承包商施工現(xiàn)場檢查記錄

1、39承包商施工現(xiàn)場檢查記錄編號：HSE109-B04承包商：工作地點(diǎn)：檢查人：日期：序號現(xiàn)場檢查內(nèi)容不符合、欠缺或需要改進(jìn)的方面（描述）整改措施負(fù)責(zé)人完成日期1現(xiàn)場整體情況（HSE意識、工作衛(wèi)生條件、材料工具存放等）2動火、火災(zāi)預(yù)防和防護(hù)3個人防護(hù)用品及職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境4手動和機(jī)械工具、升降機(jī)、設(shè)備、機(jī)器、吊裝設(shè)備、車輛5挖掘、動土、開溝6用電（電線、電纜等）7腳手架、梯子、支撐加固、墜落防護(hù)8有害作業(yè)程序（如進(jìn)入受限空間）以及作業(yè)票、許可證9HSE標(biāo)識、標(biāo)志、警告牌、信號等10其他（班組HSE會議、傷病記錄及其他HSE記錄情況）40承包商HSE表現(xiàn)評價記錄編號：HSE109-B05承包商：評審

2、內(nèi)容表現(xiàn)評價可接受需要改進(jìn)不適用危險控制1.現(xiàn)場管理2.機(jī)器防護(hù)3.一般危險4.設(shè)備、防護(hù)用品、工具等的維護(hù)5.作業(yè)許可制度6.個人防護(hù)用品火工災(zāi)業(yè)控衛(wèi)制生和化學(xué)品危害控制2.易燃和易爆材料控制3.火災(zāi)控制手段4.廢物和垃圾收集安全計劃1.監(jiān)察人員的安全訓(xùn)練2.新雇員的教育3.安全會議4.安全檢查5.安全促進(jìn)6.監(jiān)察人員與雇員的安全交流7.應(yīng)急演習(xí)8.事故調(diào)查和報告安全表現(xiàn)1.現(xiàn)場醫(yī)務(wù)護(hù)理的傷病數(shù)量2.可記錄傷病的數(shù)量3.損失工作日事故的數(shù)量4.設(shè)備損壞事故的數(shù)量5.違章事故的數(shù)量評審部門: 記錄人: 年月日41供應(yīng)商HSE資格預(yù)審記錄 編號：HSE110-B01序號供應(yīng)商名稱預(yù)審時間情況預(yù)審

3、結(jié)果存在問題預(yù)審部門：記錄人：年月日42采購物資HSE風(fēng)險評價表編號：HSE110-B02企業(yè)名稱需要數(shù)量物資名稱供貨日期相關(guān)HSE信息內(nèi)容項目：狀態(tài)：生產(chǎn)許可證產(chǎn)品合格證安全技術(shù)說明書/MSDS使用說明書安全標(biāo)簽防護(hù)要求主要成分包裝、儲運(yùn)要求防爆等級產(chǎn)生或排放空氣污染物質(zhì)量：SO2、NOX、CO、CFC、哈龍等產(chǎn)生或排放有害廢物及數(shù)量：重金屬、磷及有機(jī)物、廢油、硫化物產(chǎn)生或排放影響健康的有害物質(zhì)及數(shù)量：粉塵、苯、氯化物、硫化物及惡臭物質(zhì)、噪聲不符合人機(jī)工程學(xué)：強(qiáng)迫體位等安全性能1）設(shè)計缺陷：強(qiáng)度不夠、穩(wěn)定性差，外露振動部件等；2）防護(hù)缺陷；防護(hù)不當(dāng)，防護(hù)距離不夠等；3）帶電危害，如帶電部位裸

