電子處方醫(yī)囑管理

1、電子處方醫(yī)囑管理第1頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)及醫(yī)院信息化、網(wǎng)絡(luò)化的發(fā)展，越來越多的醫(yī)院使用了門診電子管理系統(tǒng)，以提升醫(yī)院的科學(xué)化、規(guī)范化管理水平。實(shí)行電子處方（醫(yī)囑），以代替手工處方（醫(yī)囑），然后通過管理系統(tǒng)將電子處方（醫(yī)囑）直接傳輸?shù)绞召M(fèi)室、藥房、護(hù)士工作站等相關(guān)科室。這樣既保證了處方的完整性和準(zhǔn)確性，還提高了處方（醫(yī)囑）醫(yī)療書寫質(zhì)量及工作效率。但在運(yùn)行過程中存在一些問題。第2頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四傳統(tǒng)處方與電子處方的優(yōu)缺點(diǎn)比較第3頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四世界上有一種“書法”

2、有時(shí)很危險(xiǎn)，甚至能殺人。有的醫(yī)生在給病人開處方（醫(yī)囑）時(shí)，書寫非常潦草，醫(yī)生和藥師或護(hù)士之間信息的錯(cuò)誤傳達(dá)，其中許多醫(yī)療事故都是因字跡不清的縮寫詞、劑量說明和處方（醫(yī)囑）書寫不當(dāng)造成的。藥房看不清楚處方（醫(yī)囑）上的藥名，只得退回處方，要求醫(yī)生重寫，浪費(fèi)病人時(shí)間和精力。推廣電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)生處方單的書寫，是個(gè)好方法。第4頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四在數(shù)字化醫(yī)院的今天，電子處方（醫(yī)囑）在一些地方開始取代紙質(zhì)處方（醫(yī)囑）出現(xiàn)在醫(yī)院中。但雖然紙質(zhì)處方（醫(yī)囑）變?yōu)殡娮犹幏剑ㄡt(yī)囑） ，仍然存在處方（醫(yī)囑）差錯(cuò)的問題，實(shí)行電子處方（醫(yī)囑）后，在糾正醫(yī)師處方差錯(cuò)及協(xié)助

3、管理處方方面還需要藥師審方等。傳統(tǒng)的處方完全由醫(yī)師手工書寫，其優(yōu)點(diǎn)是防偽性強(qiáng)、方便、成本低等。手寫處方的缺點(diǎn)也是顯而易見的，有些醫(yī)師書寫隨意，造成字跡難以辨認(rèn)、處方書寫不規(guī)范，容易出現(xiàn)調(diào)劑錯(cuò)誤，也增加了藥房的工作難度，造成工作效率低下，而且需要醫(yī)師和藥學(xué)人員都非常熟悉本院的藥品目錄。第5頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四由于醫(yī)師的水平參差不齊，手寫處方的差錯(cuò)也非常多，經(jīng)常開錯(cuò)藥品規(guī)格、單位、用法、用量、給藥途徑等與患者安全用藥息息相關(guān)的信息，容易造成藥害事件。實(shí)行了信息化管理與操作模式，原先醫(yī)生手寫的處方，被無紙化的“電子處方”所替代。缺點(diǎn)懷疑醫(yī)院開電子處方是為了防止患

4、者外購而設(shè)置的障礙同時(shí)醫(yī)師工作站還可以提供患者以前的用藥情況，方便醫(yī)師查詢，作為醫(yī)師用藥的重要參考。處方內(nèi)容清晰、規(guī)范:以往手寫處方存在醫(yī)生字跡潦草的弊病。醫(yī)生的字跡千差萬別，容易造成配藥差錯(cuò)。采用電腦打印的處方字跡清晰格式規(guī)范，且電子處方全部采用中文，大大減少了差錯(cuò)的發(fā)生。第6頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四處方質(zhì)量提高，減少醫(yī)患糾紛:以往手寫處方藥品名稱不規(guī)范有的用化學(xué)名，有的用商品名，有的用代碼；有的在一張?zhí)幏缴铣霈F(xiàn)同時(shí)用托丁文、英文、中文書寫藥品名稱的情況；經(jīng)常有醫(yī)生寫錯(cuò)拉丁文、寫錯(cuò)藥品規(guī)格的現(xiàn)象存在，按照處方制度醫(yī)生必須修改并簽名，因此患者不得不跑來跑去讓醫(yī)

