慢性化膿性中耳炎患者圍手術(shù)期護理

1、慢性化膿性中耳炎患者圍手術(shù)期護理醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 1概 念耳科常見病慢性化膿性病變侵及中耳粘膜、骨膜和深達骨質(zhì)，常合并存在慢性乳突炎。特點：流膿、聽力下降和鼓膜穿孔可引起顱內(nèi)外并發(fā)癥2022/9/212中耳炎臨床分類一、分泌性中耳炎二、化膿性中耳炎1、急性化膿性中耳炎2、慢性化膿性中耳炎：a 靜止期；b 活動期三、中耳膽脂瘤四、特殊類型中耳炎1、結(jié)核性中耳炎 2、AIDS中耳炎3、梅毒性中耳炎 4、真菌性中耳炎5、壞死性中耳炎 6、放射性中耳炎7、氣壓性中耳炎2022/9/213化膿性中耳炎急性化膿性中耳炎慢性化膿性中耳炎發(fā)病的時間通常界定為6周2022/9/214急性化膿性中耳炎發(fā)病機制

2、：致病菌經(jīng)咽鼓管、中耳乳突骨性縫隙、血源性、外傷感染的鼓膜進入中耳或由分泌性中耳炎轉(zhuǎn)化而來。主要病理表現(xiàn)：中耳乳突腔黏膜、骨膜、骨質(zhì)的化膿性炎性反應(yīng)，鼓室乳突內(nèi)有膿性分泌物。臨床主要癥狀：耳痛、耳悶脹感、聽力下降和發(fā)熱等全身癥狀。2022/9/215急性化膿性中耳炎耳鏡檢查：鼓膜充血、隆起或波動性穿孔溢膿。聽力學(xué)檢查：氣骨差，中耳聲阻抗多表現(xiàn)為B型曲線影像學(xué)表現(xiàn)：鼓室乳突密度增高影。轉(zhuǎn)歸：鼓膜急性穿孔；慢性化膿性中耳炎；無典型癥狀但影像學(xué)表現(xiàn)為鼓室乳突密度增高影的隱匿性中耳炎；臨床治愈。2022/9/216慢性化膿性中耳炎細菌感染中耳乳突腔黏膜、骨膜、骨質(zhì)后引起的化膿性炎性反應(yīng)，中耳乳突腔內(nèi)以

3、白細胞、巨噬細胞、感染的細菌為主構(gòu)成膿性分泌物。由于炎性介質(zhì)的存在，刺激黏膜在中耳乳突腔產(chǎn)生纖維肉芽組織并對骨質(zhì)產(chǎn)生侵蝕?；顒悠冢撼掷m(xù)性流膿靜止期：無持續(xù)性流膿，鼓膜干性穿孔部分病例可伴有病灶內(nèi)上皮組織增生合并形成中耳膽脂瘤。2022/9/217慢性化膿性中耳炎臨床表現(xiàn)：長期間斷性耳流膿，聽力下降。耳鏡檢查：鼓膜緊張部穿孔，鼓室黏膜可正?；蛩[，肉芽增生。聽力學(xué)檢查：氣骨導(dǎo)差，咽鼓管功能檢查可正常或不良。影像學(xué)表現(xiàn)：鼓室乳突密度增高影，可伴有骨質(zhì)的吸收破壞。轉(zhuǎn)歸：鼓膜自行愈合；鼓室乳突黏膜可恢復(fù)正常；影像學(xué)檢查鼓室乳突可殘留有密度增高影；聽力可不同程度恢復(fù)或殘留永久性氣骨導(dǎo)差；經(jīng)臨床干預(yù)治愈。

