口病第九章牙髓病

1、急性牙髓炎的病理變化。 各型慢性牙髓炎的病理變化。 何謂牙髓壞死和牙髓壞疽？ 學(xué)習要點第九章 牙髓病 牙髓病(常見): a.牙髓炎(最多) b.牙髓變性 c.牙髓壞死 d. 牙體吸收等病因:1.細菌感染 (常見)齲病 損傷深牙周袋或血源性途徑2. 物理因素牙鉆產(chǎn)熱深齲金屬充填未墊底 不同的金屬修復(fù)體咬合時在唾液中 產(chǎn)生電流病因:3. 化學(xué)因素窩洞消毒時刺激性消毒物如酚、硝酸銀充填材料如磷酸鋅粘固劑的游離酸，復(fù) 合樹脂在深齲時未墊底，有毒物經(jīng)牙本 質(zhì)小管進入牙髓。第一節(jié) 牙髓充血牙髓充血是指牙髓血管內(nèi)血液含量增多,多由于受到各種刺激后所發(fā)生的擴張性充血,可分生理性和病理性兩種.病理變化肉眼觀察：

2、牙髓充血呈紅色顯微鏡下：（早期）血管擴張呈樹枝狀，血細胞充盈（晚期）血管壁通透性增加，漿液滲出，組織水腫，少量血細胞滲出臨床表現(xiàn)：明顯激發(fā)痛（即刺激痛）牙髓充血第二節(jié)牙髓炎牙髓炎是最常見的牙髓病，多由齲齒.牙外傷和牙周病導(dǎo)致，可分急性牙髓炎和慢性牙髓炎。一急性牙髓炎急性牙髓炎多是由慢性牙髓炎的急性發(fā)作。臨床表現(xiàn)以嚴重的自發(fā)痛、陣發(fā)痛為特征。早期為間歇性銳痛；晚期疼痛持續(xù)發(fā)作，呈尖銳的跳痛。 疼痛難以定位。 若炎性擴展到根尖周組織，則可產(chǎn)生咀嚼痛和叩痛。 病理變化：病變局限在受刺激部位相對應(yīng)的牙髓，如齲洞下方牙髓血管擴張充血，通透性增加，液體滲出，組織水腫即急性漿液性牙髓炎（早期）水腫液集聚在微

3、血管周圍和結(jié)締組織間，沿血管壁有中性粒細胞游出和纖維蛋白滲出成牙本質(zhì)細胞變性、壞死髓腔壓力增大，微循環(huán)障礙中性粒細胞浸潤牙髓，形成小膿腫，髓室壓力增加，最終使整個牙髓組織迅速壞死液化稱為急性化膿性牙髓炎（晚期）急性牙髓炎早期二 慢性牙髓炎最常見，多由齲病引起慢性牙髓炎分三型：（一）慢性閉鎖性牙髓炎（二）慢性潰瘍性牙髓炎（三）慢性增生性牙髓炎（一）慢性閉鎖性牙髓炎：未穿髓牙髓血管擴張充血，伴毛細血管增生，成纖維細胞增生活躍，肉芽組織形成。慢性閉鎖性牙髓炎（二）慢性潰瘍性牙髓炎：較大穿髓臨床表現(xiàn)：遇冷熱刺激痛或食物碎片嵌入齲洞時會引起劇烈疼痛。病理改變：較大齲洞的表面為炎性滲出物，食物殘渣及壞死組

4、織覆蓋，有時可見不規(guī)則的，鈣化物沉積或有修復(fù)性牙本質(zhì)形成（三）慢性增生性牙髓炎主要表現(xiàn)為牙髓組織過度增生，又稱牙髓息肉 乳磨牙或第一恒磨牙臨床表現(xiàn)：疼痛及出血（無明顯自發(fā)痛）牙髓息肉分為兩種: 一種為潰瘍性息肉，肉芽表面血管內(nèi)皮細胞增生活躍。肉眼觀察，呈紅色或暗紅色，探之易出血；另一種為上皮性息肉，較堅實，粉紅色，不易出血。牙髓變性(degeneration of the pulp)牙髓組織受到長期而慢性的刺激或因根尖孔縮窄、牙髓供血不足，使牙髓組織代謝障礙，表現(xiàn)出不同類型和不同程度的退行性變和功能的變化，稱牙髓變性。由于這種改變的發(fā)展過程緩慢，一般不引起臨床癥狀，常見的牙髓變性有以下幾種：成

