老年人胃十二指腸潰瘍穿孔診治分析

1、老年人胃十二指腸潰瘍穿孔診治闡發(fā)林關(guān)朋，張萍，何敏，徐蘇民【摘要】目的探究胃十二指腸穿孔的外科治療。要領回首性闡發(fā)10年來82例老年人胃十二指腸穿孔的治療結(jié)果及影響預后的因素。結(jié)果良性潰瘍穿孔79例，此中62例行單純修補，9例行單純修補加高選擇性迷走神經(jīng)堵截術(shù)，5例行穿孔修補加胃空腸符合，6例行畢式胃大部切除術(shù)，此中有3例為胃竇部惡性潰瘍穿孔。本組院內(nèi)殞命3例，2例死于多器官成效衰竭(F)，1例死于大面積腦梗死，術(shù)后患者眷屬放棄治療5例。結(jié)論對老年人胃十二指腸潰瘍穿孔應以單純修補為主，胃癌穿孔應行胃大部切除或胃癌根治術(shù)，只管收縮手術(shù)時間。【關(guān)鍵詞】老年人;胃十二指腸潰瘍穿孔;手術(shù)治療老年人胃十

2、二指腸潰瘍穿孔后因其對痛覺刺激和應激反響癡鈍的特點，常導致病情龐大、多變，休克及殞命的產(chǎn)生率較高。我院自1998年9月至2022年3月收治60歲以上胃十二指腸潰瘍穿孔患者經(jīng)手術(shù)治療的共82例，現(xiàn)將本組病例臨床資料、治療結(jié)果及影響預后的因素闡發(fā)如下。1資料和要領1.1一樣平常資料本組患者共82例，男61例，女21例;年事6087歲，均勻(680.6)歲，此中6070歲43例，7080歲32例，80歲以上7例。十二指腸潰瘍穿孔49例，胃潰瘍穿孔30例，胃竇部惡性潰瘍穿孔3例。發(fā)病至手術(shù)時間7130h，均勻(110.6)h，空腹穿孔51例，飽餐后穿孔31例。恒久服阿司匹林9例。歸并高血壓19例，糖尿

3、病7例，冠心病11例，慢性支氣管炎8例，本組歸并2種以上慢性疾病者23例。1.2臨床表示本組病例均有差異程度腹痛，突發(fā)上腹劇痛43例，顯著板狀腹39例，有“胃病史45例，再次穿孔6例。血通例白細胞計數(shù)10109/L52例，術(shù)前腋測體溫在37.537.943例，38者31例，術(shù)前及術(shù)后伴休克者21例。X線胸腹片創(chuàng)造膈卑劣離氣體66例，此中有9例經(jīng)胃管注入氣氛后創(chuàng)造，無膈卑劣離氣體者經(jīng)腹部T查抄創(chuàng)造少量游離氣體6例。有46例曾行腹穿，陽性者38例。1.3治療要領本組全部病例均經(jīng)開腹手術(shù)治療，62例行單純修補，9例行單純修補加高選擇性迷走神經(jīng)堵截術(shù)，5例行穿孔修補加胃空腸符合，6例行畢式胃大部門切除

4、術(shù)，此中有3例為胃竇部惡性潰瘍穿孔。術(shù)中見十二指腸球部有局促、梗阻8例，均作穿孔修補加胃空腸符合或胃大部門切除術(shù)。術(shù)后通例胃腸減壓，團結(jié)應用抗生素，積極治療原有歸并疾病，維持水電解質(zhì)平衡，庇護緊張器官。術(shù)后實行腸外營養(yǎng)(PN)6例，腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)1例，術(shù)后應用奧曲肽3例，均為血淀粉酶高于正常值3倍以上。2結(jié)果本組住院時間322天，均勻(90.8)天。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥20例，此中央衰6例，呼吸成效衰竭2例，胃癱2例，經(jīng)胃管注入胃復安、嗎丁啉及靜滴紅霉素后顯著緩解，暗語熏染10例。術(shù)后院內(nèi)殞命3例，2例死于多器官成效衰竭(F)，1例死于大面積腦梗死。術(shù)后患者眷屬放棄治療5例，30天內(nèi)隨訪2例存活，

5、3例殞命。6例心衰者中有1例死于F，2例呼吸成效衰竭者均用呼吸機幫助，1例存活，1例因患者眷屬放棄治療于出院后36h殞命。62例行單純修補患者中，有52例術(shù)后能對峙正規(guī)藥物治療，隨訪4個月6年，經(jīng)胃鏡查抄潰瘍愈合者44例，8例潰瘍復發(fā)。本組1例68歲農(nóng)夫發(fā)病至手術(shù)時間到達130h，術(shù)后經(jīng)積極救濟及團結(jié)EN支持治療病愈出院，術(shù)后至今5年仍存活。3討論3.1實時診斷的意義老年人因其自身生理特點，胃十二指腸潰瘍穿孔后，機體反響差，對疼痛感覺癡鈍，腹壁肌肉萎縮，當穿孔引起腹膜炎時，常缺乏典范的突發(fā)上腹劇痛或“板狀腹征。發(fā)病后白細胞計數(shù)和體溫等指標不克不及實時反響機體炎癥改變，表示出病癥體征與病情不符合

