ICU患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(2013年)

1、ICU患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜2022年第一頁(yè)，共四十六頁(yè)。主要內(nèi)容1、ICU患者的境況2、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性、和指征3、疼痛的評(píng)估、鎮(zhèn)痛實(shí)施和監(jiān)測(cè)4、鎮(zhèn)靜的實(shí)施、效果評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)5、譫妄的診斷、治療和預(yù)防第二頁(yè)，共四十六頁(yè)。1. ICU患者的境況第三頁(yè)，共四十六頁(yè)。第四頁(yè)，共四十六頁(yè)。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成局部。(B級(jí)) 2.1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性第五頁(yè)，共四十六頁(yè)。2.2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義1消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。2幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘

2、，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。第六頁(yè)，共四十六頁(yè)。2.2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義3減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無(wú)意識(shí)行為掙扎 、 人機(jī)對(duì)抗，干擾治療，保護(hù)病人的生命平安。4降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。第七頁(yè)，共四十六頁(yè)。ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與術(shù)中麻醉不同第八頁(yè)，共四十六頁(yè)。實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因。(E級(jí))對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，祛除疼痛優(yōu)先！鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的關(guān)系第九頁(yè)，共四十六頁(yè)。2

3、.3 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜征 疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺(jué)。 原發(fā)病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段和長(zhǎng)期間臥床制動(dòng)、氣管插管隱匿因素焦慮：一種強(qiáng)烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。其特征包括軀體病癥如心慌、出汗和緊張感 疼痛鎮(zhèn)痛、對(duì)環(huán)境厭惡、對(duì)未來(lái)憂慮對(duì)其撫慰，完善環(huán)境躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。 疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體限制約束帶第十頁(yè)，共四十六頁(yè)。2.3 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征譫妄：是多種原因引起的一過(guò)性意識(shí)混亂狀態(tài)。臨床特征是短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變，診斷關(guān)鍵是意識(shí)清晰度下降或覺(jué)醒程度降

4、低。改善人機(jī)順應(yīng)性：人機(jī)對(duì)抗氣道壓高、呼吸頻率快等睡眠障礙：睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能，使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動(dòng)，延緩疾病恢復(fù)改善環(huán)境，非藥物療法、藥物治療鄰床患者的搶救或去世第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。3. 鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和疼痛的評(píng)估第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。疼痛仍是ICU病人最常見不良主訴，并成為ICU患者的主要應(yīng)激因素對(duì)疼痛控制重視缺乏，ICU普遍存在；經(jīng)歷中到重度疼痛患者比例超過(guò)50%，即使再認(rèn)知能力減弱的情況下，患者仍感受到疼痛法國(guó)一項(xiàng)針對(duì)機(jī)械通氣患者的大規(guī)模研究顯示：接受恰當(dāng)鎮(zhèn)痛比例低于25%疼痛最常見，鎮(zhèn)痛仍缺乏第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。ICU內(nèi)外科和創(chuàng)傷患者無(wú)論休息或

5、接受日常護(hù)理翻身、吸痰等時(shí)，經(jīng)常經(jīng)歷疼痛 (B)成人ICU中操作性疼痛甚為常見(B)成年ICU患者接受其他有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前，建議進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和或非藥物性干預(yù)以減輕疼痛。 ICU病人的各種疼痛時(shí)造成其焦慮和躁動(dòng)的主要原因，以鎮(zhèn)痛為根底有利于合理適度鎮(zhèn)靜。因此應(yīng)優(yōu)先給予患者充分的鎮(zhèn)痛治療！第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。疼痛評(píng)估1 病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)1.數(shù)字評(píng)分法NRS NRS是一個(gè)從010的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛難忍第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。一疼痛評(píng)估

6、2.面部表情評(píng)分法Faces pain scale,FPS 第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。對(duì)除腦外傷外的ICU患者、假設(shè)運(yùn)動(dòng)功能完善和具有可觀察的行為、而又不能自我報(bào)告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行為評(píng)估是：行為疼痛量表BPS第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。常用鎮(zhèn)痛藥物第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。 1.阿片類鎮(zhèn)痛藥理想的阿片類藥物應(yīng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉。 治療劑量的嗎啡對(duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無(wú)明顯影響。對(duì)低血容量病人那么容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及副作用加重。芬太尼具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后