4、露，漏電等；4）振動危害：機(jī)械振動、電磁性振動、流體動力性振動等；5）電磁輻射：X射線、Y射線、高能束、紫外線、激光、超高壓電場等；6）造成高溫灼傷/低溫凍傷：7）信號缺陷：8）使用/產(chǎn)生有毒物質(zhì)：9）使用/產(chǎn)生腐蝕性物質(zhì)：10）使用/產(chǎn)生易燃易爆物質(zhì)。評估結(jié)論：43合格供應(yīng)商名錄 編號：HSE110-B02序號供應(yīng)商名稱供應(yīng)產(chǎn)品類別通訊地址聯(lián)系電話聯(lián)系人備注編制：批準(zhǔn)：日期：44供應(yīng)商HSE表現(xiàn)評價表 編號：HSE110-B04供應(yīng)商名稱價格產(chǎn)品質(zhì)量服務(wù)及時程度HSE表現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量備注評價人： 評價時間：45技術(shù)交底記錄 編號：HSE112-B01工程（產(chǎn)品）名稱方案名稱施工單位交底人交底時間

5、交底內(nèi)容參加交底人46高處作業(yè)票 編號：HSE112-B02工程名稱施工單位作業(yè)人員工種作業(yè)人員工種作業(yè)時間施工地點(diǎn)作業(yè)人員姓名作業(yè)人員姓名施工班組長隊、車間領(lǐng)導(dǎo)特殊高處作業(yè)審批安全部門：廠領(lǐng)導(dǎo)：操作步驟和控制措施潛在危害和可能造成后果檢查確認(rèn)人作業(yè)前2h4h6h8h1技術(shù)員對施工方案、技術(shù)要求進(jìn)行交底。施工交底不清，人員不了解施工情況，延誤工期、人身傷害。2作業(yè)人員健康情況符合登高要求，沒有禁忌癥。作業(yè)人員有高空禁忌癥，導(dǎo)致人身傷害。3作業(yè)人員必須佩帶使用a.圍欄作業(yè)安全帶（）b.懸掛安全帶：單背式（）雙背式（）c.攀登安全帶（）。防護(hù)用品不合格造成人身傷害。4作業(yè)人員必須戴：a.過濾式呼吸

6、器（）b.空氣呼吸器（）。有毒氣體、粉塵、惡劣天氣造成人身傷害。5高處作業(yè)必須有充足照明：安裝臨時燈（）、防爆燈（）。各種事故6作業(yè)人員攜帶工具袋，工具放入工具袋內(nèi)，有防墜落措施。工具未放入工具袋內(nèi)，高空墜物。7準(zhǔn)備通訊工具（特殊高處作業(yè)）不能及時傳遞信息。8準(zhǔn)備梯子并符合要求。9未按安全操作規(guī)程（煉油、化工施工安全規(guī)程）搭設(shè)符合規(guī)定的腳手架的，不準(zhǔn)高處作業(yè)。腳手架坍塌，人員傷害。10五級以上（10.8米/秒）風(fēng)天不準(zhǔn)室外高處作業(yè)，暴雨、雷電、大雪、大霧等氣象條件下，不準(zhǔn)室外高處作業(yè)。人身傷害11與帶電設(shè)備安全距離不符合要求，不準(zhǔn)高處作業(yè)。人員觸電12按規(guī)定掛防護(hù)網(wǎng)，設(shè)置防護(hù)欄。未按規(guī)定掛防護(hù)

7、網(wǎng)，設(shè)置防護(hù)欄造成人身傷害。13作業(yè)過程中，嚴(yán)禁上下拋擲物品。作業(yè)中，上下拋擲物品造成人身傷害。其他必要的風(fēng)險削減措施：注：1、審批人必須是車間、隊領(lǐng)導(dǎo)或有職稱的技術(shù)員。2、此證有效時間為10天，作業(yè)人員變更需重新辦理。3、此證為二聯(lián)，一聯(lián)由作業(yè)負(fù)責(zé)人隨身攜帶，二聯(lián)由審批人留存，保留三個月。47起重、吊裝作業(yè)工作票編號：HSE112-B03作業(yè)單位批準(zhǔn)人（簽字）作業(yè)時間監(jiān)護(hù)人（簽字）作業(yè)人員所在區(qū)域操作步驟和控制措施潛在危害和可能造成后果檢查確認(rèn)人1、道路、作業(yè)現(xiàn)場勘察未勘察清楚路況，未發(fā)現(xiàn)場地缺陷，延誤工期、交通事故。2、編制方案方案編制不合理，造成人身、設(shè)備事故和延誤工期。3、吊車檢查未發(fā)

