乳腺病變超聲引導(dǎo)下穿刺活檢

1、乳腺病變超聲引導(dǎo)下穿刺活檢當(dāng)乳腺病變通過綜合影像檢查難以明確診斷，或疑診乳腺癌擬進(jìn) 行手術(shù)治療者，需要對病灶進(jìn)行病理學(xué)檢查。影像引導(dǎo)下穿刺活檢是 目前最常用的診斷方法，其中超聲引導(dǎo)空芯針穿刺活檢(ultrasoundguided core needle biopsy, USCNB)因其無放射性，操作簡便快捷，實時顯示等優(yōu)勢成為國內(nèi)目前應(yīng)用最多的穿刺取材方 式。3.1適應(yīng)癥臨床可觸及到且超聲可顯示的乳腺瘤樣病變或非腫塊性病灶，需 明確良惡性(B1-RADS 4)。臨床觸及不到但超聲可檢出的乳腺瘤樣病變，需明確病變性質(zhì)。影像典型的乳腺癌及復(fù)發(fā)性乳腺癌，術(shù)前及治療前活檢，指導(dǎo)治 療。新輔助化療后為了

2、評價療效，需再次行病理檢查，以指導(dǎo)進(jìn)一步治療。3.2禁忌癥患者一般狀況差、無法耐受穿刺術(shù)。超聲無法顯示病變。有嚴(yán)重出血傾向。4.進(jìn)針區(qū)域內(nèi)皮膚破潰、感染或結(jié)痂。3.3操作前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備患者需提供近期的血常規(guī)及凝血檢查結(jié)果,排除凝血功能障礙 及嚴(yán)重感染等,結(jié)果異常暫時不能穿刺。經(jīng)過治療,以上檢查結(jié)果正常 后再行穿刺活檢。穿刺當(dāng)日不必空腹,應(yīng)適當(dāng)進(jìn)食進(jìn)水,以免穿刺前后因緊張或 疼痛,發(fā)生虛脫等癥狀?；颊咝枳屑?xì)閱讀并親自簽署穿刺知情同意書,了解穿刺過 程、穿刺風(fēng)險及可能并發(fā)癥,有 疑問及時咨詢相關(guān)醫(yī)生。精神緊張患者應(yīng)消除緊張情緒后再行穿刺,必要時可服用適量 鎮(zhèn)靜劑或更改穿刺日期。（二）器材準(zhǔn)備穿刺針

3、 組織學(xué)檢查所用活檢針根據(jù)內(nèi)徑的大小分為不同型號 , 國外最常使用14G活檢針，而 國內(nèi)醫(yī)院更多使用16G及18G活檢針， 針長 10-20cm 左右,配以自動活檢槍使用。細(xì)胞學(xué)或抽吸液體使用 20-22GPTC 針。探頭 乳腺穿刺多采用高頻探頭，如腫瘤位置較深需應(yīng)用穿刺架 引導(dǎo)時也可采用低探頭。因探頭多為工程塑料質(zhì)地，且匹配層不宜反 復(fù)擦拭，所以穿刺前探頭的消毒不宜采用消毒液浸泡、擦拭、熏蒸及 高溫消毒等方式。目前常用一次性無菌防護(hù)套套在探頭外面并固定好 后使用。穿刺引導(dǎo)架 乳腺穿刺可不使用引導(dǎo)架，根據(jù)腫瘤深度自超聲探 頭的一端傾斜相應(yīng)角度進(jìn)針，一般可清晰顯示穿刺針全貌（圖 1，圖 2） 當(dāng)

