嚴(yán)重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)

1、- 1 -嚴(yán)重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)申請(qǐng)表（請(qǐng)根據(jù)申請(qǐng)人住址，在適當(dāng)?shù)目崭駜?nèi)加上號(hào)）服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)區(qū)域電話號(hào)碼傳真號(hào)碼地址循道衛(wèi)理?xiàng)钫鹕鐣?huì)服務(wù)處香港島及九龍（中區(qū)、西區(qū)、南區(qū)、離島、東區(qū)、灣仔、九龍城、油尖旺、深水埗、黃大仙、觀塘及將軍澳）3959 17003425 4994九龍觀塘鯉魚門村第二期升降機(jī)大樓1字樓保良局新界（沙田、大埔、北區(qū)、西貢、荃灣、葵青、屯門、元朗及天水圍）3708 86903708 8693新界荃灣象山村商場(chǎng)RB2號(hào)鋪申請(qǐng)人的個(gè)人資料1.姓名（英）（中）2.性別出生日期 男 女 年 月 日3.香港身份證號(hào)碼或豁免登記證明書號(hào)碼：4.居住地址電話電郵地址：電郵：電話：5.

2、就讀學(xué)校 無(wú) 特殊學(xué)校 特殊學(xué)校寄宿服務(wù) 其他，請(qǐng)注明：學(xué)校名稱：學(xué)校所屬類別： 嚴(yán)重智障兒童學(xué)校 肢體傷殘兒童學(xué)校 其他，請(qǐng)注明：_6.現(xiàn)正接受的服務(wù)（可選多于一項(xiàng)） 無(wú)社區(qū)支援服務(wù)註： 殘疾人士地區(qū)支援中心 嚴(yán)重殘疾人士家居照顧服務(wù) 日間社區(qū)康復(fù)中心 嚴(yán)重殘疾人士日間照顧服務(wù) 四肢癱瘓病人過渡期護(hù)理支援中心 改善家居及社區(qū)照顧服務(wù) 綜合家居照顧服務(wù)（體弱個(gè)案） 長(zhǎng)者社區(qū)服顧服務(wù)券家 綜合家居照顧服務(wù)（普通個(gè)案） 長(zhǎng)者日間護(hù)理中心 暫顧服務(wù) 其他，請(qǐng)注明：日間訓(xùn)練服務(wù)： 綜合職業(yè)康復(fù)服務(wù)中心 特殊幼兒中心 殘疾人士在職培訓(xùn)計(jì)劃 輔助就業(yè) 展能中心 庇護(hù)工埸 其他，請(qǐng)注明：住宿服務(wù)： 資助買位

3、院舍 自負(fù)盈虧院舍 私營(yíng)院舍醫(yī)療服務(wù)： 精神科住院服務(wù) 非精神科住院服務(wù) 日間醫(yī)院服務(wù) 門診服務(wù)，請(qǐng)注明：_7.是否正輪候政府資助院舍 是，請(qǐng)注明資助院舍類別： 否註年滿60歲或以上的嚴(yán)重肢體傷殘人士可自由選擇接受(1)嚴(yán)重殘疾人士家居照顧服務(wù)/嚴(yán)重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)或(2)為長(zhǎng)者提供的綜合家居照顧服務(wù)改善家居及社區(qū)照顧服務(wù)長(zhǎng)者日間護(hù)理中心長(zhǎng)者社區(qū)照顧服務(wù)券，惟申請(qǐng)者須接受相關(guān)評(píng)估以決定其資格，亦不可在同一時(shí)間接受兩個(gè)類別的服務(wù)。60歲以下的嚴(yán)重肢體傷殘人士，則視乎資格只可選擇使用嚴(yán)重殘疾人士家居照顧服務(wù)或嚴(yán)重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)。為避免服務(wù)重疊，申請(qǐng)人監(jiān)護(hù)人受委人須在申請(qǐng)服務(wù)時(shí)向服

4、務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)提供沒有使用其他津助非政府機(jī)構(gòu)同類服務(wù)的相關(guān)聲明，并同意服務(wù)營(yíng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)絡(luò)其他相關(guān)機(jī)構(gòu)以核實(shí)資料。II.有關(guān)殘疾及健康問題的資料肢體傷殘 四肢癱瘓 下肢癱瘓 半身不遂 大腦癱瘓 缺失手腳掌或手腳趾 缺失上或下肢 附上醫(yī)療報(bào)告 其他，請(qǐng)注明：2.智障 并非智障 極度嚴(yán)重 嚴(yán)重 中度 輕度 不明心理評(píng)估日期： 年月日 附上心理評(píng)估報(bào)告3.其他殘疾（可選擇多項(xiàng)） 言語(yǔ)障礙 聽覺受損弱聽 唐氏綜合癥 視覺受損（ 失明 弱視） 自閉癥 精神病，請(qǐng)注明：_ 其他，請(qǐng)注明：_4.疾病健康問題若有，請(qǐng)注明：5.需要依賴輔助呼吸醫(yī)療儀器 是，請(qǐng)注明輔助呼吸醫(yī)療儀器類別： 否6.活動(dòng)能力 自行走動(dòng) 需要他