7、起效快，作用時(shí)間短，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)?？焖凫o脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣瑞芬太尼在ICU可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注。瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，去除率不依賴于肝腎功能。在局部腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒(méi)有發(fā)生蓄積作用。對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸。第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的兩倍。一項(xiàng)與瑞芬太尼的比較研究證實(shí)，舒芬太尼在持續(xù)輸注過(guò)程中隨時(shí)間劑量減少，但喚醒時(shí)間延長(zhǎng)。哌替啶杜冷丁鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/1

8、0，大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮病癥如欣快、瞻妄、震顫、抽搐，腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴(yán)重副反響。所以在ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶。第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)。阿片類藥物的使用持續(xù)靜脈用藥常比肌肉用藥量少，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)一些短效鎮(zhèn)痛藥更符合藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以到達(dá)滿意鎮(zhèn)痛的目的。推薦意見: 根據(jù)個(gè)體化差異制定治療方案和鎮(zhèn)痛目標(biāo)推薦意見: 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼。推薦

9、靜脈應(yīng)用阿片類藥物作為一線首選用藥治療非神經(jīng)病理性疼痛 。推薦意見: 急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼推薦意見: 瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。非阿片類藥物曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/1042。治療劑量不抑制呼吸，大劑量那么可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療。第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)NSAIDs的作用機(jī)制是通過(guò)非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制前列腺素合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶-環(huán)

10、氧化酶COX到達(dá)鎮(zhèn)痛效果。代表藥物如對(duì)乙酰氨基酚等。局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)及鎮(zhèn)痛效果好.目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。推薦意見: 局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)C級(jí)。局麻藥物第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。非藥物治療非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。研究證實(shí)，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治療中，應(yīng)首先盡量設(shè)法祛除疼痛誘因，并積極采用非藥物治療；非藥物治療能降低病人疼痛的評(píng)分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量。第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。4.鎮(zhèn)靜第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的危

11、險(xiǎn).過(guò)度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動(dòng)過(guò)緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成鎮(zhèn)靜不足疼痛 憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動(dòng)過(guò)速低氧血癥高碳酸血癥第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。非藥物干預(yù)滿意的護(hù)理：心理輔導(dǎo)：健康宣教- 解釋肢體：- 接觸交流 - 物理治療 推薦采用多種方法促進(jìn)成年ICU患者的睡眠，包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作和減少夜間刺激以保護(hù)患者的睡眠周期。第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。鎮(zhèn)靜目標(biāo)和鎮(zhèn)靜評(píng)估量表對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分 RASS)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具。 第二十八頁(yè)，共四十六

12、頁(yè)。RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮 身體激烈移動(dòng)，無(wú)法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒(méi)有完全清醒，但可保持清醒超過(guò)十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無(wú)法維持清醒超過(guò)十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無(wú)反應(yīng) RASS第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。 SAS第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)。鎮(zhèn)靜藥物的選擇對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議采用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物異丙酚或右美托咪定的鎮(zhèn)靜策略，

13、其對(duì)臨床預(yù)后的改善可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物咪達(dá)唑侖或勞拉西泮，以改善臨床預(yù)后對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛。第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。2受體沖動(dòng)劑 右美托咪定dexmedetomidine，愛貝寧 由于對(duì)2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物它沒(méi)有明顯心血管抑制及停藥后反跳其半衰期較短價(jià)格昂貴，未普遍應(yīng)用。第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。疼痛、躁動(dòng)的治療原那么重視患者的舒適和平安，預(yù)防為主環(huán)境，信息交流，心理規(guī)律性準(zhǔn)確評(píng)估疼痛、躁動(dòng)的狀況，首先尋找并去除可能的誘因非藥物治療優(yōu)先并全程實(shí)施有目標(biāo)有方案的實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜規(guī)律性監(jiān)測(cè)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況，評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，按目