5、牙本質(zhì)細胞空泡性變常由于牙髓對細菌及其毒素、洞型制備的創(chuàng)傷、有刺激性充填材料的刺激所產(chǎn)生的早期改變。表現(xiàn)為成牙本質(zhì)細胞內(nèi)和細胞間液體集聚形成水泡，擠壓鄰近的成牙本質(zhì)細胞，使其體積縮小變形，一些細胞擠壓在一起，狀似稻草束。嚴重時，成牙本質(zhì)細胞減少，甚至消失，僅留下一些水泡 。牙髓網(wǎng)狀萎縮牙髓組織出現(xiàn)大小不等泡狀間隙，其中充滿液體，牙髓細胞減少，成牙本質(zhì)細胞、血管和神經(jīng)消失，呈現(xiàn)充滿液體的纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。多見于老年人牙髓。 纖維性變纖維性變(fibrous degeneration of the pulp)牙髓內(nèi)細胞成分減少甚至消失，纖維成份增多，粗大的膠原纖維與牙髓長軸平行，或呈現(xiàn)均質(zhì)狀紅染的玻璃

6、樣變。血管、神經(jīng)減少。多見于老年人牙髓。 牙髓鈣化(pulp calcification)牙髓鈣化有兩種形式，一是髓石形成，多見髓室內(nèi)(fig.3,4)。另一種是彌散性鈣化，多見于根管內(nèi)。髓石是由于某些刺激，致牙髓細胞變性、壞死，成為鈣化中心，周圍層層沉積鈣鹽而形成。部分髓石內(nèi)無牙本質(zhì)小管(假性髓石）可見不規(guī)則牙本質(zhì)小管(真性髓石）。髓石單個或多個，可游離在髓腔，也可附著在髓室壁。大者可充滿整個髓室，X光片可顯示出來。髓石一般沒有臨床癥狀，有時影響根管治療。彌散性鈣化：鈣鹽顆粒似砂礫狀沿根髓長軸沉積于玻變的纖維組織中，少數(shù)也見于冠髓，小顆粒也可融合形成較大的團塊(fig.7) 牙髓壞死(nec

7、rosis of pulp)牙髓壞死多數(shù)是未經(jīng)治療的急、慢性牙髓炎的自然結(jié)局。此外，牙受創(chuàng)傷根尖血管斷裂或栓塞致血供受阻，使用某些具刺激和腐蝕性化學(xué)藥物如亞砷酸、三聚甲醛等均可能導(dǎo)致牙髓壞死。若牙髓壞死伴有腐敗細菌感染而呈現(xiàn)黑綠色外觀，稱牙髓壞疽(gangren of pulp)。是因為壞死組織經(jīng)腐敗菌分解，產(chǎn)生的硫化氫與血紅蛋白中分解出來的鐵相結(jié)合形成黑色的硫化鐵，使壞死組織呈現(xiàn)黑色，而腐敗菌分解蛋白質(zhì)產(chǎn)生吲哚糞臭素等，造成惡臭。壞死牙髓在顯微鏡下表現(xiàn)為牙髓細胞核固縮、核碎裂、核溶解，牙髓結(jié)構(gòu)消失。這是由于在脫氧核糖核酸酶的作用下，染色質(zhì)的DNA分解，核失去了與鹼性染料的親和力，染色變淡。殘

8、余蛋白質(zhì)也被蛋白酶溶解，核完全消失，胞漿變紅崩解呈紅色顆粒狀，整個牙髓呈現(xiàn)無結(jié)構(gòu)的紅染顆粒。牙體吸收牙體吸收(resorption of teeth)有生理性吸收和病理性吸收之分。生理性吸收發(fā)生在乳恒牙交替乳牙脫落時，由于恒牙萌出時所產(chǎn)生的壓力使乳牙牙根吸收。病理性吸收可分為內(nèi)吸收和外吸收兩種。從牙髓室內(nèi)部發(fā)生的牙體吸收稱牙內(nèi)吸收或特發(fā)性吸收(idiopathic resorption) 原因不清，可能因牙髓炎癥或創(chuàng)傷致牙髓出血、機化時被肉芽組織取代。成牙本質(zhì)細胞和前期牙本質(zhì)破壞，失去屏障功能。炎性肉芽內(nèi)的各類炎細胞釋放細胞因子如前列腺素、白細胞介素等激活破骨細胞，導(dǎo)致從牙髓內(nèi)壁開始由內(nèi)向外的