6、，輕易延誤診斷，致使患者未能得到實時有用的治療。而隨著穿孔時間的延伸，腹膜炎也由化學性腹膜炎生長為化膿性腹膜炎，尤其飽餐后穿孔的患者愈甚。由此產(chǎn)生的腹腔膿腫、器官成效紊亂、膿毒性休克等并發(fā)癥也增多。有資料表白，發(fā)病至治療時間凌駕12h者，其殞命率大大增長，而凌駕24h者，殞命率將增長78倍1。對付X線查抄未創(chuàng)造膈卑劣離氣體者可團結(jié)腹部T、超聲查抄或腹腔穿刺。部門患者血淀粉酶出現(xiàn)反響性升高，特殊是X線查抄陰性而血淀粉酶升高者應引起留意。3.2治療要領的選擇胃十二指腸潰瘍穿孔的手術(shù)治療要領較多，老年人多歸并有內(nèi)科疾病，潰瘍穿孔后就診時間晚，手術(shù)耐受力差，宜只管收縮手術(shù)時間。手術(shù)應以簡樸、有用、寧靜

7、為原那么，單純穿孔修補要領簡樸，并發(fā)癥少，從前有學者以為單純穿孔修補未去除潰瘍，術(shù)后患者可恒久存在病癥，潰瘍復發(fā)率高達58%，需再次手術(shù)者達22.7%，9%的患者將再次產(chǎn)生穿孔2?，F(xiàn)已證明幽門螺桿菌熏染是術(shù)后潰瘍復發(fā)的重要緣故原由，只要術(shù)后強化藥物治療，絕大部門潰瘍都可以愈合3。有文獻表現(xiàn)隨訪92例老年患者的結(jié)果表白，單純修補加藥物治療是最有用的要領1。本組資料也表白單純穿孔修補加術(shù)后正規(guī)藥物治療，潰瘍治愈率到達84.5%(44/52)。對胃竇部潰瘍穿孔瘢痕大、質(zhì)硬脆、邊沿向胃腔內(nèi)隆起的者，要鑒戒胃癌穿孔的大概，應奪取術(shù)中冰凍病理查抄，一旦查抄為陽性，只要患者條件容許應行胃大部門切除或胃癌根治

8、術(shù)，以淘汰腫瘤的播散和轉(zhuǎn)移。本組有3例經(jīng)病理證明是胃癌而行胃大部門切除，對老年人胃十二指腸潰瘍穿孔實行胃大部門切除要警覺、審慎。胃大部門切除手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，老年人多伴有緊張器官成效不全，而難以擔當胃大部門切除術(shù)的打擊。本組有8例球部潰瘍歸并幽門梗阻，此中3例穿孔時間小于8h，腹腔內(nèi)污染較輕，年事小于70歲，行胃大部門切除術(shù);有5例穿孔時間凌駕8h而行穿孔修補加胃空腸符合術(shù)，結(jié)果精良，無手術(shù)殞命。有學者以為，修補+HSV對十二指腸潰瘍穿孔療效較好，術(shù)式操縱輕便，手術(shù)時間大大短于HSV，淘汰了手術(shù)風險，手術(shù)結(jié)果卻不亞于HSV，同時可制止HSV大概引起的吞咽困難、胃小彎缺血壞死、脾損傷等并發(fā)癥。

9、以為該術(shù)式可作為老年人十二指腸潰瘍穿孔的首選治療要領2。有報道該術(shù)式術(shù)后VisikI級和級均到達83.0%93.5%或以上4。本組有9例施行該術(shù)式，但有2例(22%)術(shù)后出現(xiàn)胃癱，經(jīng)靜脈用紅霉素后規(guī)復，大概與我們對該術(shù)式的把握程度有關(guān)。3.3術(shù)后處置懲罰老年人胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)后應接納團結(jié)多學科治療，積極治療原有疾病，增強心、肺、腎、腦等緊張器官成效的維護，公正應用廣譜抗生素。術(shù)后營養(yǎng)支持治療可低落術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生率及殞命率，營養(yǎng)不良病人術(shù)后易出現(xiàn)熏染、肺成效停滯、胃腸符合口易破碎成瘺、傷口愈合不良等并發(fā)癥，營養(yǎng)支持可改進這些環(huán)境，直接或間接地低落了術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生率與病死率，進步了手術(shù)樂成率。營養(yǎng)治療有PN和EN，在結(jié)果上如今大多以為EN優(yōu)于PN。在下層病院，對老年患者胃十二指腸潰瘍急性穿孔的外科治療，我們以為應