難免壓瘡上報(bào)制度和相關(guān)表格

1、.難免壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知書尊敬的患者及家屬： 由于患者病情異常,體質(zhì)特殊,在治療、護(hù)理過程中特別容易發(fā)生壓瘡。現(xiàn)將壓瘡防范措施、陪護(hù)人員配合護(hù)理人員工作等有關(guān)事項(xiàng)和風(fēng)險(xiǎn)告知如下： 對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí) 壓瘡是一種由于局部組織長(zhǎng)期受壓,發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致的皮膚及皮下組織潰爛壞死的病癥。壓瘡一旦發(fā)生,對(duì)患者的健康危害很大,甚至危及生命,后續(xù)的治療、處理非常困難而麻煩,因此,在可能的情況下,護(hù)理人員會(huì)努力采取防范措施,也請(qǐng)患者家屬及陪床人員,配合護(hù)士的工作,完成護(hù)士交待的任務(wù)。 患者的壓瘡發(fā)生將難以避免 患者由于疾病的原因,癱瘓?jiān)诖?或者需要長(zhǎng)期臥床不動(dòng)；而患者的身體狀況又比較差,全身營(yíng)養(yǎng)狀況差、

2、長(zhǎng)期發(fā)熱或者惡病質(zhì),局部血液循環(huán)不良,石膏固定或者有較硬的襯墊物。 由于治療疾病的需要,患者必須靜臥、制動(dòng),否則影響疾病治療,或者危及生命,此時(shí)醫(yī)院會(huì)采取以治療疾病保住患者生命為首選,而放任壓瘡發(fā)生,待患者病情穩(wěn)定后再來治療、處理壓瘡。以上原因在患者身上不同程度存在,因此患者在住院期間有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。三防范難免壓瘡的措施壓瘡防范主要在于定期給患者翻身,清除不良襯墊物,避免潮濕、摩擦及排泄物刺激,增進(jìn)局部血液循環(huán),增加患者營(yíng)養(yǎng)攝入?；颊呒覍偌芭阕o(hù)人員要按照護(hù)士的交待,每2小時(shí)給患者做翻身,經(jīng)常清理患者的床鋪,清除床單皺褶、異物,協(xié)助患者大小便,保持患者身體干凈,定期給患者用熱水清潔身體,增加患

3、者營(yíng)養(yǎng)。四陪護(hù)人員不盡給患者翻身、清潔身體、清除異物等義務(wù),導(dǎo)致患者出現(xiàn)壓瘡,由患者家屬承擔(dān)責(zé)任。與醫(yī)院無關(guān)。五本陪護(hù)告知書一式兩份。醫(yī)院、患者家屬各保留1份?；挤郊覍賾?yīng)當(dāng)讓陪護(hù)人員熟悉有關(guān)內(nèi)容,并配合護(hù)理工作。六患方家屬提出的保留事項(xiàng)：以上風(fēng)險(xiǎn)請(qǐng)家屬理解并配合我們的治療。壓瘡的復(fù)雜性、難治性,家屬陪護(hù)人員不盡防范壓瘡的義務(wù)所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任,我們患者病情和身體原因?qū)⒖赡馨l(fā)生難免壓瘡,病房護(hù)士已經(jīng)向我詳細(xì)告知,我們對(duì)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)表示理解,因此發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),我們?cè)敢獬袚?dān)。 患者 的家屬：年 月 日難免壓瘡申報(bào)表科室：床號(hào)： 姓名：性別：年齡： 住院號(hào)：診斷：申報(bào)人：主要病情：目前皮膚情況：申報(bào)難免壓瘡必

4、須符合以下條件：強(qiáng)迫體位,如重要臟器功能衰竭,偏癱,高位截癱,骨盆骨折,生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件,并存高齡,清蛋白 30g/ L,極度消瘦,高度水腫,大小便失禁等5項(xiàng)中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者請(qǐng)?jiān)谝韵滤械臈l件中選擇是或否：1 必備條件強(qiáng)迫體位需要嚴(yán)格限制翻身造成強(qiáng)迫體位的原因：昏迷肝功能衰竭心力衰竭呼吸衰竭偏癱高位截癱骨盆骨折生命體征不穩(wěn)定其他：2 可選擇條件高齡 清蛋白 30g/ L極度消瘦高度水腫大小便失禁其他：申報(bào)理由：符合難免壓瘡申報(bào)的必備條件,符合可選擇條件 當(dāng)前護(hù)理措施：1、正確使用預(yù)防壓瘡的用具：R型墊三馬氣墊床壓瘡貼其它:2、翻身Q2H,避免局部受壓。3、保持皮