9、吸收過程。 牙內(nèi)吸收多數(shù)發(fā)生在單個牙，一般無自覺癥狀，若吸收發(fā)生在冠部，且吸收達牙表面時，紅色肉芽組織可透過薄層釉質(zhì)，使牙冠顯示出粉紅色斑點。嚴重的牙內(nèi)吸收可致患牙穿孔、破損或折斷。 X線片可見患牙顯示圓形或卵圓形透射區(qū)，或髓室呈邊緣不規(guī)則增大的透射區(qū)(fig.1 左圖)。 內(nèi)吸收(internal resorption)鏡下，牙髓被肉芽組織取代，成牙本質(zhì)細胞和前期牙本質(zhì)消失，牙髓腔面牙本質(zhì)有不同程度的吸收，呈現(xiàn)不規(guī)則的凹陷，凹陷內(nèi)可見胞漿紅染的多核破骨細胞。有時可見吸收和修復(fù)兩種情況同時存在。吸收陷窩部分或全部被修復(fù)性牙本質(zhì)或骨樣牙本質(zhì)所替代，部分病例修復(fù)性牙本質(zhì)或骨樣牙本質(zhì)又可出現(xiàn)再吸收。

10、 未經(jīng)治療的牙內(nèi)吸收必須去除牙髓內(nèi)肉芽組織作根管治療才能使吸收停止，嚴重牙內(nèi)吸收甚至穿透牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)或牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)，此時則須拔除患牙。外吸收(external resorption)外吸收是指從牙表面開始的吸收過程，主要發(fā)生在恒牙根部。 發(fā)病原因甚多，如慢性根尖膿腫、根尖肉芽腫、腫瘤或囊腫、牙周炎有深牙周袋時牙體可產(chǎn)生吸收、完全阻生或埋伏牙有時也可使牙冠或牙根發(fā)生吸收、再植牙的牙根往往發(fā)生嚴重的牙根吸收而脫落，過大的咬合力和作正畸治療時超過生理限度的機械力，皆可使牙根多數(shù)區(qū)域發(fā)生吸收。此外，正常成年人也有無任何原因的恒牙根吸收，但這種吸收通常是輕微的。 鏡下，被吸收牙牙根表面出現(xiàn)蠶食狀小凹

11、陷，如處于吸收活動期，則可見凹陷內(nèi)有破骨細胞(fig.2)，若吸收相對靜止時，則無破骨細胞，有時可見新形成的牙骨質(zhì)沉積于凹陷內(nèi)。牙髓病比較名稱定義分類/分型病理臨床預(yù)后備注牙髓充血(pulp hyperemia)刺激后擴張性充血, 血管血液含量多生理性:發(fā)育期,牙根吸收期,月經(jīng)期,妊娠,高空病理性:牙髓炎早期(細菌,物理,化學(xué))肉眼:牙髓充血紅色.光鏡:血管擴張,血細胞充盈,早期為受刺激相應(yīng)牙髓,晚期:血管通透性 漿液滲出,水腫,血細胞滲出,可有血栓激發(fā)痛,溫度尤其冷刺激敏感,去除后立刻緩解,無自發(fā)痛去除刺激可恢復(fù),否則可發(fā)展成急慢性牙髓炎灶性可復(fù)性牙髓炎focal reversible pu

12、lpitis: 細菌或理化因素低度慢刺激所致病理性充血,常為牙髓炎前期急性牙髓炎(acute pulpitis)由牙髓充血或慢性牙髓炎發(fā)展成的牙髓炎急性發(fā)作早期晚期相應(yīng)牙髓充血,血管通透性增加,漿液滲出,水腫,中性粒纖維蛋白滲出,成牙本質(zhì)細胞局部變性破壞炎性滲出壓力高微循環(huán)障礙缺氧壞死,炎性介質(zhì)釋放,中性粒趨化壞死,釋放溶酶體酶,組織細胞壞死液化成膿腫,由小變廣全液化壞死為急性化膿性牙髓炎(acute suppurative pulpitis)發(fā)病急,劇烈自發(fā)銳痛,難定位. 持續(xù)短,間歇長,次數(shù)少,冷刺激加劇,去除刺激無緩解.劇烈跳痛,持續(xù),夜間痛,熱加劇冷緩解.伴根尖炎時咀嚼痛叩痛并可定位.