8、現(xiàn)吊車缺陷，造成人身、設(shè)備事故。4、吊車駛?cè)氍F(xiàn)場，對吊車駕駛員明確車輛進(jìn)裝置規(guī)定，在進(jìn)廠前辦理車輛進(jìn)廠許可證，與車間提前聯(lián)系，確保吊車駛?cè)胙b置區(qū)時有車間安全人員引導(dǎo)。違反公司規(guī)定，未辦理車輛進(jìn)廠許可證，行駛路線錯誤，損壞設(shè)備、路面。5、支車占位，吊裝工程師與甲方機(jī)動部門技術(shù)人員現(xiàn)場確認(rèn)地面強(qiáng)度，選擇強(qiáng)度足夠的支車地點(diǎn)，若無合適地點(diǎn)由吊裝工程師負(fù)責(zé)采取加強(qiáng)措施，確實(shí)落實(shí)后方可支車，并保證水平支腿伸出量，吊裝工程師現(xiàn)場檢查確認(rèn)，吊裝工程師計算配重并現(xiàn)場確保符合。地面強(qiáng)度不夠或支腿與溝井安全距離不夠；水平支腿伸出量不夠；組裝配重不當(dāng)；未設(shè)置警戒線，其他人員誤入；操作人員疏忽，沒有支腿造成翻車、設(shè)備、

9、人身事故。6、伸縮旋轉(zhuǎn)吊臂，司索和駕駛員確認(rèn)周圍輸電線路情況，使用技能過關(guān)的司索和駕駛員。吊臂與輸電線路安全距離不夠；狹小空間內(nèi)作業(yè)造成人員觸電、設(shè)備損壞。7、吊裝索具檢查，吊裝工程師確認(rèn)索具卡具等級符合所吊物要求，司索和駕駛員檢查索具、卡具狀況。鋼絲繩存在斷股、老化等缺陷造成人身、設(shè)備事故8、吊裝物捆綁按吊裝作業(yè)技術(shù)規(guī)范進(jìn)行捆綁，甲乙雙方安全員監(jiān)督檢查，對貪圖方便的操作人員從重處罰。吊點(diǎn)位置選擇不當(dāng)；捆綁方式不合理，造成吊裝物墜落、設(shè)備損壞、人員傷亡。9、吊裝遇到大雨、大霧和六級以上大風(fēng)時停止作業(yè)，吊裝工程師負(fù)責(zé)吊裝方案的制定和落實(shí)，確保吊車級別符合要求。施工單位安全員用顏色鮮艷的繩帶拉好警

10、戒線，在吊裝過程中雙方安全員現(xiàn)場監(jiān)督，嚴(yán)格控制人員進(jìn)入警戒區(qū)。霧雨天氣下信號不清，大風(fēng)造成吊物擺動；指揮失誤，超載；非專業(yè)人員操作；人員違章進(jìn)入警戒區(qū)；造成吊裝物墜落，設(shè)備（包括下方設(shè)備）嚴(yán)重?fù)p壞，吊車傾覆、人員傷亡、設(shè)備損壞。10、收車按要求的程序操作，拆伸縮臂、副臂，拆配重。拆伸縮臂、副臂操作不當(dāng)；未按程序收車；拆卸配重操作不當(dāng)。造成翻車、設(shè)備損壞、人身傷亡。其他必要的風(fēng)險削減措施：注：1、批準(zhǔn)人必須是項目負(fù)責(zé)人、施工負(fù)責(zé)人或吊裝工程師。2、此證有效期為一次吊裝過程。3、此證為二聯(lián)，一聯(lián)為作業(yè)負(fù)責(zé)人隨身攜帶，二聯(lián)由安全人員保存。48大件、非常規(guī)運(yùn)輸作業(yè)票編號：HSE112-B04作業(yè)單位批

