慢性間質(zhì)性腎病伴腎小管酸中毒

1、慢性間質(zhì)性腎病伴腎小管酸中毒慢性間質(zhì)性腎病伴腎小管酸中毒腎臟的酸堿平衡調(diào)節(jié):HCO3-重吸收H+分泌NH4+的產(chǎn)生與分泌HPO42-與H2PO4- 的比例調(diào)節(jié)腎臟的酸堿平衡調(diào)節(jié):HCO3-重吸收腎臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)腎臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)主要有堿（HCO3-）的重吸收和可滴定的酸（H+）的排泄兩方面。無論是堿的重吸收還是可滴定的酸的排泄都需要有H+排入管腔，每一份H+的排出都同時(shí)有一份HCO3-入血，使體液pH值上升。 H2O + CO2 HCO3- + H+腎臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)腎臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)近端小管 堿的重吸收： 重吸收8590的HCO3-遠(yuǎn)端小管和集合管 可滴定酸的排泌： 可滴定酸的排泄

2、： Na2HPO4 + H+ NaH2PO4 + Na+ NH3 + H+ NH4+ 重吸收剩余的HCO3-腎臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)HCO3-的重吸收 近曲小管 管腔 管周 Na+ Na+ HCO3- Na-K -ATPase H+ K+ CA HCO3- CA CO2 Na+ H20H2O HCO3-的重吸收 近曲小管 HCO3-的重吸收 遠(yuǎn)端小管和集合管：管腔 管周 HCO3- Cl- H+-ATPase H + HCO3- CA CACO2 H20H2O HCO3-的重吸收 遠(yuǎn)端小管和集合管：管腔 可滴定酸的排泄 磷酸鹽的酸化磷酸鹽主要來自于腎小球的濾過作用，HPO42-與H2PO4- 的比

3、例與血漿相同（4：1，主要為堿性磷酸鹽）。當(dāng)原尿流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管和集合管時(shí)，上皮細(xì)胞不斷向管腔內(nèi)分泌H+，使尿液pH值降低。作用有限。當(dāng)尿液pH值低于5.0時(shí)，尿中所有的磷酸鹽都已轉(zhuǎn)化為H2PO4-，進(jìn)一步增加的排泄就要通過NH3來完成。可滴定酸的排泄 磷酸鹽的酸化磷酸鹽主要來自于腎小球的濾過可滴定酸的排泄 NH4+的分泌NH3由上皮細(xì)胞中的谷氨酰胺分解產(chǎn)生，能通過細(xì)胞膜自由地向濃度較低的小管液中擴(kuò)散。NH3的排泌與H+的排泌密切相關(guān)，兩者相互促進(jìn)。NH3與H+結(jié)合生成NH4+，小管液中NH3的濃度下降，使更多的NH3進(jìn)入小管液中。 代酸時(shí)，代償性改變的90%由增加NH4+的排泄來完成?？傻味ㄋ岬?/p>

4、排泄 NH4+的分泌NH3由上皮細(xì)胞中的谷氨酰慢性間質(zhì)性腎病病因多種機(jī)制多樣腎小管間質(zhì)炎癥損傷腎臟外觀縮小，瘢痕化腎間質(zhì)纖維化腎小管萎縮、功能損傷慢性間質(zhì)性腎病病因多種病因：感染免疫藥物代謝遺傳血液疾病其他病因：感染臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重貧血腎小管功能損傷臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重貧血診斷：腎小管功能評(píng)估腎活檢診斷：腎小管功能評(píng)估治療：消除誘因支持對(duì)癥血液凈化治療：消除誘因腎小管酸中毒概念病因：近端腎小管HCO3-重吸收障礙遠(yuǎn)端腎小管功能H+分泌障礙或二者同時(shí)存在共同表現(xiàn)血漿AG正常 AG=Nac1-HCO3高氯性代謝性酸中毒腎小管酸中毒概念病因：分類根據(jù)受損部位及臨床特點(diǎn)：1型RTA：遠(yuǎn)端小管 泌H+障礙2型R

