冠心病病歷模板

1、冠芥蒂病歷模板冠芥蒂病歷模板4/4冠芥蒂病歷模板主訴:中止心前區(qū)難過3天現(xiàn)病史:3小時(shí)前患者于活動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)心前區(qū)難過，呈壓迫性難過，連續(xù)5分鐘，無(wú)放射，無(wú)大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好轉(zhuǎn)，后有中止發(fā)生，伴心慌，于休息后或含服藥物后癥狀有所減少，活動(dòng)后加重，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)大汗淋漓，無(wú)發(fā)熱及盜汗，無(wú)暈厥，無(wú)咳嗽及咳痰，忽略物旋轉(zhuǎn)，為求診治遂來(lái)我院，門診以“冠芥蒂”收住住院，發(fā)病以來(lái)，神志清，精神差，飲食睡眠差，xx可，體重?zé)o明顯減少。既往xx:有冠芥蒂xx10年余，兩側(cè)關(guān)節(jié)炎病xx8年，結(jié)腸炎病xx5年，無(wú)糖尿病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳生病xx。無(wú)手術(shù)外傷xx，無(wú)藥物食品過敏xx，無(wú)輸血及獻(xiàn)血xx

2、，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行，于系統(tǒng)回顧未見異常。個(gè)人xx:生于原籍，無(wú)外處長(zhǎng)遠(yuǎn)居住xx，無(wú)疫水疫源地接觸xx，無(wú)放射性物質(zhì)長(zhǎng)遠(yuǎn)接觸xx，無(wú)煙酒等不良愛好?；橛齲x：適齡婚配，愛人已故，夫妻關(guān)系xx，無(wú)近親結(jié)婚xx，育2兒3女，均體健。家族xx:父親母親已故（死因不詳），1xx2弟均體健，否認(rèn)家族中有遺傳及傳染病xx。中醫(yī)xx切診：雙目有神，顏面暗紅，xx流利，聽力下降，無(wú)龜背雞胸，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)緩。體格檢查T:36.5P：80次/分R：18次/分BP:120/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，扶入病房，自主體位，xx合作。xx，精神差，全身皮膚黏膜色無(wú)黃染皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋奉迎無(wú)腫大。頭

3、顱無(wú)畸形，雙眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm對(duì)光反射xx，眼震-），眼球無(wú)突出，雙眼球運(yùn)動(dòng)自如。耳鼻無(wú)畸形，無(wú)異常分泌物?？诖綗o(wú)紫紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗壓痛，無(wú)頸靜脈怒xx，肝頸靜脈回流征（-），氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度一致，觸診語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感，叩診兩肺均呈清音，雙肺呼吸音清，未聞1/4及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，未波及震顫，無(wú)抬舉性搏動(dòng)，心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率80次/分，xx齊，A2P2，心尖部可聞及sm3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音。腹平坦，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未波及，左下腹部稍壓痛。腹部無(wú)搬動(dòng)性濁音，兩季肋部及腎區(qū)

4、無(wú)叩擊痛。腸鳴音4次/分，肛門外生殖器未查。脊柱無(wú)畸形，生理波折存在，無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)難過，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查心電圖（2014-03-14）1、xxxx2、不完好性右束支阻滯3、心肌傷害住院診療中醫(yī)診療：胸痹氣陰兩虛癥診療：冠芥蒂2014-03-14-10:00首次病程記錄患者人，喪偶，務(wù)農(nóng)，漢族，以“中止心前區(qū)難過3天“為主訴，于今日10:00扶入病房。一、病例解析1.患者老年男性病程3天。2.主要臨床變現(xiàn)中止心前區(qū)難過3小時(shí)。3.既往xx有冠芥蒂xx10年余，兩側(cè)關(guān)節(jié)炎病xx8年，結(jié)腸炎病xx5年，無(wú)糖尿病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核

5、等傳生病xx。無(wú)手術(shù)外傷xx，無(wú)藥物食品過敏xx，無(wú)輸血及獻(xiàn)血xx，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行，于系統(tǒng)回顧未見異常。2/44.xx：T:36.5P：80次/分R：18次/分BP:120/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，扶入病房，自主體位，xx合作。xx，精神差，全身皮膚黏膜色無(wú)黃染皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋奉迎無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形，雙眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm對(duì)光反射xx，眼震-），眼球無(wú)突出，雙眼球運(yùn)動(dòng)自如。耳鼻無(wú)畸形，無(wú)異常分泌物?？诖綗o(wú)紫紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗壓痛，無(wú)頸靜脈怒xx，肝頸靜脈回流征（-），氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)

6、度一致，觸診語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感，叩診兩肺均呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，未波及震顫，無(wú)抬舉性搏動(dòng)，心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率80次/分，xx齊，A2P2，心尖部可聞及sm3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音。腹平坦，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未波及，左下腹部稍壓痛。腹部無(wú)搬動(dòng)性濁音，兩季肋部及腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音4次/分，肛門外生殖器未查。脊柱無(wú)畸形，生理波折存在，無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)難過，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。5.輔助檢查心電圖：1.xxxx2.不完好性右束支阻滯3、心肌傷害二、初步診療及診療依據(jù)中醫(yī)診療：胸痹氣陰兩虛癥診療：冠芥蒂中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：患者病程日久，心氣不足，陰血虧虛，血行瘀滯，不能夠濡養(yǎng)，推動(dòng)心脈，而病發(fā)氣陰兩虛之胸痹。診療依據(jù)：患者既往有冠芥蒂xx4年，患者以“中止心前區(qū)難過3天”為主訴住院，查心電圖：1.xxxx2.不完好性右束支阻滯3.心肌傷害三、鑒別診療3/4中醫(yī)鑒別診療：中醫(yī)本病與胃脘痛相鑒別，胃脘痛與飲食相關(guān)，以脹痛為主，連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，常伴有惡心嘔吐等癥狀，而本病病人為心前區(qū)愁悶且向xx放射，連續(xù)時(shí)間短，且無(wú)胃部癥狀，故可相鑒別。鑒別診療：本病與輔助檢查相結(jié)合能夠確診，四、病例解析B型五、診療計(jì)劃1.恩賜完滿相關(guān)檢查2.恩賜強(qiáng)