11、準(zhǔn)人（簽字）作業(yè)時間監(jiān)護(hù)人作業(yè)人員所在區(qū)域（路線）操作步驟和控制措施潛在危害和可能造成后果檢查確認(rèn)人1道路勘察，承運(yùn)部門組織有關(guān)人員勘察、選擇運(yùn)輸路線。未勘察清楚路況，延誤工期，交通事故。2制定方案，根據(jù)實(shí)際情況，編制詳細(xì)的運(yùn)輸方案，對安全措施提出明確、具體的要求。方案制定不合理，交通、設(shè)備、人身事故。3必要時，根據(jù)有關(guān)規(guī)定報交通部門審批。未按規(guī)定報批，違反規(guī)定。4道路整修，對影響運(yùn)輸?shù)穆范芜M(jìn)行整修，保證滿足運(yùn)輸要求。整修不合格，延誤工期、交通事故。5對運(yùn)輸車輛進(jìn)行檢查，確保完好。未發(fā)現(xiàn)車輛缺陷，交通、設(shè)備、人身事故。6裝車，執(zhí)行吊裝作業(yè)管理規(guī)定，封車道數(shù)不少于兩道，且打空道。違反吊裝作業(yè)管理

12、規(guī)定，重心分配不好，封車不牢，貨物傾斜掉落，人身、設(shè)備、交通事故。7行駛，派專人排除運(yùn)輸障礙。設(shè)置探路車。超寬、超高、超重、超長、疲勞駕駛、惡劣天氣、路況不好。交通、設(shè)備、人身事故。8卸車，執(zhí)行吊裝作業(yè)管理規(guī)定，卸車后設(shè)備要按規(guī)定擺放平穩(wěn)。違反吊裝作業(yè)管理規(guī)定，大件擺放不穩(wěn)。人身、設(shè)備事故。910其他必要的風(fēng)險削減措施：注：1、批準(zhǔn)人必須是交通安全辦公室負(fù)責(zé)人，監(jiān)護(hù)人為分公司安全人員。2、此證有效期為一次運(yùn)輸過程。3、此證為二聯(lián)，一聯(lián)由作業(yè)負(fù)責(zé)人隨身攜帶，二聯(lián)由安全人員保存。49腳手架搭設(shè)作業(yè)票編號：HSE112-B05作業(yè)單位批準(zhǔn)人（簽字）驗收人（簽字）作業(yè)時間監(jiān)護(hù)人（簽字）所在區(qū)域作業(yè)人員

13、操作步驟和控制措施潛在危害和可能造成后果檢查確認(rèn)人1施工交底、人員培訓(xùn)，對腳手架的規(guī)格要求和HSE內(nèi)容進(jìn)行交底、培訓(xùn)。未對腳手架規(guī)格等提出具體要求，搭設(shè)的腳手架不能滿足施工要求，導(dǎo)致人身傷害。2作業(yè)人員按要求領(lǐng)取、檢查架料，不合格架料不準(zhǔn)使用。鋼管嚴(yán)重腐蝕、彎曲、壓扁，扣件和連接件、有脆裂、變形、有裂縫，腳手板腐蝕、裂紋，導(dǎo)致人身傷害。3工作環(huán)境檢查確認(rèn)，作業(yè)前要明確作業(yè)要求，確認(rèn)作業(yè)環(huán)境，安全距離不足時要采取有效的安全措施。離電線過近，安全距離不足或惡劣天氣導(dǎo)致人身傷害。4人員資格確認(rèn)，搭設(shè)人員必須持有特種作業(yè)操作證，安全部門進(jìn)行檢查。違反規(guī)定，無證作業(yè)，導(dǎo)致人身傷害。5作業(yè)人員設(shè)置警戒區(qū)，

