院感管理制度

1、醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)制度1 2. 醫(yī)院 饋3 ，開展醫(yī)院感染的，調(diào) 的1于04. 對(duì)醫(yī)5 定6. 對(duì)重染（ 染） 7 、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)100,不合行醫(yī)院消毒 8. 環(huán)境醫(yī)院感染消毒隔離制1 ；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒毒 菌.所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處2. 根據(jù)法、人工等,內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌 3 度。更換滅菌劑時(shí) 4 毒 毒5. 手部（2002 年版)。消毒藥械管理制度1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒2 3 4.采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理 5 6.醫(yī)院自配消毒藥時(shí),應(yīng)建 制7.醫(yī)院使用消毒器械時(shí)也應(yīng)建立使用登記冊(cè) 驗(yàn)8.使用部門應(yīng)

2、嚴(yán)格按照消毒滅菌、方法 9.禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1.醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng) 用.2 3.醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù) 度.4.在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時(shí)，必須查驗(yàn)每箱包)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng) 5.醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房,建立出入庫登記制度，禁止與其它物品混，不得將標(biāo)識(shí)不清6時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢醫(yī)院感染的分防護(hù)管制度1. 根據(jù) 1 1。2 工 1 ,防 2 ，做好個(gè)人防護(hù)和公共套,嚴(yán)禁工作人 3 3 象:在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急 :按則3預(yù)防重點(diǎn)部位院感染制度 1.吸機(jī)相關(guān)性肺炎1。1 嚴(yán)格執(zhí)行人工

3、機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，早用早脫機(jī)，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。1。2 有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán),其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。1.3 對(duì)建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無菌操作規(guī)程。1。4 重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器到滅菌或高水平消毒要求,每周更換12 次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換。1.5 聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)及時(shí)引流、傾去，并有制度保證.1.6 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查,在符合“呼吸相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療,72 小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。 1.7 有完整的操作與觀察處置記錄。1.8 有呼

4、吸機(jī)相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性)的監(jiān)測(cè)、分析與反饋.2.管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染2。1 嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用盡早拔除。2。2 有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動(dòng)脈導(dǎo)管）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法,對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán),使其能 夠熟知和嚴(yán)格遵循。2.3 應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、 弄臟時(shí)，能及時(shí)更換。2.4 三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，能及時(shí)更換。2.5 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查,在符合“血管導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療， 小時(shí)無效重復(fù)病 原學(xué)檢查。2.6

5、有完整的操作與觀察處置記錄。2。7 有導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分 析與反饋.3.置導(dǎo)尿管所致尿路感染3.1 嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早 拔除。3。2 有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并 對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn),其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。3。3 插管時(shí)應(yīng)注意無菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管， 并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。3.4 導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引 流。3.5 不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染尿袋低于膀胱水平不接觸地面。3.6 保持會(huì)陰部清潔干燥，尤其是尿道口.3.7 定期

6、進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無菌空針抽取尿液,符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)獲得治療，72 小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。 3.8 有完整的操作、觀察與處置記錄。3。9 有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān) 測(cè)、分析與反饋.4。手術(shù)部位感染4.1 擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3 天，I 切口手術(shù)前有感染癥狀 的應(yīng)暫緩手術(shù).4.2 如無指征,術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂.4。3 避免不必要的術(shù)前備皮在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮。備皮采 用不損傷皮膚的脫毛方法.4。4 嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防性 抗菌藥物的使用規(guī)

7、范要求使用抗菌藥。4.5 有手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實(shí)施；換藥應(yīng)嚴(yán)格無 菌操作技術(shù)。4.6 按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度（NNIS分級(jí)登記手術(shù)術(shù)后感染，有手術(shù)部位 感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。5。血液凈化逶析）相關(guān)感染5。1 嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化（逶析）的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用。5。2 有血液凈化（逶析）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán),其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。5.3 血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)符合國(guó)家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求.5。4 嚴(yán)格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用,對(duì)可重復(fù)使用的產(chǎn)品，有嚴(yán)格的操作與檢測(cè)規(guī)范，定期進(jìn)行病原學(xué)檢查完整的監(jiān)