4、乳腺腫瘤位置深在 ，與胸壁或大血管關(guān)系密切且腫瘤穿刺徑大于1.5cm 時,可以采用高頻探頭配合穿刺架引導(dǎo)。如穿刺引導(dǎo)架有不同 角度時,進(jìn)針前務(wù)必確定超聲儀上穿刺引導(dǎo)線角度與欲使用的穿刺引 導(dǎo)架角度一致,以免誤穿。注射器及麻藥 常備 5ml 或 10ml 注射器 1-2 支,必要時可用 20ml 或 50ml 注射器行穿刺抽吸及囊性病變抽液等。麻醉采用皮膚及皮下 局部麻醉,麻醉藥常用 1%多卡因注射液。圖1超聲引導(dǎo)乳腺穿刺端側(cè)進(jìn)針圖3-3-2超聲示左乳外上象限低回聲占位，形態(tài)不規(guī)則,穿刺活檢針取材達(dá)病變深部操作方法（一）穿刺前超聲檢查患者臥于檢查床上，患側(cè)上肢上舉,對乳腺腫瘤及周圍進(jìn)行再次 掃查

5、,初步確定穿刺部位及消毒范圍 ,并根據(jù)腫瘤具體位置及適合的 穿刺路徑?jīng)Q定采取仰臥位、斜臥位或側(cè)臥位,斜臥位時可在患者抬起 一側(cè)的背部加軟墊以固定體位,充分暴露穿刺區(qū)城。（二）確定進(jìn)針點(diǎn)原則 避免在乳頭附近進(jìn)針。對于有保乳可能的病人,進(jìn)針點(diǎn)須選擇在 區(qū)段手術(shù)切除范圍內(nèi)。（三）穿刺前操作穿刺區(qū)域常規(guī)碘伏消毒 ,鋪無菌孔巾;使無菌處理的探頭進(jìn)行再 次掃查,顯示出腫最大長徑并測量,確定進(jìn)針點(diǎn)后,在皮膚上精確標(biāo)記 如需使用穿刺架引導(dǎo)時,首先合理選擇穿刺引導(dǎo)線角度 ,然后分別測 量穿刺引導(dǎo)線路徑上皮膚至腫瘤取材區(qū)的距離以及引導(dǎo)線穿過腫瘤 的長度；選擇合適的活檢槍激發(fā)長度,備用；采取 1%利多卡因 1-2m

6、l 局部麻醉,自穿刺標(biāo)記點(diǎn)沿穿刺角度進(jìn)針 ,在局部皮內(nèi)及皮下注入麻 藥。（四）穿刺取材 穿刺取材分為常用的組織學(xué)活檢及較少應(yīng)用的針吸細(xì)胞學(xué)檢查 兩種方法。1.組織學(xué)活檢常用的方式是自由手引導(dǎo),不使用引導(dǎo)架。（1）放置無菌探頭于穿刺區(qū)城,并穩(wěn)定探頭,使其一端緊貼穿刺標(biāo)記點(diǎn)。（2）持活檢槍自穿刺標(biāo)記點(diǎn)沿探頭長軸進(jìn)針,探頭實時監(jiān)控進(jìn)針 方向，將活檢針前端放至腫瘤 淺方。（3）探頭顯示出穿刺針道,確認(rèn)針尖所在置及深度后,打開活檢 槍保險,激發(fā)扳機(jī),同時注意超聲儀 顯示屏上活檢針針尖向腫瘤活 檢區(qū)域深方移動情況。（4）拔出活檢針。（5）助手將活檢針從活檢槍中取出,用消毒濾紙刮取活檢針針槽 內(nèi)的組織,判斷

7、組織取材滿意度,將組織標(biāo)本置于10%福爾馬林溶液中 固定。（6）一般同一個病灶取材 2-4 次。2.細(xì)胞學(xué)檢查 細(xì)胞學(xué)檢查大致步驟與組織學(xué)活檢相似 ,不同點(diǎn) 如下:細(xì)胞學(xué)穿剌針入腫瘤取材區(qū)域后,拔出針芯,將針套外接注射器 進(jìn)行抽吸,同時小幅度提拉下插穿刺針 3-4 次以上,以便能夠吸取更 多的細(xì)胞。抽吸完畢后釋放負(fù)壓后拔出穿剌針，將針內(nèi)抽吸物推置于 載玻片上進(jìn)行涂片，并即刻置入95%乙醇溶液中固定標(biāo)本,后送染色、 鏡檢等。乳腺腫瘤穿刺活檢較少單獨(dú)采用細(xì)胞學(xué)檢查方法。常采取組織活 驗后“一針兩用”方法，即組織活檢針取材除送組織學(xué)檢查外,用注 射器將針筒內(nèi)殘留物推出、涂片,同時送細(xì)胞學(xué)檢查。（五）