5、生修改；遇到藥品短缺的情況也要修改，患者不理解，經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生爭執(zhí)。第7頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四使用了電腦聯(lián)網(wǎng)管理，藥房及時(shí)維護(hù)藥品信息。醫(yī)生只要輸入藥品名稱的拼音首碼，藥品名稱、規(guī)格、包裝、價(jià)格便自動(dòng)顯示，醫(yī)生只需輸入數(shù)量、用法、用量便完成處方的錄入，操作簡單方便可有效地減少書寫錯(cuò)誤。藥房把用完的藥品設(shè)置為不顯示，醫(yī)生無法輸入該藥品，就會(huì)選用其他藥品替代?；颊呓毁M(fèi)后藥房馬上接收到處方信息，患者沒到藥房藥師就開始調(diào)配藥品，減少了患者等待的時(shí)間，也提高了藥師的工作效率。第8頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四患者的知情權(quán)得到最大的體現(xiàn)手寫處方多

6、數(shù)使用拉丁文或英文。加上字跡潦草，患者基本上不知道醫(yī)生開的是什么藥，藥物價(jià)格也是在定完價(jià)以后才知道總價(jià)，而每個(gè)藥品的價(jià)格是不清楚的。電子處方全部使用中文，并且標(biāo)明每個(gè)藥的價(jià)格及是費(fèi)別藥品，患者得到了最大的信息，可根據(jù)實(shí)際情況建議醫(yī)生作出用藥調(diào)整。第9頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四處方管理更完善:電子處方的信息數(shù)據(jù)在電腦上可快速查詢。通過輸入患者姓名或處方號(hào)等信息，可以快速地查到患者所用的藥品名稱、數(shù)量、用法用量、處方醫(yī)生、調(diào)配藥師、核對(duì)藥師等資料。并且可以重新打印出來，給社?；颊邎?bào)銷提供依據(jù)。以往出現(xiàn)問題時(shí)就要查找處方需要花費(fèi)大量人力和時(shí)間，電子處方很好地解決了這個(gè)

7、大難題。另外，處方的統(tǒng)計(jì)、用藥分析等都能通過電腦作簡單處理來實(shí)現(xiàn)對(duì)開大處方的醫(yī)生可起到約束作用。第10頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四電子處方（醫(yī)囑）不利于藥師審查合理用藥。特別是住院病人的電子處方傳到藥房以后，全科病人處方藥物品種和數(shù)量能自動(dòng)合并，盡管調(diào)配方便了，但藥師審方無法進(jìn)行，藥師無法把好合理用藥的最后一關(guān)。處方管理辦法(試行)第14條規(guī)定普通處方可以用電腦開方。沒有明確指示急診、兒科、麻醉處方是否也可用電腦打印處方。因此，處方管理制度應(yīng)對(duì)新出現(xiàn)的問題作補(bǔ)充規(guī)定。第11頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四電子處方?jīng)]有明確的法律地位。按現(xiàn)行

8、法律法規(guī)規(guī)定，處方是醫(yī)生為患者開具的用于疾病治療的具有技術(shù)性、經(jīng)濟(jì)性和法律意義的書面文件，并有處方醫(yī)師親筆簽名以示負(fù)責(zé)；處方也是藥師審核合理用藥、調(diào)配發(fā)藥的法律依據(jù)。這里所說的處方均是指傳統(tǒng)的紙質(zhì)處方。第12頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四現(xiàn)行國家法律法規(guī)沒有明確這種傳統(tǒng)的紙質(zhì)處方可以用現(xiàn)代電子處方來代替，雖然電子簽名法規(guī)范電子簽名行為，確立電子簽名的法律效力 ，但電子處方簽名還沒有電子認(rèn)證機(jī)構(gòu)。由于這類證據(jù)容易被修改，因此在作為證據(jù)出示前，目前還要經(jīng)過法律部門的核查。雖然電子處方可以不打印紙質(zhì)處方，但為了管理方便，防止差錯(cuò)，防止冒名(使用已經(jīng)登陸的醫(yī)師工作站)或偽造