14、作業(yè)區(qū)域附近和下方不得有人作業(yè)，非作業(yè)人員不得入內(nèi)。無關(guān)人員進(jìn)入作業(yè)區(qū)導(dǎo)致人身傷害。6按管理規(guī)定配備合格的防護(hù)用具，使用前要進(jìn)行檢查，安全人員在現(xiàn)場進(jìn)行檢查、監(jiān)督。未按規(guī)定穿戴防護(hù)用品或防護(hù)用品不合格，導(dǎo)致人身傷害。7搭設(shè)，按腳手架搭設(shè)管理規(guī)定作業(yè)。未按操作規(guī)程作業(yè)，腳手架搭建質(zhì)量差或作業(yè)中不遵守腳手架搭設(shè)的安全規(guī)定，導(dǎo)致人身傷害。8腳手架交接驗收，搭設(shè)完畢，作業(yè)人員要全面自檢，使用單位負(fù)責(zé)檢查驗收，確認(rèn)合格并掛牌后方可使用。存在缺陷的腳手架交付使用，人身傷害。910其他必要的風(fēng)險削減措施：注：1、批準(zhǔn)人必須是施工單位負(fù)責(zé)人，監(jiān)護(hù)人為施工單位安全人員。2、此證有效期為一次腳手架搭設(shè)過程。3、此

15、證為二聯(lián)，一聯(lián)由作業(yè)負(fù)責(zé)人隨身攜帶，二聯(lián)由安全人員保存。50臨時用電票編號：HSE112-B06工程名稱施工單位施工地點(diǎn)用電設(shè)備及功率電源接觸點(diǎn)電壓施工期限年月日時至年月日時補(bǔ)充措施：特殊用電審批（安全監(jiān)察）作業(yè)負(fù)責(zé)人用電負(fù)責(zé)人（班組長）供電主管部門用電單位負(fù)責(zé)人（車間、隊）供電執(zhí)行部門用電人注：1、本票一式三份，由用電人、供電主管部門、供電執(zhí)行部門各一份。2、本票保存期為三個月。3、用電結(jié)束后，第一聯(lián)由供電執(zhí)行部門簽字后，由用電執(zhí)行人交供電主管部門。51用火票編號：HSE112-B07申請用火單位施工單位裝置區(qū)域用火部位用火時間年月日時至年月日時用火人工種姓名級別用火監(jiān)護(hù)人工種姓名崗位（級別

16、）用火分析數(shù)據(jù)用火補(bǔ)充措施：施工單位安全負(fù)責(zé)人管區(qū)安全監(jiān)督人員簽字：簽字：注：1、此火票簽發(fā)按用火規(guī)定手續(xù)辦理。2、監(jiān)護(hù)人有權(quán)隨時終止用火，所列措施如沒完全落實(shí)，用火人可拒絕用火。3、與本次用火有關(guān)的具體措施劃“”。52土石方作業(yè)票編號：HSE112-B08工程名稱施工單位施工地點(diǎn)發(fā)包單位工作時間年月日時至年月日時工作內(nèi)容：補(bǔ)充安全措施：地下設(shè)施審核電力電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)電力部門簽字：電信電纜保護(hù)措施已落實(shí)電信部門簽字：地下水線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)供排水部門簽字：地下工藝管線審核管線責(zé)任人簽字：管區(qū)車間審核簽字：管區(qū)生產(chǎn)調(diào)度部門審核簽字：施工單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字：施工主管部門責(zé)任人簽字

17、：作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：審批人簽字：施工單位安全環(huán)保部管區(qū)安全環(huán)保部53進(jìn)入設(shè)備作業(yè)票編號：HSE112-B09設(shè)備名稱作業(yè)單位作業(yè)人姓名作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)時間自年月日時分至年月日時分作業(yè)內(nèi)容分析單爆炸分析氧含量分析毒害物質(zhì)分析毒害物質(zhì)不超過國家標(biāo)準(zhǔn)“車間空氣中有毒有害物質(zhì)最高允許濃度”。例：mg/meq o(sup 5(),sdo 2()，苯：40；溶劑汽油：350；二氧化碳：15；液化石油汽：1000；丁烯：100；硫化氫：10數(shù)值結(jié)論時間分析人*爆炸下限4%時，濃度應(yīng)0.5%；爆炸下限 4%時，濃度應(yīng)0.2%；氧含量應(yīng)為19.5-23.5%。安全措施：1 所有與設(shè)備有聯(lián)系的閥門、管線加盲板斷開，進(jìn)行