5、膚清潔與干燥。4、注意全身營(yíng)養(yǎng)。5、嚴(yán)格交接班制度,每班進(jìn)行皮膚評(píng)估,必要時(shí)作好記錄。6、其他:皮膚情況有無告知家屬：申報(bào)日期：護(hù)士長(zhǎng)簽名：上級(jí)主管部門意見：符合難免壓瘡申報(bào)的必備條件,符合可選擇條件中的第 條,請(qǐng)務(wù)必做好護(hù)理。主管部門簽名：日期：壓瘡轉(zhuǎn)歸情況：發(fā)生壓瘡,壓瘡發(fā)生時(shí)間,部位,大小,程度責(zé)任護(hù)士：護(hù)士長(zhǎng)：日期：壓瘡上報(bào)制度為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)壓瘡患者的護(hù)理管理,準(zhǔn)確掌握臨床一線對(duì)壓瘡及難免壓瘡患者的治療和護(hù)理情況,及時(shí)提供護(hù)理指導(dǎo),促進(jìn)全院護(hù)理質(zhì)量的提高,特制訂壓瘡患者上報(bào)制度。 一、目標(biāo)使全院危重病人得到安全有效的治療護(hù)理,杜絕院內(nèi)壓瘡的發(fā)生,將不可避免的壓瘡發(fā)生率降到最低。 二、報(bào)

6、告范圍 1、院內(nèi)院前壓瘡根據(jù)Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分法,小于16分者即可報(bào)告。2、難免壓瘡：凡具備以下基本條件和危險(xiǎn)因素中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)、綜合Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分法即可報(bào)難免壓瘡?；緱l件：重要器官功能衰竭如心力衰竭、肝功能衰竭、昏迷、腦血管意外急性期、強(qiáng)迫體位如偏癱、高位截癱、骨盆骨折等。危險(xiǎn)因素：高齡70歲、白蛋白3g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁。 三、報(bào)告程序及要求1、報(bào)告程序：患者入院后,由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士對(duì)患者情況進(jìn)行全面評(píng)估,護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)報(bào)告條件,在患者入院后24h內(nèi)填寫院前院內(nèi)壓瘡或難免壓瘡報(bào)告評(píng)估跟蹤指導(dǎo)表一式兩份,一份留科室、一份上交護(hù)理部。2、護(hù)理部收到報(bào)告后24h內(nèi)及

7、時(shí)派出壓瘡防治小組到病區(qū)檢查核實(shí)、指導(dǎo)工作。3、護(hù)理部或壓瘡防治小組檢查后,在上報(bào)表上填寫指導(dǎo)性意見,并定期對(duì)所上報(bào)病人進(jìn)行追蹤檢查和評(píng)價(jià)。4、壓瘡防治小組人員組長(zhǎng)：廖若夷、馮 進(jìn)組員：章 瓊、楊媚月、陳 獻(xiàn)、劉霞輝、宋 敏、夏鵬輝 5、每個(gè)科室加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),對(duì)危重病人的搶救護(hù)理及壓瘡的定義、危險(xiǎn)因素的評(píng)估、臨床表現(xiàn)、分期、容易發(fā)生的部位、防治措施等進(jìn)行學(xué)習(xí)。要求人人掌握。 護(hù)理部 伯頓Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分使用注意：根據(jù)臥床和坐輪椅及活動(dòng)不便的患者具體情況判斷其患?jí)函彽娘L(fēng)險(xiǎn),已有壓瘡的患者必須定期檢查病情。評(píng)分內(nèi)容評(píng)分及依據(jù)惡 劣不 足適 當(dāng)良 好摩擦力和剪切力有無得 分總 分 根據(jù)伯頓B

8、raden評(píng)分總分小于16分的患者,則有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)； 15-16分,低度風(fēng)險(xiǎn)； 13-14分,中等風(fēng)險(xiǎn)； 小于12分,高度風(fēng)險(xiǎn)。 采取充分的預(yù)防措施,可以顯著降低壓瘡的發(fā)生率。壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范一 定義壓瘡是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織損害,如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力,故目前傾向于將壓瘡改稱為壓力性潰瘍或壓力性傷口。二好發(fā)部位壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處,并與臥位有密切的關(guān)系。仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處,尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨

9、、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三診斷1.瘀血紅潤(rùn)期：又稱期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙,局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛,解除壓力30min后,皮膚顏色不能恢復(fù)正常。2.炎性浸潤(rùn)期：又稱期壓瘡。紅腫部位繼續(xù)受壓,血液循環(huán)得不到改善,靜脈回流受阻,局部靜脈淤血,表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤(rùn)、擴(kuò)大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色,壓之不褪色；表皮常有水泡形成,具有疼痛感。3.淺度潰瘍期：又稱期壓瘡。表皮水泡破潰,可顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面,有黃色滲出液流

10、出；感染后表面有膿液覆蓋,致使淺層組織壞死,潰瘍形成,疼痛加劇。4.壞死潰瘍期：又稱期壓瘡。壞死組織發(fā)黑,膿性分泌物增多,有臭味；感染向周圍及深部組織擴(kuò)展,侵入真皮下層和肌肉層,可深達(dá)骨骼；嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥,危及患者生命。四治療原則：局部治療為主,輔以全身治療。1全身治療：積極治療原發(fā)病,增加營(yíng)養(yǎng)和全身抗感染治療等。2局部治療：1瘀血紅潤(rùn)期：去除危險(xiǎn)因素,避免壓瘡加重。增加翻身次數(shù),保持床鋪平整、干燥、避免摩擦、潮濕和排泄物對(duì)皮膚的刺激。在皮膚充分清潔前提下可采用濕熱敷,應(yīng)用凡士林油紗布、水膠體敷料保護(hù)創(chuàng)面。2炎性浸潤(rùn)期：保護(hù)皮膚,預(yù)防感染是本期的關(guān)鍵治療。減少摩擦,防止水泡破裂,

11、促進(jìn)小水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。根據(jù)情況可以選擇紅外線照射。創(chuàng)面無感染時(shí),可應(yīng)用水膠體敷料；創(chuàng)面有感染時(shí),可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。3淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面,促進(jìn)愈合。a.用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸軟膏、龍血竭等促進(jìn)創(chuàng)面愈合、預(yù)防感染。b.在無感染情況下,傷口沒有過多潮濕或滲出時(shí)可應(yīng)用水膠體敷料,但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染,一旦有過多滲出或感染,應(yīng)立即停用,防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。c.創(chuàng)面有感染時(shí),在生理鹽水棉球清潔后,應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療,并使用磺胺嘧啶銀霜外用。4壞

12、死潰瘍期：去除壞死組織,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。可用生理鹽水清洗瘡面,采用橡皮生肌膏本院自制藥去腐生肌等治療。對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者,應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗,再進(jìn)行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌及藥物敏感試驗(yàn),根據(jù)結(jié)果選用藥物。對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織,以縮短壓瘡病程,減輕患者痛苦。五護(hù)理1營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營(yíng)養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件,應(yīng)給予平衡飲食,增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良以及長(zhǎng)期臥床或病重者,應(yīng)給予充足的營(yíng)養(yǎng),可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼,或采用支持療法。2保

13、持正確的體位：增加翻身次數(shù),避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位,應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次,減輕皮膚受壓時(shí)間。3避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣,保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者,必須保持尿片清潔、干燥,及時(shí)更換。4規(guī)范操作：使用便器時(shí),應(yīng)選擇無破損便器,不要強(qiáng)塞硬拉,必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布?jí)|,以防擦傷皮膚；翻身時(shí),動(dòng)作輕柔,避免擦傷皮膚。5遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療,預(yù)防敗血癥。6加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo),鼓勵(lì)患者樹立信心,勤翻身。7健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要點(diǎn)

14、,使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理,積極配合治療。墜床與跌倒等意外事件處理預(yù)案及工作流程一處理預(yù)案1、對(duì)于有意識(shí)不清并躁動(dòng)不安的患者,應(yīng)加床檔,并有家屬陪伴。2、對(duì)于極度躁動(dòng)的患者,可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束,但要注意動(dòng)作輕柔,經(jīng)常檢查局部皮膚,避免對(duì)患者造成損傷。3、在床上活動(dòng)的患者,囑其活動(dòng)時(shí)要小心,做力所能及的事情,如有需要可以讓護(hù)士幫助。4、對(duì)于有可能發(fā)生病情變化的患者,要認(rèn)真做好,健康教育,告訴患者不做體位突然變化的動(dòng)作,以免引起血壓快速變化,造成一過性腦供血不足,引起暈厥等癥狀,易于發(fā)生危險(xiǎn)。5、教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥狀,最好先不要活動(dòng),應(yīng)用信號(hào)燈告訴醫(yī)護(hù)人員,給予必要的處理措施。6、一旦患者不慎墜床或跌倒時(shí),