人工流產(chǎn)后避孕服務(wù)規(guī)范（2019版）_第1頁
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附件10所屬區(qū) 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱 統(tǒng)計時段 年 月至 年 月序號姓名聯(lián)系電話是否開展了術(shù)前一對一咨詢首次隨訪采用避孕方法國家免費提供不良反應(yīng)3（6、12）個月隨訪采用避孕方法國家免費提供不良反應(yīng)是否有無是否有無隨訪時采用的避孕方法 1宮內(nèi)節(jié)育器 2皮下埋植劑 3 長效避孕針4復(fù)方短效口服避孕藥 5男用避孕套 6女用避孕套 7外用避孕藥（栓劑、膜劑、凝膠） 8安全期 9體外排精 10女性絕育術(shù) 11男性絕育術(shù) 12其他 13未決定注：請將避孕方法的相應(yīng)序號填入表中，是否國家免費提供和有無不良反應(yīng)相應(yīng)欄處劃“1”。單位（部門）負(fù)責(zé)人： 填表人： 填報日期： 年 月 日填表說明：1. 本表由市藥具管理中心根據(jù)各機(jī)構(gòu)上報的附件6至8填寫后以各區(qū)為單位制成EXECL表格，于每季度下個月30日前以光盤形式交市婦女兒童保健中心。2. 統(tǒng)計范圍為轄區(qū)內(nèi)所有開展人工流產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。 3. 統(tǒng)計對象：孕27周內(nèi)非意愿妊娠接受人工流產(chǎn)術(shù)的婦女。

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