4、2022/9/218中耳膽脂瘤特指后天性膽脂瘤，不包括先天性膽脂瘤。本病為鱗狀上皮組織在中耳、乳突內(nèi)的生長，其生成機制、病理及轉(zhuǎn)歸與慢性化膿性中耳炎不同。膽脂瘤發(fā)展過程中可伴有細菌生長，與慢性化膿性中耳炎伴隨，其臨床處理與中耳炎有相同之處。臨床表現(xiàn)：長期間斷性耳流膿，膿液惡臭味，聽力下降。2022/9/219中耳膽脂瘤耳鏡檢查：鼓膜松弛部內(nèi)陷、穿孔、緊張部內(nèi)陷、增厚；或鼓膜邊緣穿孔，鼓室內(nèi)可見膽脂瘤痂皮或肉芽，常伴有膿性分泌物；聽力學(xué)檢查存在氣骨導(dǎo)差，咽鼓管功能檢查可正常或不良；影像學(xué)表現(xiàn)為鼓室乳突密度增高影，可伴有骨質(zhì)的吸收破壞。可引起顱內(nèi)及顱外并發(fā)癥，通常需外科干預(yù)。2022/9/2110

5、中耳炎并發(fā)癥一、顱外并發(fā)癥1、顳骨外并發(fā)癥：a耳周骨膜下膿腫；b貝佐爾德膿腫；c Mouret膿腫2、顳骨內(nèi)并發(fā)癥：a周圍性面神經(jīng)麻痹；b迷路炎 c 巖尖炎二、顱內(nèi)并發(fā)癥1、硬腦膜外膿腫 2、硬腦膜下膿腫3、腦膜炎 4、乙狀竇血栓性靜脈炎5、腦膿腫 6、腦積水2022/9/2111中耳炎后遺疾病一、不張性粘連性中耳炎二、鼓室硬化三、中耳膽固醇肉芽腫四、隱匿性中耳炎2022/9/2112鼓室硬化原發(fā)疾病以慢性化膿性中耳炎（靜止期）居多，其他包括分泌性中耳炎、粘連性中耳炎、隱匿性中耳炎等也可與其同時存在。主要病理表現(xiàn)為碳酸鹽沉積在鼓膜纖維層、鼓岬黏膜聽骨表面黏膜層形成鈣化灶。臨床癥狀為聽力下降，可

6、有耳流膿病史耳鏡檢查：鼓膜完整或穿孔，鼓膜鈣化或鼓室黏膜鈣化灶2022/9/2113鼓室硬化聽力學(xué)檢查：存在氣骨導(dǎo)差，蓋萊試驗可陰性，咽鼓管功能檢查可正常或不良CT檢查鼓室、乳突腔可見高密度硬化灶2022/9/2114中耳炎手術(shù)分型鼓室成形術(shù)：特指中耳傳音結(jié)構(gòu)重建；中耳病變切除術(shù)：特指中耳病變切除但不進行聽力重建；中耳病變切除鼓室成形術(shù)：指在清除中耳乳突病變的基礎(chǔ)上進行中耳傳音結(jié)構(gòu)的重建；其他中耳炎相關(guān)手術(shù)：上述三類手術(shù)的配套手術(shù)2022/9/2115鼓室成形術(shù)僅限于鼓室、鼓竇及乳突正常，不開放乳突，在清理鼓室病變的基礎(chǔ)上行聽功能重建。包含鼓膜成形、聽骨鏈重建、鼓室探查、鼓室腔重建、外耳道擴大

7、成形、耳甲腔成形等概念，本分類將鼓膜成形術(shù)列為鼓室成型術(shù)型，包含聽骨鏈重建則列為型和型，鼓室探查、外耳道成形、耳甲腔成形等相關(guān)手術(shù)，可與一三型同時存在。2022/9/2116鼓室成形術(shù)型：單純鼓膜成形，不需要重建聽骨鏈型：底板活動，鐙骨上結(jié)構(gòu)存在型：底板活動，鐙骨上結(jié)構(gòu)缺如2022/9/2117型主要適應(yīng)癥：鼓膜緊張部穿孔，聽骨鏈正常，乳突、鼓竇、上鼓室正?；駽T檢查存在密度增高影但術(shù)中探查為滲出液或粘性分泌物，中上鼓室無阻塞，無需開放乳突。手術(shù)方法：外植法、內(nèi)植法、夾層法等、修補材料以筋膜、軟骨膜為主2022/9/2118型核心理念：在鼓膜和鐙骨底板之間建立有效的聲音傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)。在鼓膜、鼓膜移