8、穿刺后處理穿刺活檢后傷口覆蓋無菌敷料，囑患者按壓1520 分鐘,按壓時 要覆蓋全針道并在穿刺室外觀察 1 小時,注意患者一般情況,觀察穿 刺部位有無活動性出血。給患者穿刺后注意事項仔細(xì)閱讀,內(nèi)容 包括:穿刺 2 日內(nèi)局部不要沾水,避免劇烈活動;有進(jìn)行性局部疼痛或 胸痛、氣短、呼吸困難等癥狀應(yīng)及時就醫(yī)等。技術(shù)要點(diǎn)及注意事項腫瘤應(yīng)顯示在屏幕正中或更靠近進(jìn)針端一側(cè),縮短進(jìn)針路徑，使 穿刺過程更容易、快捷。選擇進(jìn)針角度時,應(yīng)避開進(jìn)針區(qū)域內(nèi)大血管,特別是乳頭后方,血 供較豐富,嚴(yán)格控制穿刺方向及深度,避免傷及肺組織造成氣胸。穿刺槍金屬制成,結(jié)構(gòu)精密,不適合長期浸泡或熏蒸消毒,操作時 應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)域與

9、污染區(qū)域。同一穿刺點(diǎn)進(jìn)針,變換取樣方向,調(diào)整穿刺深度,盡量在腫瘤內(nèi)多 點(diǎn)取材。囊實性腫瘤穿刺注意盡量避開囊性區(qū)域，實性區(qū)域內(nèi)的取材應(yīng)選 擇有血流的部分，以減少取到壞死組織的概率。乳頭后方腫瘤穿刺時盡量避免從乳暈進(jìn)針而應(yīng)從靠近乳暈的正 常皮膚進(jìn)針,減少患者疼痛。組織條取出后觀察其顏色及完整度,決定取材部位和取樣次數(shù)。一名醫(yī)生操作,方便超聲顯示穿刺針位置及穿刺過程。如果是兩 名醫(yī)生配合操作，操控探頭的醫(yī)生要顯示出穿刺針的長軸與腫瘤的相 互位置,便于穿刺醫(yī)生掌握針道走向。如進(jìn)針后未能在顯示屏上發(fā)現(xiàn) 穿刺針,應(yīng)囑穿刺醫(yī)生停止進(jìn)針,固定進(jìn)針端一側(cè)探頭做扇形掃查，直 到顯示穿刺針長軸。如穿刺針位置不理想時

10、,可以指導(dǎo)穿刺醫(yī)生將穿 刺針退至皮下重新變換正確方向再次進(jìn)針。穿刺醫(yī)生要注意在進(jìn)針時 按照探頭的長軸方向進(jìn)針至皮下,直到顯示出穿刺針長軸且方向正確 后再將針尖放至待穿剌腫瘤的表面。并發(fā)癥及其預(yù)防處理超聲引導(dǎo)下乳腺穿剩引起的并發(fā)癥較少。皮下淤血 最常出現(xiàn).多由于穿刺時間長，進(jìn)針次數(shù)多,穿刺針型 粗,穿刺后按壓力度不夠或按壓時間過短造成的。一般穿刺 24 小時后 采用局部熱數(shù),即可減輕癥狀,多在 1 周后淤血減少或消失。出血 穿刺結(jié)束后,部分患者由于按壓不及時或按壓位置不正確, 局部有可能會滲血。及時協(xié)助患者于正確位置按壓10-20 分鐘后即可疼痛 一般情況下穿刺后局部會有輕微疼痛或不適 ,大多數(shù)人都 能忍受并多在 1-2 天內(nèi)癥狀消失, 如果遇到進(jìn)行性疼痛 ,持續(xù)時間較 長不能緩解的,建議及時來醫(yī)院就診,除外氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。氣胸 穿刺角度過于垂直、進(jìn)針較深時有可能會