18、工藝吹掃蒸煮。設(shè)備打開通氣孔自然通風(fēng)兩小時以上。確認(rèn)人：2 必須配戴呼吸器。（過濾式；空氣呼吸器）確認(rèn)人：為作業(yè)負(fù)責(zé)人3 必須采取強(qiáng)制通風(fēng)；缺氧時嚴(yán)禁通氧氣補(bǔ)氧。確認(rèn)人：為作業(yè)負(fù)責(zé)人4 必須使用不產(chǎn)生火化的工具。確認(rèn)人：為作業(yè)負(fù)責(zé)人5 帶有攪拌機(jī)等轉(zhuǎn)動設(shè)備的必須切斷電源，在開關(guān)上掛警示牌并辦理停電票證。確認(rèn)人：為作業(yè)負(fù)責(zé)人6 所有照明應(yīng)使用安全電壓，電線絕緣良好。特別潮濕場所和金屬設(shè)備內(nèi)作業(yè)，行燈電壓應(yīng)24V及以下。使用手持電動工具應(yīng)有漏電保護(hù)。確認(rèn)人：為作業(yè)負(fù)責(zé)人7 進(jìn)入設(shè)備內(nèi)作業(yè)，外面需由專人監(jiān)護(hù)；并規(guī)定相互聯(lián)絡(luò)方法和信號。確認(rèn)人：為作業(yè)負(fù)責(zé)人8 設(shè)備出入口內(nèi)外無障礙物，保證暢通無阻。確認(rèn)

19、人：為作業(yè)負(fù)責(zé)人9 盛裝能產(chǎn)生自聚物的的設(shè)備要求按規(guī)定蒸煮和做聚合物試驗。確認(rèn)人：為作業(yè)負(fù)責(zé)人10 嚴(yán)禁使用吊車、卷揚(yáng)機(jī)運(yùn)送作業(yè)人員。確認(rèn)人：為作業(yè)負(fù)責(zé)人11 作業(yè)人員必須穿符合安全規(guī)定的勞動服裝和防護(hù)器具。確認(rèn)人：為作業(yè)負(fù)責(zé)人12 設(shè)備外配備一定數(shù)量的應(yīng)急救護(hù)用具。確認(rèn)人：為作業(yè)負(fù)責(zé)人13 設(shè)備外配備一定數(shù)量的滅火器材。確認(rèn)人：為作業(yè)負(fù)責(zé)人14 作業(yè)前后登記清點(diǎn)人員、工具、材料等，防止遺留在設(shè)備內(nèi)。確認(rèn)人：為作業(yè)負(fù)責(zé)人對進(jìn)設(shè)備作業(yè)人員及監(jiān)護(hù)人進(jìn)行安全應(yīng)急處理、救護(hù)方法等方面教育，并明確每個人的職責(zé)。確認(rèn)人：16 涉及到其它作業(yè)按有關(guān)規(guī)定辦票。確認(rèn)人：由作業(yè)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)其它補(bǔ)充措施：確認(rèn)人：作業(yè)

20、負(fù)責(zé)人簽字第二聯(lián)監(jiān)護(hù)人簽字第一聯(lián)技術(shù)人意見車間領(lǐng)導(dǎo)審批簽字第三聯(lián)注：1、此作業(yè)票按進(jìn)設(shè)備作業(yè)規(guī)定手續(xù)辦理；與本次作業(yè)有關(guān)的具體措施后劃“”。54占用、破斷道路作業(yè)證編號：HSE112-B10企業(yè)內(nèi)部地面開挖、掘進(jìn)、鉆孔、打樁、爆破等破土作業(yè)必須辦理破土作業(yè)許可證許可證應(yīng)在作業(yè)開始日之前三天提交，緊急情況例外申請作業(yè)單位工程名稱施工單位施工地點(diǎn)施工負(fù)責(zé)人姓名電話作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)人員作業(yè)內(nèi)容如果作業(yè)條件變化、工作范圍等發(fā)生異常變化，必須立即停止工作，本許可證同時作廢以下所有注意事項必須有人簽字確認(rèn)作業(yè)條件確認(rèn)確認(rèn)人1電力電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)。2電信電纜已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)。3地下供排水管線、