5、TA：近端小管 重吸收HCO3- 障礙3型RTA：兼有1型和2型特征4型RTA：高鉀血癥性腎小管酸中毒，醛固酮分泌減少/腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)差分類根據(jù)受損部位及臨床特點(diǎn)：1型RTA1型RTAAdapted from Comprehensive Clinical Nephrolgy, 4th editionAdapted from Comprehensive Cli氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)機(jī)理： 口服一定量的酸性藥物氯化銨，人為地使機(jī)體產(chǎn)生酸血癥(NH4Cl + H2CO3 (NH2)2CO + 2HCl + 2H2O ) 。正常情況下，遠(yuǎn)端腎小管可主動(dòng)分泌過多的H+，使血液pH維持正常。此時(shí)，尿液的pH值

6、明顯下降。 dRTA者無法處理這種額外的酸負(fù)荷，因此血液pH值下降而尿液卻無明顯變化。氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)方法：1. 試驗(yàn)日早餐后給氯化銨(0.3g/片)按0.1g/kg體重，一次頓服。2. 服藥前查尿pH，服藥后2h,4h,6h及8h分別留尿測(cè)pH。3. 服藥后23h之間測(cè)血?dú)?。氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)方法：氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)參考值： （當(dāng)血PH 7.35時(shí)） 正常人 尿pH 5.5 dRTA 尿pH 5.5氯化銨負(fù)荷試驗(yàn) 氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)注意：此試驗(yàn)僅用于不完全性腎小管酸中毒者，（血HCO3-為20mmol/L左右）。已有酸中毒者禁做。服氯化銨可有惡心、上腹不適等，故在飯后服用。有肝病者可用氯化鈣

7、代替（氯化銨在肝中代謝）。 氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)注意：2型RTA2型RTAAdapted from Comprehensive Clinical Nephrolgy, 4th editionAdapted from Comprehensive Cli診斷AG正常的高血氯性代謝性酸中毒低鉀血癥，尿鉀增多酸中毒不嚴(yán)重時(shí)尿液呈堿性，酸中毒嚴(yán)重時(shí)尿液呈酸性疑似病例可行碳酸氫鹽排泄試驗(yàn)診斷AG正常的高血氯性代謝性酸中毒碳酸氫鹽重吸收試驗(yàn)機(jī)理： 正常人經(jīng)腎小球?yàn)V出的HCO3-幾乎可100%被重吸收，以保證體內(nèi)有足夠的NaCO3起緩沖作用。 pRTA者，近端腎小管HCO3-閾值降低，而遠(yuǎn)端腎小管對(duì)HCO3-的重吸

8、收能力有限，大量HCO3-自尿中排出。患者血液中因NaCO3不足導(dǎo)致酸中毒，但尿液卻因?yàn)榕懦鲞^多的HCO3-而偏堿性。 碳酸氫鹽重吸收試驗(yàn)機(jī)理：HCO3-腎閾值當(dāng)尿中開始出現(xiàn)HCO3-時(shí)(pH=6.2)時(shí)的血HCO3-濃度正常值：25-26mmol/L尿pH6.2，此時(shí)血HCO3-即為腎閾值尿pH6.2，予碳酸氫鈉口服或靜點(diǎn)，至尿pH達(dá)6.2，測(cè)血?dú)猓獨(dú)釮CO3-即為腎閾值pRTA患者HCO3-腎閾值降低HCO3-腎閾值當(dāng)尿中開始出現(xiàn)HCO3-時(shí)(pH=6.2)時(shí)碳酸氫鹽重吸收試驗(yàn)方法： 1. 試驗(yàn)前測(cè)血?dú)?，若HCO3-25mmol/L，予5% NaHCO3靜脈點(diǎn)滴(1ml/min) 2.

9、定期(30min)測(cè)血HCO3-濃度 3. 至HCO3-為2527mmol/L時(shí)，留血尿分別測(cè)二者的Cr和HCO3- ，計(jì)算HCO3-濾過部分排泄率(FEHCO3-)： (UHCO3- x BCr) (BHCO3- x UCr)FEHCO3- =x100碳酸氫鹽重吸收試驗(yàn)FEHCO3- =x100碳酸氫鹽重吸收試驗(yàn)參考值： 正常人 FEHCO3- 15%有診斷意義注：1. FEHCO3- 8-10提示pRTA。 2. FEHCO3- 在28%之間，提示輕中度pRTA。 3. FEHCO3- 小于35%，支持dRTA的診斷。碳酸氫鹽重吸收試驗(yàn)AG正常高氯性酸中毒低鉀血癥IV型RTA尿PH5.5，尿NH4+減少高