醫(yī)患談話溝通制度-入院醫(yī)患溝通談話記錄

1、Word - 11 -醫(yī)患談話溝通制度|入院醫(yī)患溝通談話記錄 醫(yī)患談話交流制度 為強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員與患者的交流，維護(hù)患者合法權(quán)益， 防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療 平安，按照衛(wèi)生部醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南的要求并結(jié)合 我院實(shí)際狀況，制定本制度。 （一）在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)敬重患 者的知情權(quán)，仔細(xì)與患者或家屬舉行良好的交流與溝通。 （二）醫(yī)患交流的時(shí)機(jī) 1、門急診醫(yī)師接診時(shí)，應(yīng)在規(guī)范診療的基礎(chǔ)上，就 疾病診療的有關(guān)狀況向患者或家屬做須要的告訴，爭取 患者和家屬對診療的理解和協(xié)作，須要時(shí)，將交流的關(guān) 鍵內(nèi)容記錄在門診病歷上，并讓患方簽字。 2、病區(qū)醫(yī)護(hù)人員接診時(shí)，應(yīng)與患者或家屬

2、就住院事 項(xiàng)舉行交流。 3、主管醫(yī)師必需在患者入院后 72 小時(shí)內(nèi)與患者及親 屬就疾病的診斷和治療等相關(guān)問題舉行充分的溝通和溝 通，并簽署須要的告訴書。 4、患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員在下列狀況下，必需與 患者準(zhǔn)時(shí)交流 。 （1）患者病情變化時(shí)，尤其是危、急、重癥患者疾 病變化時(shí)。 （2）各種有創(chuàng)操作、輸血、大劑量或療程天的激素治療。 （3）診斷、診療計(jì)劃有重大修改，患者病情顯然變 化，浮現(xiàn)嚴(yán)峻的與診療相關(guān)的不良反應(yīng)、大事、并發(fā)癥 等狀況時(shí)。 （4）貴重藥品使用前。 （5）發(fā)生欠費(fèi)及影響患者治療時(shí)。 （6）術(shù)前和術(shù)中轉(zhuǎn)變術(shù)式時(shí)。 （7）麻醉前（應(yīng)由麻醉師完成）。 （8）對醫(yī)?；颊卟杉{醫(yī)保以外的診療

3、或藥物前。 5、患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者或家屬就診狀況， 出院后飲食，用藥等注重事項(xiàng)以及是否定期隨診等舉行 交流。 6、交流時(shí)細(xì)節(jié)要求 （1）住院病人須知 住院患者均應(yīng)填寫（入院 當(dāng)即完成）。 （2）危重病情告訴書轉(zhuǎn)院告訴書 對于病 情危重或者因?yàn)椴∏樾枰枰D(zhuǎn)院的患者，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)簽署。 （3）授權(quán)托付書 某些特別病情或患者不能簽 署診療知情文書時(shí)，要求授權(quán)托付患者家屬或第三方時(shí)， 需要加填授權(quán)托付書。 （4）有創(chuàng)診療操作知情同意書 臨床的有創(chuàng)診 療操作，其知情告訴事項(xiàng)應(yīng)征得患者或家屬同意并簽字。 （5）手術(shù)知情同意書 凡手術(shù)患者均應(yīng)填寫， 同意書中沒有提到的?？茽顩r，臨床醫(yī)師應(yīng)按照病情補(bǔ) 充

4、說明，所談及的內(nèi)容均應(yīng)征得患者或家屬同意并簽字。 （6）術(shù)中告訴 手術(shù)中需要擴(kuò)大手術(shù)范圍、改 變手術(shù)方式或切除功能性器官時(shí)，由助手告訴患者家屬， 在病程錄中簽字同意，方可舉行。 （7）輸血治療同意書 凡輸血患者均應(yīng)填寫， 并征得患者或家屬同意簽字。 （8）發(fā)射治療知情同意書 凡放療患者放療前 均應(yīng)填寫，并征得患者或家屬同意簽字。 （9）自費(fèi)用藥、醫(yī)用耗材、診查項(xiàng)目同意書 新 農(nóng)合、公費(fèi)、醫(yī)保及醫(yī)保參照者，應(yīng)用前均應(yīng)填寫，并 征得患者或者家屬同意簽字。 （10）高值醫(yī)用耗材、內(nèi)置物植入知情同意書 凡 使用單價(jià) 200 元以上醫(yī)用材料或內(nèi)置物植入時(shí)均應(yīng)填寫， 并事先征得患者或家屬同意簽字。 （11

5、）麻醉知情同意書 由麻醉科醫(yī)師在麻醉前 談話告訴，并征得患者或家屬同意并簽字。 （12）病情知情告訴書醫(yī)患交流記錄表 在 診療過程中浮現(xiàn)病情進(jìn)一步變化進(jìn)展，甚至惡化，或診 斷需要修正，治療計(jì)劃需要顯然調(diào)節(jié)，預(yù)后又需新的交 待，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)告訴患者或家屬同意簽字。 （三）醫(yī)患交流的內(nèi)容 1、在診療前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主悅耳取患者或家屬對診 療計(jì)劃的看法和建議，在不違反醫(yī)療原則的前提下，充 分考慮患者或家屬的看法。 2、在診療中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)就疾病診斷、主要治療措 施、重要檢查目的、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能 引起的嚴(yán)峻后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā) 癥及防范措施，醫(yī)療收費(fèi)等與患者或家屬舉行交流，聽