8、植物或殘存錘砧骨與鐙骨頭之間放置傳聲媒介，如自體或異體聽骨、軟骨及各種類型的部分聽骨贗復(fù)物PORP（鈦合金、羥基磷灰石、高分子塑料等）。2022/9/2119型在鼓膜、鼓膜移植物或殘存錘砧骨與活動的鐙骨底板之間放置傳聲媒介，如自體或異體聽骨、皮質(zhì)骨、軟骨及各種類型的全聽骨贗復(fù)物TORP（鈦合金、羥基磷灰石、高分子塑料等）。2022/9/2120鐙骨底板固定多見于耳硬化癥和先天性聽骨鏈畸形，不屬于中耳炎手術(shù)范疇。鼓室硬化癥在一期手術(shù)時多可清除硬化灶，恢復(fù)底板活動，如清除硬化灶后底板仍固定，則一期修復(fù)鼓膜，二期再進行鐙骨底板手術(shù)，分類劃歸內(nèi)耳手術(shù)范疇。2022/9/2121中耳病變切除術(shù)1、乳突切

9、開術(shù)2、乳突根治術(shù)3、改良乳突根治術(shù)2022/9/2122乳突切開術(shù)單純?nèi)橥磺虚_術(shù)，主要適用：急性融合性乳突炎、乳突蓄膿者，鼓室結(jié)構(gòu)未受侵犯或急性炎癥經(jīng)乳突切開引流可好轉(zhuǎn)者。以耳后切口為主，切開乳突皮質(zhì)骨，保留外耳道后壁及鼓竇、上鼓室側(cè)壁，僅做病變切除，不處理聽骨鏈。2022/9/2123乳突根治術(shù)不保留聽力，主要用于中耳黏膜廣泛嚴重病變且咽鼓管完全閉鎖不適合成形手術(shù)的病例。手術(shù)可行耳內(nèi)或耳后切口，切除外耳道后壁及鼓竇、上鼓室外側(cè)壁，清除殘余錘砧骨、殘余鼓膜，封閉咽鼓管鼓室口，形成乳突、鼓竇、鼓室、外耳道四位一體術(shù)腔向外耳道口開放。2022/9/2124改良乳突根治術(shù)特指Bondy改良乳突根治

10、術(shù)。適用于膽脂瘤病變局限于上鼓室并向鼓竇乳突發(fā)展而中鼓室良好、聽骨鏈完整無需重建的病例。切除外耳道后壁及鼓竇、上鼓室外側(cè)壁，清除病變后保持聽骨鏈的完整性，鼓膜通常完整（也可表現(xiàn)為菲薄、內(nèi)陷、鈣化，必要時可形鼓膜修補），中鼓室獨立成腔并經(jīng)咽鼓管與外界通氣引流，乳突、鼓竇、外耳道三位一體向外耳道開放，乳突鼓竇可予以填塞封閉。2022/9/2125中耳病變切除鼓室成形術(shù)在徹底清理乳突鼓竇病變的基礎(chǔ)上，同期或分期行鼓室成形術(shù)。1、完璧式乳突切開鼓室成形術(shù)2、開放式乳突切開鼓室成形術(shù)3、完橋式乳突切開鼓室成形術(shù)4、上鼓室切開鼓室成形術(shù)2022/9/2126病例介紹 3010-1， 張帥，男，35歲，主訴

11、左耳聽力下降25年，伴流膿流水3月余，于2016-09-13日門診以“中耳膽脂瘤”普通收入院。 患者3月余前無明顯誘因出現(xiàn)左耳流膿水，膿液較臭，量少，無膿中帶血，輕度耳痛，無耳鳴，無眩暈及頭暈，無面部活動障礙。入院后患者神清、精神好，飲食及睡眠、二便正常，否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認藥物食物過敏史。2022/9/2127術(shù)前檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化常規(guī)、凝血三項、免疫四項，結(jié)果均大致正常。聽力檢查：純音測聽：右耳：氣導(dǎo)：15-10-10-10 左耳：氣導(dǎo)：50-60-60-55 骨導(dǎo)：0-0-5-15CT檢查：左側(cè)中耳乳突炎并膽脂瘤形成，累及聽小骨、面神經(jīng)，左側(cè)外耳道炎，右頸靜