14、標(biāo)調(diào)整藥物用量經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，數(shù)據(jù)積累第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。鎮(zhèn)靜的一些推薦意見對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜。 C級(jí)需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。 B級(jí)短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級(jí))長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量中。(C級(jí))對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒方案。(A級(jí)) 鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期7天或大劑量使用后，停藥過(guò)程應(yīng)逐漸減量以防戒斷病癥出現(xiàn)。(C級(jí))2022年P(guān)AD建議ICU患者采用非苯二氮卓類藥物方案丙泊酚、右美托咪定均可，可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物咪達(dá)唑侖或勞拉西泮，并改善結(jié)局。第三十四頁(yè)，共四十

15、六頁(yè)。譫妄 譫妄又稱急性腦病綜合征是一種急性的、可逆性的、廣泛的認(rèn)知障礙的精神紊亂綜合征，以波動(dòng)性意識(shí)障礙，注意力不集中，思維紊亂或者意識(shí)水平變化為特征第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。 1精神狀態(tài)突然改變或起伏不定 2注意力散漫3思維無(wú)序4意識(shí)變化程度過(guò)于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷患者有特征1+2+3或4，那么診斷為譫妄 ICU意識(shí)紊亂評(píng)估法CAM-ICU第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。ICDSC ：總分4分提示存在譫妄第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。非藥物性預(yù)防和治療： 制訂非藥物性睡眠方案， 早期康復(fù)訓(xùn)練， 及時(shí)去除導(dǎo)管， 應(yīng)用防護(hù)眼鏡、放大鏡以及助聽器， 充分補(bǔ)充水分， 有方案地使用止痛劑， 減少不必要的噪音和刺激

16、第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。四種根底情況與ICU譫妄的發(fā)生顯著相關(guān)，即既往罹患癡呆、高血壓和或酗酒病史，以及住ICU時(shí)病情嚴(yán)重(B)。 使用苯二氮卓類藥物 可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素(B)。 對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。 第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指導(dǎo)意見推薦，氟哌啶醇是治療活潑型譫妄的首選藥物。第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)。推薦對(duì)成年ICU患者進(jìn)行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(cè)(+1B)。對(duì)于成年ICU患者，如有可能，推薦早期活動(dòng)以減少譫妄發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+1B)。非典型的抗精神病藥物可

17、能縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時(shí)間(C)。第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。假設(shè)患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無(wú)關(guān)，建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+2B)。第四十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。第四十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。每日重新評(píng)估目標(biāo)滴定式及逐漸減量來(lái)維持目標(biāo)考慮每日喚醒高劑量治療超過(guò)1周逐漸減量并監(jiān)測(cè)是否發(fā)生撤藥綜合征病人是否舒適或達(dá)目標(biāo)治療？處理和糾正可逆性因素使用非藥物治療，環(huán)境最舒適化使用疼痛評(píng)分來(lái)評(píng)估疼痛使用鎮(zhèn)靜評(píng)分來(lái)評(píng)估躁動(dòng)/焦慮使用譫妄評(píng)分來(lái)評(píng)估譫妄1423沒(méi)有有制定鎮(zhèn)痛目標(biāo)制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)制定譫妄控制目標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定芬太尼25-100g iv q5-15min或氫嗎啡酮 0.25-0.75mg iv q5-15min血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定嗎啡2-5mg iv q5-15min直至疼痛控制，后按方案給藥或必要時(shí)急性躁動(dòng)：咪達(dá)唑侖2-5mg iv q5-15min直至躁動(dòng)被控制持續(xù)鎮(zhèn)靜：勞拉西泮1-4mg iv q10-20min然后q2-6h按方案給藥或必要時(shí)或者丙泊酚 以5g/kg/min開始，q5min滴定一次直至達(dá)目標(biāo)丙泊酚三天？除外神經(jīng)外科病人換成勞拉西泮是氟哌啶醇：2-10mg ivq20-30min，然后25%的負(fù)荷劑量q6h靜脈給藥的頻度是否超過(guò)每?jī)尚r(shí)？是考慮持