9、，仍然要求醫(yī)師打印紙質(zhì)處方，并在打印的醫(yī)師姓名旁手工簽署醫(yī)師姓名，其他的要求與手工處方基本一致。第13頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四電子處方管理制度第14頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四1.醫(yī)院電子處方的開具，藥品的調(diào)劑、保管的相關(guān)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法相關(guān)內(nèi)容。2.取得處方權(quán)的醫(yī)師應(yīng)獲得使用電子處方開具權(quán)，由醫(yī)院分配登陸編號(hào)和個(gè)人密碼，登陸和使用電子處方的開具，并妥善保管個(gè)人的登陸信息，嚴(yán)禁將個(gè)人登陸信息泄露給他人。具有調(diào)劑資格的藥劑人員獲得相應(yīng)的電子處方調(diào)劑、審核權(quán)，并妥善保管個(gè)人的登陸信息，嚴(yán)禁將個(gè)人登陸信息泄露給他人。3.電子

10、處方的“前記”部分由掛號(hào)分診處錄入，要求錄入人員要如實(shí)詳細(xì)地將患者個(gè)人信息錄入院內(nèi)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，并建立醫(yī)院的診療卡。不得采用冒名頂替的錄入。第15頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四4.具有電子處方權(quán)醫(yī)師必須使用自己的編號(hào)、密碼登陸，開具處方時(shí)必須認(rèn)真核對(duì)病人信息。根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)開具處方。電子處方要與診斷相一致。5.醫(yī)師還要根據(jù)“十一項(xiàng)公衛(wèi)”（即:城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、06歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理等）及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理以及衛(wèi)生

11、監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范要求及時(shí)填寫好健康檔案和相關(guān)疾病登記以及隨診登記。6.收費(fèi)員必須按醫(yī)生電子處方的醫(yī)囑進(jìn)行收費(fèi)，不得擅自更改或手工錄入其他收費(fèi)項(xiàng)目，如需改動(dòng)收費(fèi)項(xiàng)目，應(yīng)聯(lián)系處方醫(yī)生修改后方可收費(fèi)。第16頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四7.電子處方按處方管理辦法的格式及要求打印出來進(jìn)行調(diào)配。8.藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方和合法性。藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法、用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。9.藥師對(duì)處方有質(zhì)疑時(shí)，應(yīng)當(dāng)與門診病歷記錄

12、或醫(yī)囑核對(duì)病人信息、核對(duì)打印的紙質(zhì)處方，并向開具醫(yī)師詢問、核實(shí)，無誤后發(fā)給藥品。第17頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四10.麻醉藥品、第一類精神藥品和第二類精神藥品，除電子處方外還要填寫相應(yīng)特殊紙質(zhì)處方。11.藥劑科應(yīng)當(dāng)將打印的紙質(zhì)處方收存?zhèn)洳?。保存期按?guī)定執(zhí)行。12.嚴(yán)禁使用他人編碼和密碼登陸開具電子處方或調(diào)劑處方。造成不良后果的按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。第18頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四我院處方制度第19頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四一、醫(yī)院醫(yī)師、藥師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部處方管理辦法。二、處方是由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)

13、業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)師”在診療活動(dòng)中為患者開具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。三、處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，并注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。四、注冊(cè)地點(diǎn)為的執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可依法在取得相應(yīng)的處方權(quán)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師要獲得處方權(quán)，需由本人提出申請(qǐng)，科主任同意后經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核、批準(zhǔn)。在具有處方權(quán)的醫(yī)師須在醫(yī)務(wù)科、藥劑科、門診部簽名留樣備案后方可開具處方。（一）在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方須經(jīng)擁有處方權(quán)的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字后有效。（二）未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師、研究生、進(jìn)修生開具的處方，須經(jīng)有處

14、方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名后有效。（三）醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培訓(xùn)、外出進(jìn)修期間或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后，其處方權(quán)即被停止。第20頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四五、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)征、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。六、處方為開具當(dāng)日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。七、處方格式由三部分組成：(一）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、處方編號(hào)、費(fèi)別

15、、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)、科別或病室和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等，并可添列加特殊要求的項(xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。(二）正文：以Rp或R(拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫)標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、 數(shù)量、用法用量。(三）后記：醫(yī)師簽名，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。第21頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四八、處方由醫(yī)院按山東省衛(wèi)生廳規(guī)定的格式統(tǒng)一印制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角橢圓形

16、內(nèi)以文字注明。九、處方書寫必須符合下列規(guī)則：(一）處方記載的患者一般項(xiàng)目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。(二）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?三）處方一般用鋼筆或藍(lán)色或藍(lán)黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。(四）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號(hào)。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。(五）年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。第22頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四(六）西

17、藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。(七）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。(八）用量：一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次簽名。(九）為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時(shí)，除特殊情況外必須注明臨床診斷。(十）開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。(十一)處方醫(yī)師的簽名式樣必須與在醫(yī)務(wù)科、藥劑科留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)重新登記留樣備案。(十二)電子處方應(yīng)

