抑郁癥臨床路徑

1、PAGE PAGE 6抑郁癥臨床路徑（2012年版）一、抑郁癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為抑郁發(fā)作（ICD-10：F32）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)國際精神與行為障礙分類第10版（人民衛(wèi)生出版社）。1.主要癥狀為心境低落，興趣和愉快感喪失，導(dǎo)致勞累感增加和活動(dòng)減少的精力降低。常見的癥狀還包括稍做事情即覺明顯的倦怠。2.病程2周以上。3.常反復(fù)發(fā)作。4.無器質(zhì)性疾病的證據(jù)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-精神病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、抑郁障礙防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著）。 1.進(jìn)行系統(tǒng)的病史、治療史采集及精神檢查，制定治療方案。2.系統(tǒng)的抗抑郁藥物治療。3.

2、系統(tǒng)的心理治療和康復(fù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為56天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：F32抑郁發(fā)作疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）胸片、心電圖、腦電圖。（4）心理測查：漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、治療中需處理的不良反應(yīng)量表(TESS)、護(hù)士用住院病人觀察量表（NOSIE）、日常生活能

3、力量表（ADL）。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：血脂、心肌酶、超聲心動(dòng)圖、腹部B超、頭顱CT、內(nèi)分泌檢查、凝血功能、抗“O”、抗核抗體等。（七）選擇用藥。1.選擇原則：總原則是根據(jù)病情，結(jié)合備選藥物的安全性、耐受性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和服用的簡易性進(jìn)行選擇。即遵循STEPS原則： Safety（安全性）、Tolerability（耐受性）、Efficacy （有效性）、Payment（經(jīng)濟(jì)性）、Simplicity（簡易性）。（1）根據(jù)患者起病形式、臨床癥狀的特征、既往用藥史（品種、療效、不良應(yīng)等）以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，結(jié)合抗抑郁藥物和抗焦慮藥物的受體藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特征，遵循個(gè)體

4、化的原則，選擇最適合患者的藥物。（2）對于既往所用藥物的療效好，因中斷用藥或減藥過快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復(fù)原有效劑量繼續(xù)治療。（3）提倡單一抗抑郁藥物治療的原則，避免同時(shí)使用作用于同一遞質(zhì)系統(tǒng)的兩種或兩種以上抗抑郁藥物，以免引發(fā)5-羥色胺綜合癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)。（4）對伴有焦慮和睡眠障礙的抑郁癥患者，可聯(lián)合使用苯二氮卓類抗焦慮藥物，但不能同時(shí)使用兩種或兩種以上該類藥物，并應(yīng)當(dāng)在睡眠障礙和焦慮癥狀緩解后逐漸停藥，以免引發(fā)藥物濫用和藥物依賴。同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意，大部分抗抑郁藥物均有抗焦慮作用，因此無需長時(shí)間使用苯二氮卓類等抗焦慮藥物。2.藥物種類：包括抗抑郁藥物、抗焦慮藥物和鎮(zhèn)靜

5、安眠藥。（1）常用的抗抑郁藥物包括：選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），如西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭；五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI），如文拉法辛和度洛西??；去甲腎上腺素和特定五羥色胺再攝取抑制劑（NaSSA），如米氮平；多巴胺重?cái)z取抑制劑，如安非他酮；經(jīng)典的抗抑郁藥：三環(huán)類（TCAs）和四環(huán)類（阿米替林、馬普替林等）等。（2）常用的抗焦慮藥包括：苯二氮卓類（BDZ）；5-HT1A部分激動(dòng)劑，如丁螺環(huán)酮；1-腎上腺能阻滯劑，如普萘洛爾(心得安)；2-腎上腺能激動(dòng)劑，如可樂定；組胺能阻滯劑，如非那根；TCA類、SSRI類和SNRI等抗抑郁藥。

6、（3）鎮(zhèn)靜安眠藥：包括咪唑吡啶類（扎來普隆、唑吡坦）、環(huán)吡啶類（佐匹克?。┖捅蕉款惖?。3.藥物劑量調(diào)節(jié)：（1）遵循個(gè)體化原則。在治療開始后的一周內(nèi)將所用抗抑郁藥物劑量快速增至推薦的有效治療劑量。癥狀控制后的鞏固治療期，原則上應(yīng)繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量，鞏固療效，避免癥狀復(fù)發(fā)或病情反復(fù)。對于使用劑量較大的患者，在完成快速綜合治療方案后，準(zhǔn)備出院前，根據(jù)病情可適當(dāng)減量，但不能低于最低有效量。（2）苯二氮卓類藥物用于鎮(zhèn)靜安眠或抗焦慮時(shí)，應(yīng)當(dāng)在癥狀改善后逐漸停藥。（3）根據(jù)患者病情輕重和病程長短，決定抗抑郁藥物維持治療的療程。首次發(fā)作的抑郁患者，經(jīng)治療痊愈后，應(yīng)繼續(xù)治療8-12個(gè)月；二次發(fā)作的患者，痊愈后，應(yīng)繼續(xù)治療12-18個(gè)月；三次以上發(fā)作的患者，應(yīng)維持治療3-5年；長期反復(fù)發(fā)作未愈者，應(yīng)長期乃至終生服藥。不同維持治療療程中的藥物劑量，應(yīng)視病情輕重、按個(gè)體化原則決定。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評分，與基線相比減分率50%。2.嚴(yán)格檢查未發(fā)現(xiàn)有殘留自殺觀念和自殺行為。3.自知力開始恢復(fù)。4.配合醫(yī)療護(hù)理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。5.能主動(dòng)或被動(dòng)依從服藥，患者家屬能積極配合實(shí)施繼續(xù)治療方案。（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。2.住院期間病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)