6、 取患者或家屬的建議，解答提出的問題，爭取患者和家 屬的密切協(xié)作。 3、在診療中，醫(yī)務(wù)人員要對患者病情舉行充分的綜 合評(píng)估，科學(xué)預(yù)測判斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，與患者或家屬 舉行診療轉(zhuǎn)歸的具體交流，使其對疾病進(jìn)展有所了解。 4、出院時(shí)應(yīng)告訴帶藥及注重事項(xiàng)、復(fù)診的詳細(xì)時(shí)光、 聯(lián)系電話等。 （四）醫(yī)患交流的方式 可按照實(shí)際狀況實(shí)行床旁交流、分級(jí)交流、集中交流、 出院回訪等多種方式舉行醫(yī)患交流。 1、按照患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后可能， 應(yīng)由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)時(shí)交流。 2、在責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬交流有困難或患者家屬 心情感動(dòng)時(shí)，應(yīng)調(diào)換交流者，即另換其他醫(yī)務(wù)人員或上 級(jí)醫(yī)師、科主任與其舉行交流。 3、

7、對發(fā)覺可能浮現(xiàn)問題或糾紛的病人，責(zé)任醫(yī)師應(yīng) 立刻實(shí)行預(yù)防為主的辦法，將其作為重點(diǎn)交流對象，針 對性地舉行交流。還應(yīng)在交班時(shí)，作為重要內(nèi)容舉行交 班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)，做好進(jìn)一步交流， 消退患方心中懷疑。 4、如已經(jīng)發(fā)生糾紛的病人，應(yīng)由科主任重點(diǎn)交流。 5、當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對某種疾病的解釋不愿定時(shí)，應(yīng)該先 請示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一起共同與患者交流。 6、病人診斷不明或病情惡化時(shí)，在交流前，醫(yī)師之 間、醫(yī)護(hù)之間、護(hù)士之間要先舉行互相研究，統(tǒng)一熟悉 后由上一級(jí)醫(yī)師或者科主任對家屬舉行解釋，避開因?yàn)?交流不統(tǒng)一導(dǎo)致病人和家屬的不相信和懷疑。 7、對需要舉行某些特別檢查、治療、重大手術(shù)的患 者，

8、不協(xié)作或不理解醫(yī)療行為的患者或家屬，或一些特 殊（如喪失語言本事）的患者，應(yīng)該采納書面形式舉行 交流。 （五）交流技巧 與患者或家屬交流時(shí)應(yīng)體現(xiàn)敬重對方，耐心聆聽對方 的傾訴，憐憫患者的病情，愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿勢并 本著誠信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)： 1、一個(gè)技巧：多聽病人或家屬的傾述，對患者的病 情盡可能做出精確解釋。 2、二個(gè)掌控：掌控病情、檢查結(jié)果和治療狀況；掌 握患者醫(yī)療費(fèi)狀況及患者、家屬的社會(huì)心理情況。 3、三個(gè)留意：留意交流對象的教導(dǎo)程度、心情狀態(tài) 及對交流的感觸；留意交流對象對病情的認(rèn)知程度和對 溝通的期望值；留意自身的心情反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。 4、四個(gè)避開：避開使用刺激對方心

9、情的語氣、語調(diào)、 語句；避開壓抑對方心情、刻意轉(zhuǎn)變對方的觀點(diǎn)；避開 過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避開強(qiáng)調(diào)對方立刻 接受醫(yī)生的看法和事實(shí)。 （六）醫(yī)患交流的記錄 1、對醫(yī)患交流的狀況，醫(yī)護(hù)人員須在病人的病歷中 結(jié)合病歷書寫規(guī)范的要求按規(guī)定記錄清晰。 2、交流記錄的內(nèi)容要著重記錄交流的時(shí)光、地點(diǎn)， 參與交流的醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬姓名、交流的實(shí)際 內(nèi)容、交流結(jié)果。須要時(shí)在記錄的結(jié)尾處要求患者或家 屬、參與交流的醫(yī)護(hù)人員簽名。 （七）交流的詳細(xì)制度 1、知情挑選制度 （1）對根據(jù)有關(guān)規(guī)定需要取得患者方面同意方可進(jìn) 行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)該由患者本人簽署知情同意書。 （2）為避開對患者產(chǎn)生不利后果，患者