13、引流可緩解疼痛.疼痛機制:髓室壁無擴張,隨壓力升高壓迫神經(jīng)引起劇烈痛.炎性介質(zhì)刺激神經(jīng)敏感性改變引起疼痛慢性牙髓炎(chronic pulptis)常見,細菌毒力低,機體抵抗力強,或急性炎癥未徹底治療.慢性閉鎖性牙髓炎(chronic closed pulpitis)局限相應(yīng)牙髓側(cè),血管擴張充血,淋巴漿巨噬細胞浸潤,毛細血管成纖維細胞增生,有肉芽,漿細胞滲出不明顯,膠原纖維包繞炎癥區(qū)或膿腫伴深齲,未穿髓, 自發(fā)痛(+/-),部份間歇鈍痛,溫度(+)去除刺激可持續(xù),輕叩(+)可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙匝浪柩茁詽冃匝浪柩?chronic ulcerative pulpitis)穿髓,光鏡:潰瘍表面有食物、炎

14、性滲出、壞死組織或鈣化。下方肉芽及新生膠原纖維。深部活髓含淋巴漿巨噬細胞自發(fā)痛（-），溫度痛（+），食入嵌入痛（+）伴深齲或外傷并穿髓慢性增生性牙髓炎（chronic hyperplastic pulpitis)牙髓息肉增生牙髓充滿齲洞及髓腔，表層：壞死組織食物及炎性滲出。深層：肉芽組織（成纖維細胞及炎細胞：淋巴、漿、中性粒自發(fā)痛（-），食物嵌入痛（+）伴出血，查：穿髓孔大，洞內(nèi)充滿紅色軟組織，探易出血，刺激不敏感兒童青少年多.前提：根管粗血運佳穿髓孔大好發(fā)乳磨牙及第一恒磨牙。分二種：1.潰瘍性：暗紅易出血.上皮性：堅實不易出血牙髓變性（degeneration of the pulp)長期慢

15、性刺激或年齡致牙髓供血不足代謝障礙表現(xiàn)的退行性變1.成牙本質(zhì)細胞層空泡變（vacuolar degeneration of the odontoblastic layer)成牙本質(zhì)細胞內(nèi)細胞間液體積聚成大小空泡，擠壓鄰近成牙本質(zhì)細胞使其縮小變形，一些似稻草束或僅留水泡牙髓對炎癥、洞型制備、刺激充填物等刺激所產(chǎn)生的早期反應(yīng)2.牙髓網(wǎng)狀萎縮（reticular atrophy of the pulp)液體積聚，細胞減少，成牙本質(zhì)細胞血管神經(jīng)消失，呈液體纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)3.牙髓纖維性變（fibrous degeneration of the pulp)細胞少纖維多，或細胞消失，僅留粗大纖維束或均質(zhì)性玻璃

16、樣變多見老年人，肉眼見牙髓蒼白堅韌4.牙髓鈣化（pulp calcification):循環(huán)障礙營養(yǎng)不良致細胞變性鈣化。.局限性（髓石）常在冠髓，卵圓或圓形同心圓狀鈣化團，個別有體位性自發(fā)痛，常無癥狀。2.彌散性，常在根髓，細小顆粒呈沙礫沉積在膠原纖維束中，或融成大團塊個別有體位性自發(fā)痛，常無癥狀牙髓壞死（necrosis of pulp)牙髓炎自然結(jié)局多伴細菌感染創(chuàng)傷或化學(xué)刺激、營養(yǎng)不良、退行性變。腐敗菌感染稱牙髓壞疽（gangrene of pulp):特殊顏色：黑色，腐敗菌分解組織成硫化氫，與血紅蛋白中鐵結(jié)合成黑色硫化鐵。蛋白分解產(chǎn)生吲哚、糞臭素等引起惡臭肉眼：牙髓為暗黑色灰褐色條索或碎片。光鏡：核固縮、碎裂、溶解，牙髓呈無結(jié)構(gòu)紅染,髓室根管變空。無痛覺，牙齒呈暗黃色或青灰色，牙髓活力（），牙髓壞疽開髓有惡臭牙體吸收(resorption of teeth)分生理性（乳恒牙交替）病理性（外界刺激所致的內(nèi)吸收外吸收）內(nèi)吸收（internal resorption):牙髓成肉芽組織，分化出破骨細胞，髓腔內(nèi)硬組織吸收可造成病理性牙折，常見外傷、再植牙、活髓切斷術(shù)、蓋髓術(shù)光鏡：牙髓被肉芽組織替代，成牙本質(zhì)細胞、前期牙本質(zhì)消失，髓腔不同程度吸收