18、嚴(yán)格按照醫(yī)院電子處方系統(tǒng)的要求填寫。第23頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四十、藥品名稱以中華人民共和國藥典收載或藥典委員會(huì)公布的中國藥品通用名稱或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應(yīng)當(dāng)與正式批準(zhǔn)的名稱一致。十一、藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：重量以克（g)、毫克（mg)、 微克（g)、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU)、單位(U)計(jì)算。 片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜

19、劑以支、 盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。十二、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、 放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。開具麻醉藥品處方時(shí)，應(yīng)有病歷記錄。十三、醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具處方后，藥劑人員需打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，具備醫(yī)師簽名者方有效。核發(fā)藥品時(shí)，必須核對(duì)打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳椤５?4頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四十四、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)劑處方

20、藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，包裝；向患者交付處方藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)。 十五、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員須憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。十六、取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格人員方可從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。藥士從事處方調(diào)配工作；確因工作需要，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，也可以承擔(dān)相應(yīng)的藥品調(diào)劑工作。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名式樣應(yīng)在醫(yī)務(wù)科、藥劑科留樣備查。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)離后，其處方調(diào)劑權(quán)即被取消。十七、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢

21、查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。第25頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四十八、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核。包括下列內(nèi)容：(一）規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；(二）處方用藥與臨床診斷的相符性；(三）劑量、用法；(四）劑型與給藥途徑；(五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；(六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。十九、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥安全問題時(shí)，應(yīng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或重新開具處方，并記錄在處方調(diào)劑問題專用記錄表上，經(jīng)辦藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)簽名，同時(shí)注明時(shí)間。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人

22、員發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤，應(yīng)拒絕調(diào)劑，并及時(shí)告知處方醫(yī)師，但不得擅自更改或者配發(fā)代用藥品。對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重藥品濫用和用藥失誤的處方，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定報(bào)告。第26頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四二十、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”。查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；査用藥合理性，對(duì)臨床診斷。發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。發(fā)出藥品時(shí)應(yīng)按藥品說明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。二十一、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在完成處方

23、調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名。二十二、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)于不規(guī)范處方或不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。二十三、處方由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存1年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2年，麻醉藥品處方保留3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)、登記備案后，方可銷毀。二十四、除醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品及戒毒藥品外，醫(yī)院不得限制就診人員持處方到其他醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或藥品零售企業(yè)購藥。第27頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四二十五、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具有相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和資質(zhì)的人員。二十六、醫(yī)師處方要本人簽名，不準(zhǔn)代簽，

24、更不準(zhǔn)在空白處方上預(yù)先簽名交給無處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即給予嚴(yán)肅處理。二十七、明確各科、各位醫(yī)師處方權(quán)限，不得越級(jí)開寫處方。二十八、醫(yī)師不得為自己開寫處方。二十九、醫(yī)技科室人員不得開專業(yè)用藥之外的處方，特殊情況報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方有處方權(quán)。三十、藥劑科每月對(duì)全院處方進(jìn)行抽查并做出分析，對(duì)重大錯(cuò)方及偽造處方應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)務(wù)科、門診部，必要時(shí)上報(bào)分管院長解決。第28頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四主要差錯(cuò)分析第29頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四病人基本信息登記不全錄入人員錄入時(shí)工作粗心，漏項(xiàng)較為普遍，如病人的聯(lián)系電話、地址常被遺漏; 經(jīng)常將病人的

25、年齡、性別錄錯(cuò)。1.電子處方的主要差錯(cuò)有: 醫(yī)師未簽名:這種差錯(cuò)是所有差錯(cuò)中最常見的， 占所有差錯(cuò)的21.6% ； 重復(fù)開藥:占差錯(cuò)處方的3%左右，主要有兩種情況，一是患者在多個(gè)科室看病，醫(yī)師未查看其他科室的用藥而重復(fù)使用同一種或同類藥品。二是醫(yī)師不清楚復(fù)方中各種藥品成分，造成藥品的重復(fù)使用，這種情況主要出現(xiàn)在感冒患者的處方中。第30頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四 診斷不明確或與用藥不符:診斷也是醫(yī)師的主觀判斷，有時(shí)醫(yī)師圖方便，寫了一種含糊不清的診斷，或者省略其中的某些診斷，造成診斷與用藥不符。這種差錯(cuò)占差錯(cuò)處方的8.2% 。 未按處方規(guī)定執(zhí)行:醫(yī)師如果對(duì)醫(yī)保政策不

