中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文

1、住院病歷姓名：張出生地：高縣性別：女常住地址：慶符年齡：52單位：無民族：漢入院時(shí)間：2013年2月25號(hào)婚況：已病史采集時(shí)間：2013年2月25號(hào)職業(yè)：務(wù)農(nóng)病史陳述者：患者身份證號(hào)：未帶聯(lián)系電話無發(fā)病節(jié)氣：清明前可靠程度：基本可主訴：雙膝關(guān)節(jié)、腰背部疼痛1 年余，加重1 月現(xiàn)病史1 1 未系統(tǒng)正規(guī)治療，病情控制不佳。之后上述癥狀逐漸加重隨就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予中藥等對(duì)癥治療（詳，癥狀稍有緩解，之后未堅(jiān)持服藥，癥狀時(shí)好時(shí)壞。近1 月因受涼后上述癥狀加重伴雙下肢麻木，以1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、2.腰椎退行性改變收住?；颊咦匀朐阂詠砘颊呱裰厩?，精神尚可，食欲及睡眠良 好，大小便正常，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦數(shù)。

2、既往史：慢性萎縮性胃炎病史3 月；體檢婦科彩超示：宮頸囊腫，婦科門診行宮頸刮片病檢示（宮頸慢性宮頸炎并腺上皮細(xì)胞磷化 CIN-I 級(jí)。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無手術(shù)、外傷及輸血史史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、慢性腎炎病史，預(yù)防接種史不詳。婚育史過敏史：無藥物及食物過敏史。家族史：家族中無遺傳疾病史。體格檢查：T36.5，P80 次/分，R16 次/分，BP140/80mmHg，W74kg整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。聲音：語言清晰，語言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音

3、 氣味：無特殊氣味。氣味：無特殊氣味。 皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。淋巴結(jié)：雙頜下未淋巴結(jié)。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑 2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常?？谇唬嚎诖郊t，無皰疹、皸裂、

4、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，腭垂居中。頸部：形：對(duì)稱，無異常腫塊。態(tài)：無抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無受限。氣管：位置居中。甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。頸脈：無異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀對(duì)稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。乳房：大小正常，無紅腫壓痛。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。4592/分，心音正常， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性

5、雜音。血管：動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無搶擊音。腹部：視診：腹部對(duì)稱，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。叩診：鼓音，無移動(dòng)性濁音和包塊。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。二陰及排泄物：排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)

6、度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動(dòng)覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。運(yùn)動(dòng)：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動(dòng)作，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann()， Babinski()， Gordon()， Chaddock()， ()。?？茩z查：彩超顯示宮頸囊腫（宮頸）慢性宮頸炎并腺上皮細(xì)胞磷化CIN-I 級(jí)。腰椎CR示：腰椎退行性改變；L4-5、L5-S1椎間盤病變左右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病。中醫(yī)辨病辨

7、證依據(jù)：1 1 月。故辯為痹證，多由于感受風(fēng)寒主痛之證。西醫(yī)診斷依據(jù)：患者中老年女性，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史1年；雙手腕，2-5掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛；1小時(shí)。宮頸）胞磷化 CIN-I級(jí)。腰椎CR、L5-S13.入院診斷：中醫(yī)診斷：痹證（痛痹） ：1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（早期腰椎退行性改變骨關(guān)節(jié)病慢性萎縮性胃炎慢性宮頸炎見習(xí)醫(yī)師：彭猶皓經(jīng)治醫(yī)師：201322510張 女 52 歲高縣慶符鎮(zhèn)XX 村因全身多關(guān)節(jié)及腰背部疼痛1 年余，加重1 月，門診 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)收治入院?；颊哂?1 年前無明顯誘因出現(xiàn)出現(xiàn)雙手腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持續(xù)約1 小時(shí)，

8、活動(dòng)后有所緩解，但無皮疹、寒戰(zhàn)，無口腔潰瘍， 未引起患者及家屬重視，未系統(tǒng)正規(guī)治療，病情控制不佳。之后上述癥狀逐漸加重隨就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給中藥等對(duì)癥治療（具體不詳，癥狀稍有緩解，之后未堅(jiān)持服藥，癥狀時(shí)好時(shí)壞。近1 月因受涼后上述癥狀加重伴雙下肢麻木，以晨起明顯，口服藥物后緩解不明顯，嚴(yán)重影響生活。今日為求進(jìn)一步治療來我院，根據(jù)病情我科以1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、2.腰椎退行性改變收住。病例特點(diǎn)；T36.5，P80 次/分，R16 次/分，BP140/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚， 步入病室，查體合作，應(yīng)答切題。全身皮膚粘膜未見黃染，無出血點(diǎn)、皮疹及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。 全身淺表淋巴結(jié)未觸

9、及腫大，眼瞼及顏面無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小 正常，等大等圓，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻無畸 形，無鼻翼煽動(dòng)，鼻通氣良好，中隔無彎曲，鼻粘膜正常，無出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛。口 唇無發(fā)紺，頰粘膜無出血點(diǎn)、潰瘍，無口臭。齒齦無紅腫溢膿，無鉛線，舌體大小正常、居中、咽部無 充血，扁桃體無腫大，無濃性分泌物。兩側(cè)腮腺不腫大，無壓痛。頸軟，兩側(cè)對(duì)稱，無頸靜脈怒張，氣 6 肋間，腋中線第 8 10 肋間，肺下緣動(dòng)度3cm，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線 第五肋間左鎖骨中線內(nèi) ，搏動(dòng)范圍直徑約 次/分 征陰性，未觸及包塊。叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音5 次/分，無血管雜音。無肛裂、痔瘡，直腸指診未查及異常。全身未見凹陷性水腫。脊柱無側(cè)彎，各棘突無壓痛，雙 手2-5 掌指關(guān)節(jié)可見明顯腫脹及壓痛，未見明顯畸形，雙肘關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、雙足掌趾關(guān)節(jié)、近端趾間關(guān)節(jié)壓痛未見明顯畸形，其余各關(guān)節(jié)未見明顯異常。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在， 病理征未引出。肛門及外生殖器未查。診斷依據(jù):中醫(yī)辨病辨證：1 1 月。故辯為痹證，多由于感受風(fēng)寒主痛之證。西醫(yī)診斷依據(jù)：患者中老年女性，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史1年；雙手腕，2-5掌指關(guān)節(jié)、近端