中醫(yī)內(nèi)科課件痿證

1、痿 證中內(nèi)教研室概述痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運動，或伴有肌肉萎縮的一種病證。臨床以下肢痿弱較為常見，亦稱“痿躄” 。一、定義肌萎縮型痿病輕證： “瞼廢”,見眼瞼下垂痿病重證：全身肌肉無力，伴呼吸、吞咽困難。進行性肌營養(yǎng)不良肌萎縮側(cè)索硬化癥痿指肢體痿弱不用。躄指下肢軟弱無力，不能步履。內(nèi)經(jīng)對本病論述頗詳，闡述了痿證的病因病機、病證分類及治療原則。素問痿論指出本病的主要病機是“肺熱葉焦”，肺燥不能輸精于五臟，因而五體失養(yǎng)，肢體痿軟。還將痿證分為皮、脈、筋、骨、肉五痿，以示病情的淺深輕重以及與五臟的關(guān)系。在發(fā)病原因上，素問屢論指出了“熱傷五臟”、“思想無窮”、“焦慮太過”、“有漸于濕

2、”及遠行勞倦、房勞太過等，二、源流二、源流素問生氣通天論又指出：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為疹?！闭J為濕熱也是痿證成因之一。在治療上，素問痿論提出“治痿獨取陽明”的基本原則，其理論依據(jù)是：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也?！睕_、任、督、帶脈皆絡(luò)合于陽明，故“陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也?！薄蔼毴￡柮鳌背蔀橹笇R床治療痿證的重要原則。三、范圍痿癥可見于神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉損害引起的肢體弛緩性癱瘓，如多發(fā)性神經(jīng)炎，急性脊髓炎，進行性肌萎縮、重癥肌無力，周期性麻痹，肌營養(yǎng)不良，癔病性癱瘓和表現(xiàn)為軟癱的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染后遺證等，具有痿證特征

3、者，均可參考本篇辨證治療。 病因病機一、病因（一）感受溫毒溫毒內(nèi)侵 傷津耗氣，肺熱葉焦，津傷失布，五體失養(yǎng)（二）濕熱浸淫濕熱浸淫氣血運行不暢，筋脈失于滋養(yǎng)（三）飲食所傷飲食不節(jié)中氣受損，納運失常氣血津液生化乏源，筋骨肌肉失養(yǎng)； 聚濕成痰，痰濕內(nèi)停，阻于經(jīng)絡(luò) 一、病因（四）久病房勞久病房勞肝腎陰精受損，筋脈失于濡養(yǎng)（五）跌打損傷跌打損傷氣血瘀阻，脈道不利，四肢失養(yǎng)（六）藥物損害藥毒損傷氣血經(jīng)脈經(jīng)氣運行不利，脈道失暢 二、病機（一）基本病機：由于五臟虛損，精津不足，氣血虧耗，肌肉、筋脈失養(yǎng)，而發(fā)為痿證。（二）病位：痿證病變部位在筋脈肌肉，但根底在于五臟虛損。（三）病理性質(zhì)：本病以熱證、虛證為多，虛

4、實夾雜者亦不少見。（四）病機轉(zhuǎn)化：痿證病變累及五臟，且常常相互傳變。 診查要點1肢體筋脈弛緩不收，下肢或上肢，一側(cè)或雙側(cè)，軟弱無力，甚則癱痿，部分病人伴有肌肉萎縮。2由于肌肉痿軟無力，可有瞼廢，視糊，聲嘶低暗，抬頭無力等癥狀，甚則影響呼吸、吞咽。3部分病人發(fā)病前有感冒、腹瀉病史，有的病人有神經(jīng)毒性藥物接觸史或家族遺傳史。一、診斷依據(jù)1痿證與偏枯偏枯亦稱半身不遂，是中風癥狀，病見一側(cè)上下肢偏廢不用，常伴有語言不利、口眼歪斜，久則患肢肌肉枯瘦，其癱痿是由于中風而致，二者臨床不難鑒別。2痿證與痹證痹證后期，由于肢體關(guān)節(jié)疼痛，不能運動，肢體長期廢用，亦有類似痿證之瘦削枯萎者。但痿證肢體關(guān)節(jié)一般不痛，痹

5、證則均有疼痛，其病因病機、治法也不相同，應(yīng)予鑒別二、病證鑒別三、 相關(guān)檢查（一）檢測血液中血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT），谷丙轉(zhuǎn)氨酶(GPT)，乳酸脫氫酶(LDH)，醛縮酶，肌酸磷酸肌酶(CPK)的含量以及尿中肌酸排泄量，有助于鑒別痿證肌肉萎縮的病因。（二）腦脊液檢查、肌電圖檢查、肌肉活組織檢查等，有助于對與痿證有關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位定性診斷。 （三）測定血中乙酰膽堿受體抗體增加，對神經(jīng)、肌肉接頭部位疾病有較高的診斷價值。 辨證論治 一、辨證要點（一）辨病位肺：痿證初起，發(fā)熱，咳嗽，咽痛，或在熱病之后出現(xiàn)肢體軟弱不用脾胃：四肢痿軟，食少便溏，面浮，下肢微腫，納呆腹脹肝腎：下肢痿軟無力明顯，甚則不能