8、測(cè)記錄 5。5 有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序5。6 透析液的配制符合要求析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi) 毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。5。7 有血液凈化（逶析）所致相關(guān)感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性） 的監(jiān)測(cè)、分析與反饋.預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1 嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，早用早 脫機(jī)，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。1 有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì) 相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。1.3 對(duì)建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無菌操作規(guī)程。1 重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化達(dá)到滅菌或高水平消毒要求,每周更換1

9、2 次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換.1 聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)及時(shí)引流、傾去，并有制度保證.1.6 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí),應(yīng)在4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療， 小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查. 1 有完整的操作與觀察處置記.1 有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。2.血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染2 嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。2 有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動(dòng)脈導(dǎo)管）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán),其 能夠熟知和嚴(yán)格遵循。2.3 應(yīng)用半透明

10、的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時(shí)，能及時(shí)更換.2.4 三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡,能及時(shí)更換。2 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4 小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療,72 小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。2.6 有完整的操作與觀察處置記錄。2 有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。3.留置導(dǎo)尿管所致尿路感染3.1 嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使,并盡早拔除。3 有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并 對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。3.3 插管時(shí)應(yīng)注意無菌操作，動(dòng)作輕柔

11、，避免損,正確固定導(dǎo)尿管， 并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng).3 導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引 流。3 不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平， 不接觸地面。3.6 保持會(huì)陰部清潔干燥，尤其是尿道口。3 定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)獲得治療，72 小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢. 3 有完整的操作、觀察與處置記錄。3.9 有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān) 測(cè)、分析與反饋.4.手術(shù)部位感染4 擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少3 天，I 切口

12、手術(shù)前有感染癥狀 的應(yīng)暫緩手術(shù)。4 如無指征，應(yīng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌.4 避免不必要的術(shù)前備皮。或在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮。備皮采 用不損傷皮膚的脫毛方法。4 嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防性 抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。4 有手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實(shí)施；換藥應(yīng)嚴(yán)格無 菌操作技術(shù)。4 按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程(NNIS)級(jí)登記手術(shù)術(shù)后感染 有手術(shù)部位 感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋5血液凈化（逶析）相關(guān)感染5.1 嚴(yán)格執(zhí)行血液凈逶析）的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用。5.2 有血液凈化（逶析）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員

13、進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循5 血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)符合國(guó)家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要.5 嚴(yán)格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對(duì)可重復(fù)使用的產(chǎn)品,有嚴(yán)格的操作與檢測(cè)規(guī)范，定期進(jìn)行病原學(xué)檢查,有完整的監(jiān)測(cè)記錄 5.5 有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程.5.6 透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi) 毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo).5 有血液凈化逶析)所致相關(guān)感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性） 的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。醫(yī)院感管委員會(huì)職1. 認(rèn)真 2. 根據(jù)3. 研究 4. 研究 5. 研究 案;6 度 7 8. 其他宜醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職

14、責(zé) 1.定期討論在貫徹醫(yī)院(醫(yī)院感染部分，并有反饋記 2 3.對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、,針對(duì) 4,并向醫(yī)院感染管理委員 5 導(dǎo)6.對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；7.對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生;8.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析理910 11. 對(duì)消11.組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；12醫(yī)院感監(jiān)報(bào)告制1醫(yī)師發(fā)現(xiàn)所經(jīng)管的病人出現(xiàn)醫(yī)院感染,及時(shí)填院染病例報(bào)告登記表并于兩天內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科或相應(yīng)職能科室院時(shí)應(yīng)在病歷首“院內(nèi)感染名稱欄上填寫醫(yī)院感染部位的診斷。2。院感染職人員至少每 2 一次下到病房和微生物室查閱、收集、核實(shí)感染病例。確系醫(yī)院感染后填寫

15、“醫(yī)院感染病例登記表.3院感染職人員每周到病案室查閱所有的出院病,發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例漏應(yīng)及時(shí)進(jìn)行登記,并反饋給漏報(bào)科室.4.病(科室）加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的自檢作，每月定期做好七項(xiàng)標(biāo)本的監(jiān)(滅菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管科室加強(qiáng)特殊項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)（如：供應(yīng)室對(duì)高壓鍋的監(jiān)測(cè)、血透室對(duì)透析器、透析液的監(jiān)測(cè)。5.院感染專職護(hù)士每月對(duì)重點(diǎn)病區(qū)（科室(如：供應(yīng)室、血透室、手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰?yún)^(qū)、外科病區(qū)、監(jiān)護(hù)病房、治療室等）進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，非重點(diǎn)科室每季度監(jiān)測(cè)一6.有效地控制醫(yī)院感染,院感染管理專職人員應(yīng)每月對(duì)本院院病人的醫(yī)院感染發(fā)病情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及流行病學(xué)分析，內(nèi)容包括全院