12、脈窩高位、雙側(cè)顱中窩低位，左側(cè)乙狀竇區(qū)斑片狀高密度影。2022/9/2128手術(shù)過程 患者于2016-09-18日全麻下行“左完璧式乳突根治鼓室成形術(shù)型雙側(cè)咽鼓管球囊擴張術(shù)”。1、患者取仰臥位，全麻插管成功后，常規(guī)消毒，包頭鋪巾。2、用含副腎素的紗條收斂雙側(cè)鼻腔黏膜，在鼻內(nèi)鏡下行雙側(cè)咽鼓管球囊擴張，維持壓力10bar，持續(xù)兩分鐘。3、右耳后副腎鹽水皮下注射后做“C”形切口，分離皮膚及皮下組織至顳肌筋膜，留取2*2cm大小顳肌筋膜備用。切開骨部外耳道后壁皮膚，向前分離耳道皮膚至鼓環(huán)，剝離鼓膜上皮層，見鼓膜松弛部有肉芽，自后上掀起鼓膜進入鼓室，鼓室內(nèi)有大量黏液，制備移植床，以高速微切鉆磨除少許外耳

13、道后壁及上壁骨質(zhì)，查見砧骨長腳殘，摘除砧骨，保留外耳道后壁，開放乳突、鼓竇及上鼓室，鼓竇內(nèi)2022/9/2129手術(shù)過程有肉芽組織，上鼓室內(nèi)有膽脂瘤，切除錘骨頭，將上鼓室內(nèi)的膽脂瘤上皮徹底清除，將鼓膜松弛部肉芽和上鼓室的膽脂瘤送病理?？股佧}水沖洗術(shù)腔，取“P”型人工聽骨放置在鐙骨頭與錘骨柄之間，在人工聽骨表面放置小塊耳廓軟骨與錘骨相貼，將移植顳肌筋膜前夾層后內(nèi)置法修補鼓膜，復(fù)位外耳道皮瓣及鼓膜上皮層，蛋白海綿壓好，肌骨膜瓣復(fù)位縫合，外耳道填塞甘油抗生素紗條。4、縫合耳后皮下組織。加壓包扎，術(shù)畢。手術(shù)順利，術(shù)后無面癱，清醒拔管后，安返病房。2022/9/2130 術(shù)后患者安返病房，生命體征平穩(wěn)

14、，耳部傷口敷料包扎牢固，清潔干燥無滲血，未訴頭暈、惡心等不適。遵醫(yī)囑給予患者二級護理，禁食水4h后普食，靜脈輸入頭孢美唑、沐舒坦、腦苷肌肽、長春西汀，抗炎、促分泌物排出、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)治療。2022/9/2131術(shù)前護理耳科手術(shù)一般護理常規(guī)術(shù)前護理1、護理評估和觀察要點 病情評估：評估患耳外耳、中耳、內(nèi)耳的情況及既往病史。2、護理要點（1）術(shù)前檢查 ?？茩z查：純音測聽、聲導(dǎo)抗測聽、聽覺腦干誘發(fā)電位、顳骨CT、核磁。（2）術(shù)前準備 皮膚準備：術(shù)前一日備耳后四指3、宣教和指導(dǎo)要點 體位指導(dǎo) 4、心理護理2022/9/2132術(shù)后護理耳科手術(shù)一般護理常規(guī)術(shù)后護理1、評估和觀察要點（1）病情評估：評估患者所用術(shù)式、聽骨植入情況及耳部傷口情況。（2）面癱評估：評估患者有無面癱癥狀（3）評估患者認知程度：評估患者及家屬對疾病和手術(shù)的認知程度2022/9/2133術(shù)后護理2、護理要點（1）傷口觀察與護理：保持耳部傷口敷料固定牢固，清潔干燥。（2）基礎(chǔ)護理：按等級護理要求及專科特點完成患者基礎(chǔ)護理內(nèi)容。（3）觀察并發(fā)癥1）周圍性面癱：觀察患者術(shù)后有無面癱癥狀，并及時通知醫(yī)生給予處理。2）眩暈：詢問患者有無眩暈、頭