26、熟悉或未留意，容易出現(xiàn)差錯(cuò)，如醫(yī)保處方無病史或診斷，西藥與中成藥同開在一張?zhí)幏缴?，未按醫(yī)保規(guī)定限量等。跟醫(yī)保相關(guān)的差錯(cuò)占差錯(cuò)處方的36.4%。其他:醫(yī)生所開處方給藥劑量、單位、給藥方式不準(zhǔn)確;成組輸液時(shí)忘記配組，藥房在打印輸液卡時(shí)無法配組; 電子處方與門診病歷處方所開藥物不符; 個(gè)別醫(yī)生不注意口令的保密性，在密碼沒有保密的狀態(tài)下，無關(guān)人員盲目操作。第31頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四2.電子醫(yī)囑的主要差錯(cuò)有:醫(yī)囑信息執(zhí)行差錯(cuò)醫(yī)囑信息轉(zhuǎn)錄后護(hù)士網(wǎng)上醫(yī)囑信息確認(rèn)與治療單核對(duì)不準(zhǔn)確從而造成醫(yī)囑執(zhí)行差錯(cuò)，它是醫(yī)囑信息中最為嚴(yán)重的差錯(cuò)之一，醫(yī)囑信息執(zhí)行正確與否至關(guān)重要，它是病

27、人住院期間各種治療護(hù)理等處理的依據(jù)，如醫(yī)囑信息錄入差錯(cuò)治療單也相應(yīng)出現(xiàn)差錯(cuò)病人的治療與護(hù)理直接受到影響。如常發(fā)生的一類情況護(hù)士執(zhí)行停止醫(yī)囑信息時(shí)，只做了網(wǎng)上醫(yī)囑信息停止，而未對(duì)治療單進(jìn)行手工停止處理，造成了實(shí)際醫(yī)囑執(zhí)行無效，雖然病人只是多輸了一瓶藥或多服了一片藥，但這種現(xiàn)象卻是導(dǎo)致差錯(cuò)事故發(fā)生的主要原因。第32頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四醫(yī)囑信息執(zhí)行時(shí)間與生成醫(yī)囑時(shí)間不符，主要是當(dāng)班護(hù)士只更改了治療單，而未及時(shí)在網(wǎng)上錄入與執(zhí)行使藥品費(fèi)用不能生成，藥房不能發(fā)藥，這是醫(yī)囑信息錄入中最常見的也是最容易出現(xiàn)的差錯(cuò)。醫(yī)囑信息錄入途徑選擇差錯(cuò):在錄入各類醫(yī)囑信息時(shí)均可因疏忽而

28、使醫(yī)囑執(zhí)行方法與相應(yīng)的選擇途徑不符，造成誤操作下的醫(yī)囑未執(zhí)行情況，如注射類醫(yī)囑途徑選擇成口服，靜脈點(diǎn)滴醫(yī)囑選擇了注射途徑，都可使中心擺藥無法識(shí)別而不提供擺藥。第33頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四藥品規(guī)格選擇錯(cuò)誤:在藥品字典中，有的藥物有兩種規(guī)格，如維生素B12有100微克和500微克兩種，如果選擇錯(cuò)誤，則會(huì)使藥房錯(cuò)誤發(fā)藥。檢查項(xiàng)目信息錄入錯(cuò)誤由于醫(yī)囑錄入與檢查項(xiàng)目不符，導(dǎo)致報(bào)告單打印錯(cuò)誤同時(shí)造成收費(fèi)錯(cuò)誤。第34頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四常見錯(cuò)誤電子處方類型第35頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四處方一般項(xiàng)目錯(cuò)誤

29、根據(jù)辦法規(guī)定，處方一般項(xiàng)目必須完整，有的院電子處方的一般項(xiàng)目不需要醫(yī)生錄入，而是由掛號(hào)員根據(jù)患者填寫的資料，將基本情況(如姓名、性別、出生年月、住址、聯(lián)系方式等)錄入電腦，醫(yī)生只須輸入病案號(hào)，這些信息就會(huì)自動(dòng)顯示出來。年齡和性別錯(cuò)誤可能是患者或患者家屬在填寫資料時(shí)寫錯(cuò)或掛號(hào)員錄入錯(cuò)誤，一般這種情況少見。第36頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四無診斷根據(jù)辦法規(guī)定，藥師在審核處方時(shí)要審查處方用藥的合理性，其重要依據(jù)是診斷，如果處方無診斷，藥師就很難判斷患者用藥是否合理。第37頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四藥名輸錯(cuò)藥名可用藥品代碼、藥品漢字名稱、標(biāo)