6、站立，腰脊酸軟，頭暈耳鳴，遺精陽痿，月經(jīng)不調(diào)，咽干目眩。一、辨證要點（二）審虛實痿證以虛為本，或本虛標實。因感受溫熱毒邪或濕熱浸淫者，多急性發(fā)病，病程發(fā)展較快，屬實證，熱邪最易耗津傷正，故疾病早期就常見虛實錯雜。勞倦內(nèi)傷，或久病不愈，累及臟腑，主要為肝腎陰虛和脾胃虛弱，多屬虛證，又常兼夾郁熱、濕熱、痰濁、瘀血，而虛中有實。 虛證宜扶正補虛為主，肝腎虧虛者，宜滋養(yǎng)肝腎；脾胃虛弱者，宜益氣健脾。 實證宜祛邪和絡(luò)，肺熱傷津者，宜清熱潤燥；濕熱浸淫者，宜清熱利濕；瘀阻脈絡(luò)者，宜活血行瘀。虛實兼夾者，又當兼顧之。二、治療原則三、證治分類 （一）肺熱津傷證（二）濕熱浸淫證 （三）脾胃虛弱證（四）肝腎虧損證

7、（五）脈絡(luò)瘀阻證 （一）肺熱津傷證1、癥狀：主癥：發(fā)病急，病起發(fā)熱， 或熱后突然出現(xiàn)肢體軟弱無力。兼癥：皮膚干燥，心煩口渴， 咳嗆少痰，咽干不利，小便黃赤，大便干燥。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈細數(shù)。2、證機概要：肺燥傷津，五臟失潤，筋脈失養(yǎng)。3、治法：清熱潤燥，養(yǎng)陰生津。4、主方：清燥救肺湯加減。本方有清熱潤燥，養(yǎng)陰宣肺作用，適用于溫燥傷肺，氣陰兩傷的肢體痿軟證。 （二）濕熱浸淫證1、癥狀：主癥：起病較緩，逐漸出現(xiàn)肢體困重， 痿軟無力，尤以下肢或兩足痿弱為甚。兼癥：肢休微腫，手足麻木，捫及微熱， 喜涼惡熱，或發(fā)熱，胸脘痞悶，小便赤澀熱痛。舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)2、證機概要：濕熱浸淫，

8、壅遏經(jīng)脈，營衛(wèi)受阻。3治法：清熱利濕，通利經(jīng)脈。4、主方：四妙丸合加味二妙散。四妙丸清利下焦?jié)駸幔糜跐駸嵯伦⒅糗L；加味二妙散清利濕熱為主，佐以補腎通脈，用于濕熱內(nèi)盛，虛火兼見之痿證。 （三）脾胃虛弱證1、癥狀：主癥：起病緩慢， 肢體軟弱無力,逐漸加重，肌肉萎縮。兼癥：神疲肢倦少氣懶言， 納呆便溏，面色白光白或萎黃無華，面浮。舌脈：舌淡苔薄白，脈細弱。2、證機概要：脾虛不健，生化乏源，氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)。3、治法：補中益氣，健脾升清。4、主方 ：參苓白術(shù)散合補中益氣湯加減。參苓白術(shù)散健脾益氣利濕，用于脾胃虛弱，健運失常，水濕內(nèi)盛；補中益氣湯健脾益氣養(yǎng)血，用于脾胃虛弱，中氣不足，氣血虧虛。 （

9、四）肝腎虧損證1、癥狀：主癥：起病緩慢，漸見肢體 痿軟無力，尤以下肢明顯， 腰膝酸軟，不能久立甚至步 履全廢，腿脛大肉漸脫。兼癥：眩暈耳鳴，舌咽干燥，遺精或遺尿，或婦女月經(jīng)不調(diào)。舌脈:舌紅少苔，脈細數(shù)。2、證機概要： 肝腎虧損，陰精不足，筋脈失養(yǎng)。3、治法：補益肝腎，滋陰清熱。4、主方：虎潛丸為主方。滋陰降火，強壯筋骨，用于治療肝腎陰虧有熱之痿證。 （五）脈絡(luò)瘀阻證1、癥狀：主癥：久病體虛，四肢痿弱， 肌肉瘦削，手足麻木不仁， 四肢青筋顯露。兼癥：肌肉活動時隱痛不適。舌脈：舌萎不能伸縮， 舌質(zhì)暗淡或瘀點、瘀斑，脈細澀。2、病機概要：氣虛血瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)。3、治法：益氣養(yǎng)營，活血行瘀。4、主方：圣愈湯合補陽還五湯加減。圣愈湯益氣養(yǎng)血；補陽還五湯補氣、活血通絡(luò).預防調(diào)護 一、避居濕地，防御外邪侵襲。二、加強日常護理。三、提倡病人進行適