21、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)。4已按施工方案圖完成施工施工劃線。5作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置。6已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐。7道路施工作業(yè)已報：交通部門、消防部門、生產(chǎn)調(diào)度、安全部門。8人員進(jìn)出口和撤離保護(hù)措施已落實(shí)：A、梯子；B、修坡道。9備有可燃?xì)怏w檢測儀、有毒介質(zhì)檢測儀。10作業(yè)現(xiàn)場夜間有充足照明：A、普通燈；B、防爆燈。11作業(yè)人員必須佩帶防護(hù)器具：補(bǔ)充安全措施：本許可證從年月日生效本許可證從年月日終止作業(yè)許可證簽發(fā)現(xiàn)場施工單位負(fù)責(zé)人簽名：現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人簽名：施工主管部門現(xiàn)場負(fù)責(zé)人意見：施工區(qū)域所在單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：簽名：施工主管單位責(zé)任人意見：施工區(qū)域

22、主管單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：簽名：相關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：廠主管領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：55消防器材登記表編號：HSE112-B11名稱型號生產(chǎn)廠家配置時間配置部位數(shù)量維修情況57消防設(shè)施一覽表編號:HSE112-B12系統(tǒng)名稱安裝部位消火拴消防炮消防泵站、泡沫站情況型號數(shù)量型號數(shù)量滅火劑名稱滅火劑儲量包括：銷火栓、消防炮、消防水泵站、消防水池（罐）、泡沫站及泡沫罐及自動消防設(shè)施、消防噴淋、水幕、汽幕等消防設(shè)施情況設(shè)備修理驗收單驗收日期：編號：HSE114-B01設(shè)備名稱設(shè)備編號規(guī)格型號出廠日期生產(chǎn)廠家修理單位主修人竣工時間修理內(nèi)容（可另附相關(guān)記錄）驗收內(nèi)容（可另附相關(guān)記錄）簽字修理單位簽字使

23、用單位簽字主管主管主要修理人員設(shè)備員操作人員日期日期物資裝備部簽字質(zhì)檢部門簽字主管主管專業(yè)組檢驗人員日期日期備注58設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)記錄編號：HSE114-B02年班次完好臺時維修臺時利用臺時停工臺時設(shè)備安全運(yùn)轉(zhuǎn)情況交接班姓名月日合計待料待活準(zhǔn)備停電檢查保養(yǎng)其它59設(shè)備維修（保養(yǎng)）記錄編號：HSE114-B03設(shè)備名稱使用單位檢修時間設(shè)備型號檢修單位完工時間設(shè)備編號檢修類別檢修負(fù)責(zé)人序號維修（保養(yǎng)）項目維修（保養(yǎng)）結(jié)果備注試運(yùn)驗收紀(jì)錄：使用單位：檢修單位：60設(shè)備檢查記錄單位：項目：日期：檢查人員：審核人：編號：HSE114-B04序號檢查項目標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際情況建議改正/控制措施完成時間受檢單位確認(rèn)注：1、

24、此表檢查人員必須是車間、隊安全人員及施工負(fù)責(zé)人，審核人為公司安全環(huán)保部門負(fù)責(zé)人。2、此表由車間、隊安全人員作為施工安全基礎(chǔ)資料保存。61設(shè)備分布臺帳單位名稱：編號：HSE114-B05單位編號設(shè)備編號名稱型號規(guī)格制造廠廠編號出廠日期使用日期出廠編號功率原值（元）備注62設(shè)備事故臺帳編號：HSE114-B06設(shè)備名稱所屬單位設(shè)備型號固定資產(chǎn)編號生產(chǎn)廠家出廠編號設(shè)備現(xiàn)值設(shè)備原值事故經(jīng)過及損失情況： 年 月 日事故責(zé)任分析： 年 月 日事故處理： 年 月 日損失金額事故調(diào)查組成員63HSE標(biāo)識發(fā)放回收記錄編號：HSE115-B01發(fā)放日期標(biāo)識名稱工作任務(wù)使用區(qū)域發(fā)放數(shù)量領(lǐng)用人回收日期回收數(shù)量回收人備