16、的醫(yī)院感染發(fā)病率、各病室的醫(yī)院感染率，各部位的感染發(fā)生率，全院及各科室的醫(yī)院感染病例漏報(bào)率，以及醫(yī)院感染易感因素、醫(yī)院感染病原體分布及藥敏試驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)等項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)、分析。7.院感染專職人員每月把統(tǒng)計(jì)分析出來的結(jié)果及時(shí)反饋給各科室時(shí)上報(bào)給主管院長(zhǎng)和有關(guān)部門如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等，并幫助不合格的科室查找原,提出控制措施。8。月的醫(yī)例會(huì)上主管院長(zhǎng)應(yīng)在會(huì)上通報(bào)上個(gè)月全院醫(yī)院感染的情況，并提出進(jìn)一步的要求。9.周內(nèi)發(fā)現(xiàn)同一病區(qū)（科室,發(fā)生三例同種病原體引起的感，病區(qū)應(yīng)在 24 小內(nèi)及時(shí)上報(bào)給醫(yī)院感染管理科或相應(yīng)職能部門進(jìn)步做病原體的分型鑒定確為醫(yī)院感染暴發(fā)流行，醫(yī)院感染管理科或相應(yīng)職能部門應(yīng)

17、在 24 小內(nèi)上報(bào)給醫(yī)院管理委員會(huì)或小,同時(shí)上報(bào)上一級(jí)衛(wèi)生行政部門院感染管理委員會(huì)（小組立召開緊急會(huì)議，制定措施。10。院感染專職人員以及各病(室）如監(jiān)測(cè)出滅菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出現(xiàn)不合格的情況時(shí)應(yīng)在 24 時(shí)內(nèi)查找原因，并上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)（或小組）及時(shí)制定整改措施。1。病區(qū)（)的醫(yī)院感染管理小組要做科室醫(yī)院感染的日常監(jiān)測(cè)工.醫(yī)院感染職教育與培制度1對(duì)醫(yī)院感染科專業(yè)人員必須加強(qiáng)在職教育，提高醫(yī)院感染專職人員的業(yè)務(wù)素 質(zhì)，每月科內(nèi)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，每季專題講座外出學(xué)習(xí)一次.2.對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓(xùn)。由各臨床科室挑選有實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)、有威信的醫(yī)和 護(hù)師擔(dān)任醫(yī)院感染監(jiān)控員，由醫(yī)院

18、感染科對(duì)他們進(jìn)行定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)。3.做好全員醫(yī)院感染知識(shí)再教育年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)普及教 育強(qiáng)化醫(yī)院感染預(yù)防意識(shí)培訓(xùn)方式可采用學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理的文件書刊或 講義 觀看醫(yī)院感染控制教學(xué)錄像片，請(qǐng)專家作專題講座，舉辦學(xué)術(shù)報(bào)告，醫(yī)院 感染知識(shí)考試等4凡在臨床科室任總住院醫(yī)師或即將晉升主治醫(yī)師者應(yīng)到醫(yī)院感染科短期學(xué)習(xí)一周.5.新分配來院的醫(yī)護(hù)人員在崗前教育課程中應(yīng)接受醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)未經(jīng)培訓(xùn) 不得上崗。6.有針對(duì)性的開展各種專業(yè)培訓(xùn)班其他人員進(jìn)行培訓(xùn)醫(yī)生抗生素學(xué)習(xí)班、 護(hù)士消毒滅菌學(xué)習(xí)班、行政人員醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班、清潔工的保潔培等.報(bào)告院 病 例 登 記 住 院 監(jiān) 月份：年月科室：床位 :姓名： 男女年齡入院日期： 年月日入院診斷：院日期：年月日 出院診斷：住 院：天院內(nèi)感與死亡關(guān)系：直接間接；無關(guān)