關(guān)注我們的明天課件

1、關(guān)注我們的明天老年人合理用藥漫談衛(wèi)生部北京醫(yī)院藥學(xué)部 胡欣2011-8-182胡欣，主任藥師，教授，博士生導(dǎo)師提綱一、引言二、藥品不良事件原因三、藥源性疾病簡介四、老年藥動學(xué)特點五、老年人用藥原則我國老齡化之憂 截至2008年底，中國60周歲及以上老年人口已達(dá)1.69億，占總?cè)丝诘?2.79%，相當(dāng)于整個歐洲老年人的總和，相當(dāng)于美國總?cè)丝诘亩种?。我國老年人年均增長1000萬!2020年,我國老年人達(dá)2.48億,占總?cè)丝诘?7%!2050年,我國老年人達(dá)4.37億,占總?cè)丝诘?0%!引 言藥品是人類防病治病、保護(hù)健康的特殊商品，直接關(guān)系到人的生命健康。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，當(dāng)今全球上市藥品約2

2、萬種，但針對所有影響公眾健康重大疾病的基本藥品僅500種，絕大部分藥品成份相似，重復(fù)用藥比比皆是。我國因濫用抗生素引起的中毒性耳聾上百萬，藥物成癮、致畸、致盲、肝腎損害、致細(xì)胞突變等藥源性疾病的發(fā)病率不斷升高！某醫(yī)院2009統(tǒng)計500例住院老年患者，平均每人用藥8-9種,用藥10種以上者占43.6，其中59.1為不合理用藥。 最多的25種。藥品不良事件的可能原因ADE發(fā)生的可能原因藥物因素機(jī)體因素給藥方法其他因素藥物因素1藥理作用2藥物相互作用3. 超適應(yīng)癥用藥4藥物的理化性質(zhì)、化學(xué)結(jié)構(gòu)、立體異 構(gòu)、代謝產(chǎn)物的作用5藥用輔料的影響6藥物雜質(zhì)的影響藥品不良事件的可能原因機(jī)體因素1年齡2性別3遺傳

3、和種族4病理狀態(tài)5食物、營養(yǎng)狀態(tài)藥品不良事件的可能原因給藥方法1給藥途徑2.給藥間隔和時辰3.給藥劑量及濃度、給藥速度和持續(xù)時間4.配伍5.減藥或停藥藥品不良事件的可能原因其他因素1環(huán)境2生活、飲食習(xí)慣藥品不良事件的可能原因常見藥源性疾病-1藥源性肝臟?。撼Ｒ娨字赂螕p害的藥物達(dá)11類200多種。如抗生素、磺胺類；解熱鎮(zhèn)痛藥與抗風(fēng)濕藥；抗結(jié)核藥；安定藥與抗癲癇藥；抗癌藥與免疫抑制劑；激素與內(nèi)分泌用藥；心血管病用藥；麻醉藥；金屬藥物；中藥及其他。 藥源性腎臟?。杭毙阅I功能衰竭中約520系藥物引起。 如抗生素 、磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛藥 、照影劑、中藥。藥源性心臟?。喊l(fā)生率較高，可致猝死。主要表現(xiàn)為心律失

4、常、心功能抑制和心肌病等。如治療心血管病藥物 、抗抑郁藥 、抗精神病藥 、抗癌藥 、酒精 、氟烷 、口服避孕藥。導(dǎo)致藥物相關(guān)安全問題增多的因素藥商的過度誘導(dǎo)、不實的宣傳、促銷：高科技掛羊頭的狗肉店！醫(yī)藥工作者忽視或不清楚相關(guān)藥物安全有效的真實證據(jù)，不合理用藥現(xiàn)象普遍不同廠家產(chǎn)品質(zhì)量可能存在差異藥物的濫用、誤用增多消費者自我藥療行為明顯增多假劣藥品的制造與銷售，未能有效控制傳統(tǒng)中草藥與其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用增多，引發(fā)不良的藥物相互作用互聯(lián)網(wǎng)，為藥物非法銷售和濫用提供了便捷途徑合理用藥之路？不合理用藥全球的難題70%上市藥品浪費？60-70%醫(yī)生改醫(yī)囑？30%門診誤診率？合理用藥減少浪費30%！念經(jīng)的

5、人多，成佛的人少！ “藥品最重要的不是怎么做，而是如何用！” 老年人隨著年齡的增長，會伴有相應(yīng)的器官、組織結(jié)構(gòu)的退化，生理、生化功能的減退，自穩(wěn)機(jī)制的下降等。老年人患病多呈慢性經(jīng)過，且往往患有多種疾病，用藥時間長，用藥品種多，不良反應(yīng)發(fā)生率高。以上諸因素使得老年人的藥物治療具有一定的特殊性。 60歲 100歲 基礎(chǔ)代謝 - 8% - 20%體液總量 -10% - 25%心輸出量（休息時） - 20% - 45%腎血流量 - 30% - 65%肺功能 - 30% - 70%肝血流量 - 30% - 60%以30歲為100%，隨年齡增加，功能降低改變與影響身體結(jié)構(gòu)的改變分布容積的改變藥效強(qiáng)度的改變