5、人攙扶走動(dòng) 以復(fù)康用具輔助走動(dòng) 需用輪椅 需臥床7.現(xiàn)正接受的治療 職業(yè)治療 物理治療 護(hù)理服務(wù) 其他：_ 不適用III.照顧體系照顧者資料照顧者是指為申請(qǐng)人提供照顧或協(xié)助的家人，包括父母、家屬或親人。其他照顧者是指會(huì)提供協(xié)助的鄰居、朋友或受聘照顧申請(qǐng)人的家庭傭工，但不包括院舍或醫(yī)院職員。照顧者類別姓名性別年齡關(guān)系是否同住職業(yè)聯(lián)絡(luò)電話主要照顧者其他照顧者IV.申請(qǐng)人監(jiān)護(hù)人受委人簽署（適用于自行申請(qǐng)服務(wù)）申請(qǐng)服務(wù)類別（可選多于一項(xiàng)） 輔助呼吸醫(yī)療儀器及醫(yī)療消耗品的應(yīng)用 護(hù)理服務(wù) 營(yíng)養(yǎng)藥物使用 提供用作租用輔助呼吸醫(yī)療儀器及購(gòu)買醫(yī)療消耗品的現(xiàn)金津貼（適用于需要依賴輔助呼吸醫(yī)療儀器的嚴(yán)重肢體傷殘人士

6、） 康復(fù)訓(xùn)練 家居暫顧服務(wù) 個(gè)人照顧服務(wù) 改裝家居設(shè)施 社區(qū)活動(dòng) 社會(huì)工作服務(wù) 照顧者支援服務(wù) 其他，請(qǐng)注明：_ 申請(qǐng)人監(jiān)護(hù)人受委人：電話：（請(qǐng)刪去不適用者）（簽署）日期：（姓名）V.醫(yī)療資料（由醫(yī)生、護(hù)理人員或?qū)Ｂ氠t(yī)療人員為計(jì)劃離院或在門診接受治療的病人填寫）1.醫(yī)療診斷 四肢癱瘓 (需由醫(yī)生填寫) 附上醫(yī)療報(bào)告評(píng)估為四肢癱瘓病人 其他，請(qǐng)注明： 2.離院日期3.由醫(yī)院診所作出的離院后安排職業(yè)治療 物理治療 護(hù)理服務(wù) 日間康復(fù)中心 日間醫(yī)院服務(wù) 其他，請(qǐng)注明： 門診治療，請(qǐng)注明診所： 4.推薦予嚴(yán)重肢體傷殘人士綜合支援服務(wù)跟進(jìn)的范疇（可選多于一項(xiàng)） 輔助呼吸醫(yī)療儀器及醫(yī)療消耗品的應(yīng)用 護(hù)理服務(wù) 營(yíng)養(yǎng)藥物使用 提供用作租用輔助呼吸醫(yī)療儀器及購(gòu)買醫(yī)療消耗品的現(xiàn)金津貼（適用于需要依賴輔助呼吸醫(yī)療儀器的嚴(yán)重肢體傷殘人士） 康復(fù)訓(xùn)練 家居暫顧服務(wù) 個(gè)人照顧服務(wù) 改裝家居設(shè)施 社區(qū)活動(dòng) 社會(huì)工作服務(wù) 照顧者支援服務(wù) 其他，請(qǐng)注明：_5.填寫醫(yī)療資料的人員：（簽署）（姓名）（職位）醫(yī)院診所： 電話： 檔案編號(hào)： 日期： VI.轉(zhuǎn)介資料（如適用，須由轉(zhuǎn)介者填寫）服務(wù)跟進(jìn)建議（可選多于一項(xiàng)） 輔助呼吸醫(yī)療儀器及醫(yī)療消耗品的應(yīng)用 護(hù)理服務(wù) 營(yíng)養(yǎng)藥物使用 提供用作租用輔助呼吸醫(yī)療儀器及購(gòu)買醫(yī)療消耗品的現(xiàn)金津貼(適用于需要依賴輔助呼吸醫(yī)療儀器的嚴(yán)重肢體傷