30、準(zhǔn)拼音碼等多種形式輸入。其中標(biāo)準(zhǔn)拼音碼比較簡單，使用較多。但如果醫(yī)師不把藥品的標(biāo)準(zhǔn)拼音碼完整輸入，就會(huì)出錯(cuò)。藥師如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)就會(huì)造成患者用藥錯(cuò)誤，輕則貽誤病情，重則造成醫(yī)療事故，給患者帶來傷害。第38頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四劑量單位錯(cuò)誤 劑量單位未輸，大多是醫(yī)生為了快速輸入處方，省略了每次劑量的單位。如非洛地平緩釋片的規(guī)格為2.5 mg片，用量輸為“5”，不能明確是5片還是5 mg，有的用量甚至未輸 用“mg”、“g ” 等代替，給藥師審方和發(fā)藥時(shí)交代用法帶來困難。劑量單位輸錯(cuò)。如阿司匹林(腸溶片)用量“75 mg”輸成“75 g”、地高辛用量為“0.12

31、5 nag”輸成“0.125 g”，這些大多是因醫(yī)生操作電腦失誤造成的。第39頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四用法錯(cuò)誤用藥途徑錯(cuò)誤不同劑型的藥物應(yīng)輸入不同的使用途徑。如:阿司匹林泡騰片應(yīng)為“用水泡服”輸成“口服”、把碘伏的“外用”輸成“口服”。用藥頻次錯(cuò)誤:未寫者或?qū)⒚刻?次寫成每天2次等。第40頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四總數(shù)量錯(cuò)誤:生理鹽水只開1ml ；山莨菪堿片總量只開1片，用法卻為1片， tid 。每次用量錯(cuò)誤（單次劑量錯(cuò)誤）:眼藥水用法僅為“滴”、“噴” ；如倍他樂克用量為25片，bid；頭孢拉定膠囊每次21粒。六味地黃丸，每次

32、12粒。 8歲兒童阿莫西林膠囊，2片，tid 。第41頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四用藥途徑錯(cuò)誤如高錳酸鉀粉，適量，口服（應(yīng)為外用），tid ；眼膏:適量，滴眼（應(yīng)為外用），tid ；環(huán)丙沙星針，250ML，口服（應(yīng)為靜滴）；丙酸氯替卡松氣霧“口服”；氯化鈉注射液“口服”。強(qiáng)力枇杷露，沖服（應(yīng)為口服）。 第42頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四用藥量錯(cuò)誤辦法中規(guī)定門診處方不得超過7 d用量，急診處方不得超過3 d用量，如果因醫(yī)療需要必須超過，醫(yī)師必須注明理由。特別是特殊藥品的用量不得超過規(guī)定用量，以往手寫處方醫(yī)師均注明理由，并在超過用量旁復(fù)簽

33、名，藥師方可發(fā)藥。電子處方上卻沒有設(shè)置超劑量簽名。第43頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四對(duì)策和建議第44頁，共49頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)52分，星期四1.對(duì)醫(yī)生要實(shí)行嚴(yán)格準(zhǔn)入制度:崗前培訓(xùn)；對(duì)新入門診坐診醫(yī)生應(yīng)先在信息中心模擬環(huán)境下進(jìn)行短期培訓(xùn)；使他們盡快掌握計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)及門診電子處方的操作流程，經(jīng)考試合格后方可入門診坐診； 加強(qiáng)工作責(zé)任心；仔細(xì)校對(duì)后保存提交，減少差錯(cuò)。同時(shí)應(yīng)提高工作人員計(jì)算機(jī)操作水平；提高工作效率；縮短病人的就診時(shí)間；建議定期考核或?qū)﹂T診醫(yī)生進(jìn)行門診電子處方操作大比武，并與獎(jiǎng)金、個(gè)人晉升、評(píng)獎(jiǎng)掛鉤；嚴(yán)格密碼保密制度；如因個(gè)人泄密后造成數(shù)據(jù)錯(cuò)誤和數(shù)據(jù)丟失；甚至門診電子處方模塊癱瘓時(shí)應(yīng)按相關(guān)規(guī)定予以重罰。不斷優(yōu)化程序，盡量符合常規(guī)，使其更方便醫(yī)生操作。