10、能夠挑選以 授權(quán)方式行使其在醫(yī)療期間的知情同意權(quán)和挑選權(quán)。但 患者必需事先填寫患者授權(quán)書，被授權(quán)人必需填寫情愿 接受授權(quán)的同意書。一經(jīng)授權(quán)，被授權(quán)人之行為視同患 者本人知悉與同意。 （3）患者不具備徹低民事行為本事時(shí)，應(yīng)該由其法 定代理人簽字。 （4）患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)該由其近親屬簽字， 沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。 （5）救護(hù)患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無 法準(zhǔn)時(shí)簽字狀況下，可由醫(yī)務(wù)科科長或總值班簽字。 2、入院病情告訴、簽字制度 （1）病人自入院當(dāng)天后的 72 小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必需 與患方舉行一次病情、診療措施的告訴談話，須要時(shí)以 書面形式在病情告訴書上記錄并簽字。 （2）記錄

11、內(nèi)容包括患者入院后的主要病情、重要的體 格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、已實(shí)行的醫(yī)療措施、 進(jìn)一步的診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及預(yù)后、患者本 人或家屬應(yīng)注重的事項(xiàng)等。 （3）3 天內(nèi)手術(shù)的病人，能夠以手術(shù)前談話告訴記錄 代替入院的病情告訴。 3、診療知情告訴 入院后在診療過程中浮現(xiàn)病情進(jìn)一步進(jìn)展變化，甚至 惡化或診斷需修正治療計(jì)劃，及需要顯然調(diào)節(jié)治療計(jì)劃， 預(yù)后預(yù)測又需要新的交待，均應(yīng)準(zhǔn)時(shí)告訴患者并簽字。 4、手術(shù)知情告訴 對需要手術(shù)的患者，經(jīng)管醫(yī)師或手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)前 應(yīng)該向其本人或家屬具體交待術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手 術(shù)方式和范圍、術(shù)前預(yù)備及預(yù)防措施等，同時(shí)還應(yīng)具體 介紹術(shù)中可能發(fā)生的意外和

12、危急性、手術(shù)后可能浮現(xiàn)的意外和并發(fā)癥以及防范措施。主刀醫(yī)師和患者本人或其 直系親屬均應(yīng)在手術(shù)知情同意書上簽字。除急診外，談 話應(yīng)在術(shù)前 12 小時(shí)前完成，使患者或家屬有充沛的時(shí)光 理解術(shù)前談話、閱讀手術(shù)知情同意書、打算手術(shù)與否并 簽署看法。 5、麻醉知情告訴 麻醉人員應(yīng)在手術(shù)前一天到病房具體了解病人的狀況 （疾病診斷、擬手術(shù)方式、全身情況、藥物過敏史、各 種檢查結(jié)果），制定麻醉方式，向患者或家屬交代麻醉 中或麻醉后可能浮現(xiàn)的意外和并發(fā)癥，取得患者或家屬 的簽字同意。 6、術(shù)后知情告訴 指參與手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后將患者狀況告訴患者或 家屬。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)光、術(shù)中所見（病灶描述）、術(shù) 中診斷、麻醉

13、方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過。病人回 病房時(shí)的普通狀況、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)該特殊注重 觀看的事項(xiàng)。須要時(shí)以書面形式讓患者（家屬）簽名、 醫(yī)師簽名等。 7、特別檢查、治療（特別用藥）知情告訴。 指在實(shí)施特別檢查、特別治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告 知特別檢查、特別治療的相關(guān)狀況，并由患者簽署同意 檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特別檢查、特別治療 項(xiàng)目名稱、目的、可能浮現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、 醫(yī)師簽名等。特別檢查、特別治療告訴是指具有下列情 形之一的診斷、治療活動(dòng)： （1）有一定危急性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。 （2）因?yàn)榛颊唧w質(zhì)特別或者病情危險(xiǎn)，可能對患者可 能產(chǎn)生不良后果的危急的檢查和

14、治療。 （3）臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療。重大手術(shù)或破壞性手術(shù) 前談話。 （4）收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治 療。 （5）大劑量或長療程激素治療告訴。 （6）乙型肝炎抗病毒藥物告訴。 （7）放、化療治療告訴。 （8）術(shù)中迅速冷凍切片病理診斷患者告訴書。 8、輸血治療前談話 輸血前，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬介紹臨床診斷，輸 血成分等狀況，并說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血 傳揚(yáng)疾病的可能性。要仔細(xì)履行輸血治療同意書的內(nèi)容， 在征得患方同意并簽字后，方可輸血。對無陪護(hù)家屬且 喪失自主行為本事需緊張輸血治療的急診患者，按有關(guān) 規(guī)定，辦理輸血手續(xù)。 9、高值耗材、貴重藥品、自費(fèi)項(xiàng)目使用前談話 醫(yī)療過程中高值耗材、貴重藥品或特別用藥時(shí)，應(yīng)在 使用前與患方交流，征得患者同意并簽字。享受新農(nóng)合、 公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌、醫(yī)療保險(xiǎn)等的病人住院，因治療 需要使用自費(fèi)項(xiàng)目（包括自費(fèi)用藥品、自費(fèi)材料、自費(fèi) 檢查及治療等），經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)先向患者或家屬具體介紹 使用的須要