6、藥物劑量和給藥間隔的改變吸收 分布代謝排泄老年藥代動力學(xué)特點胃粘膜萎縮胃酸分泌減少胃腸道排空速度減慢腸肌張力增加和活動減少胃粘膜細(xì)胞數(shù)量減少膽汁和消化酶分泌減少吸收藥物吸收下降，胃腸ADR增加肝重量下降20%功能性肝細(xì)胞數(shù)減少肝血流量下降40%65%酶活性下降經(jīng)肝代謝的藥物在體內(nèi)保留時間延長代謝代謝P450酶減少半衰期延長 藥代動力學(xué)過程降低被動運轉(zhuǎn)吸收不變 主動運轉(zhuǎn)吸收減少藥物代謝能力減弱藥物排泄功能降低藥物消除半衰期延長血藥濃度增加老年藥代動力學(xué)特點多數(shù)藥敏感性作用少數(shù)藥耐受性ADR敏感性增高 作用增強(qiáng)藥物耐受性下降藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加用藥依從性降低多藥合用耐受性明顯下降-對易引起缺氧的

7、藥物耐受性差-對排泄慢或易引起電解質(zhì)失調(diào)藥物耐受性下降對肝臟有損害的藥物耐受性下降-對胰島素和葡萄糖耐受性降低-老年人藥效學(xué)特點與年齡的關(guān)系與藥物種類的關(guān)系藥動學(xué)和藥效改變?yōu)E用非處方藥41-50歲藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為12%-51-60歲藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為14.14%-61-70歲藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為15.17%-71-80歲藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為18.13%-80歲以上藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為24.10%-與藥物種類呈正相關(guān)-5種以下藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為6-8%-6-10種藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為40%-15-20種藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為70-80%-老年人藥物不良反應(yīng)的原因老年人常見ADR體位性低血壓

8、精神癥狀耳毒性尿潴留中毒受益原則5種藥物原則小劑量原則擇時原則暫停用藥原則合理用藥- 患者接受的藥物適合其臨床的需要 藥物劑 量應(yīng)該符合患者的個體化要求 療程適當(dāng) 藥物對患者及其社區(qū)最為低廉-基本要素 安全-有效-經(jīng)濟(jì)-老年人的用藥原則老年人用藥注意點1、正確診斷：因可能多種病，且臨床表現(xiàn)常不典型；有的疾病無表現(xiàn)，但器官功能已減退。2、避免使用不必要的藥：用藥種類能少時就不要增多，以減少藥物相互作造成的復(fù)雜關(guān)系；多病并存者，應(yīng)研究它們之間的關(guān)系，用能兼顧各種疾病的藥。3、避免重復(fù)使用作用相同或類似的藥。4、從小劑量開始 根據(jù)年齡、體重、肝腎功能及病情，考慮個體化劑量。5、勤隨訪、復(fù)診，及時評價

9、療效，修訂方案。6、熟悉所給藥物的實際來源、廠家和效價（不同廠家產(chǎn)品效價可能不同，對于一些藥性較強(qiáng)、量效關(guān)系嚴(yán)密或?qū)颊弋?dāng)前治療有重大關(guān)系的藥，更須格外注意）。7、簡化用法劑量方案。藥房發(fā)藥應(yīng)寫清楚。醫(yī)生在可能情況下還得對病人或家屬做詳細(xì)解釋，以免使用時發(fā)生錯誤。8、注重非藥物療法。醫(yī)療大趨勢(megatrends)目前:診斷和治療疾病未來:預(yù)測和預(yù)防疾病 個體化醫(yī)學(xué) 量體“裁”藥 預(yù)測藥物療效和安全 開始基因治療個體化藥物治療的概念 根據(jù)每個病人的生理、病理、藥動學(xué)、遺傳及當(dāng)時的體質(zhì)狀況制定治療方案，確定劑量、給藥途經(jīng)和間隔從而達(dá)到療效最佳、副反應(yīng)最小的目的。未來現(xiàn)在過去個體化藥物治療的概念* 診斷 選定藥物根據(jù)臨床及文獻(xiàn)資料選定初步藥動學(xué)模型及給藥方案給藥臨床反應(yīng)觀察藥物濃度監(jiān)測個體藥動學(xué)模型及參數(shù)計算校正后的個體化給藥方案個體化藥物治療的概念目前認(rèn)為病人個體間對藥物反應(yīng)的差異主要有四方面: 受體部位濃度的改變 內(nèi)源性受體配基濃度的差異 與基因有關(guān) 藥物受體數(shù)目或功能的改