25、注64勞動防護(hù)用品發(fā)放卡片工種：姓名：編號：HSE116-B01年月日名稱數(shù)量領(lǐng)用人年月日名稱數(shù)量領(lǐng)用人年月日名稱數(shù)量領(lǐng)用人65職工健康檔案編號：HSE116-B02體檢日期體檢周期體檢情況本人簽字備注66職工職業(yè)病檔案編號：HSE116-B03姓名性別工作單位工種診斷日期診斷結(jié)論處理意見備注67環(huán)境檢測記錄編號：HSE117-B01被測單位采樣日期年月日報告日期年月日采樣地點(diǎn)測定物質(zhì)名稱氣溫溫度風(fēng)速采樣時間采樣體積采樣儀器型號名稱濃度強(qiáng)度國家標(biāo)準(zhǔn)備注測量人：檢驗分析人：審核人：68噪聲檢測記錄編號：HSE117-B02單位崗位時間監(jiān)測點(diǎn)A聲級(dB) 1接觸時間(小時)國標(biāo)(dB)超標(biāo)(dB

26、)備注A聲級(dB) 2接觸時間(小時)國標(biāo)(dB)超標(biāo)(dB)備注69變更申請表編號：HSE118-B01建議更改的名稱申請人所在單位申請人姓名職務(wù)日期變更說明及其技術(shù)依據(jù)（包括風(fēng)險評價情況）：基層領(lǐng)導(dǎo)意見：審批部門意見主管領(lǐng)導(dǎo)簽字：70變更驗收表編號：HSE118-B02驗收的變改名稱變更所在基層單位組織驗收單位日期驗收組成人員及職務(wù)：驗收意見：驗收負(fù)責(zé)人簽字：主管部門審查意見：71應(yīng)急預(yù)案演練記錄編號：HSE119-B01演練單位演練種類演練名稱演練時間主持人參加人數(shù)參加演練領(lǐng)導(dǎo)演練方案計劃演練情況總結(jié)備注72HSE檢查記錄編號：HSE120-B01序號受檢部門檢查內(nèi)容檢查日期檢查情況或

27、隱患部位要求整改完成日期檢查人簽字實(shí)際完成日期檢查人簽字備注73HSE事故臺帳編號：HSE121-B01序號部門發(fā)生日期事故類別事故發(fā)生概況四不放過處理結(jié)果備注74不符合報告編號：HSE122-B01受檢查/審核部門檢查/審核時間檢查/審核準(zhǔn)則不符合事實(shí)陳述不符合標(biāo)準(zhǔn)條款：不符合體系文件：不符合性質(zhì)：一般不符合嚴(yán)重不符合對糾正行動要求：糾正制定糾正措施并予以實(shí)施要求完成時間：糾正措施編制：審批：糾正措施的驗證：檢查/審核員：日期：檢查/審核員日期檢查/審核組長日期受檢查/審核部門（單位）日期75年度內(nèi)部審核計劃編號：HSE123-B01編制說明：審核目的：審核范圍：審核準(zhǔn)則：時間安排：編制：批準(zhǔn)：日期：附表：部門過程注：76內(nèi)部審核計劃編號：HSE123-B02審核目的審核性質(zhì)審核準(zhǔn)則審核時間審核組長審核員具體安排見下表日程安排日期受審核部門（單位）審核內(nèi)容審核員聯(lián)絡(luò)員備注編制審批日期77內(nèi)部審核檢查表 編號：HSE123-B03受審核部門審核員審核日期標(biāo)準(zhǔn)或體系文件章節(jié)條款審核內(nèi)容審核記錄和證據(jù)不合格78不符合項分布表編號：HSE123-B04序號部門標(biāo)準(zhǔn)要求合計12345678