛋白尿糖紅細(xì)胞白細(xì)胞管型肝功能ALTHBSAg乙肝二對(duì)半胸部X線(xiàn)檢查心電