糖尿病足概述

1、概 述早在l956年0akley等首先用“糖尿病足”這一名詞，并認(rèn)為該病是由于糖尿病血管病變而使肢端缺血和因神經(jīng)病變而失去感覺、合并感染的足，稱為糖尿病足。由于此病多發(fā)生在四肢手足末端，因此，又稱為肢端壞疽。 1999年，世界衛(wèi)生組織(WH0)對(duì)糖尿病足的定義是：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。 概 述糖尿病足的發(fā)生提示患者已經(jīng)進(jìn)入糖尿病的嚴(yán)重階段糖尿病足也是糖尿病患者致殘、致死的重要原因之一。糖尿病足既有內(nèi)科疾病的臨床表現(xiàn)，又有肢端潰爛、局部感染等外科疾病的癥狀和體征，所以在治療上，要重視內(nèi)外科綜合治療。概 述全球約1.5億

2、糖尿病患者中15以上將在其生活的某一時(shí)間發(fā)生足潰瘍或壞疽。因糖尿病足造成的截肢者是非糖尿病患者的15倍每年的截肢患者中約50是糖尿病患者，而后者85以上是因足部潰瘍惡化造成深部感染或壞疽所致。概 述糖尿病足的病變基礎(chǔ)是血管病變和神經(jīng)病變。下肢動(dòng)脈管壁增厚、管腔狹窄，同時(shí)微血管和微循環(huán)也有不同程度的障礙，下肢供血逐漸減少；糖尿病性神經(jīng)病變則會(huì)導(dǎo)致肢體末梢的保護(hù)性感覺減弱或喪失及足部生物力學(xué)的改變等，使機(jī)體缺乏對(duì)足部的保護(hù)措施，從而極易引起機(jī)械的或溫度的損傷，一旦受損后，上述的病理生理改變又使其不易修復(fù)，感染難以控制，最后發(fā)展成為足壞疽。 臨床表現(xiàn)根據(jù)糖尿病足部病變的性質(zhì)，可分為濕性壞疽，干性壞疽

3、和混合性壞疽三種臨床類型。濕性壞疽約占糖尿病足的3/4。多因肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙，常伴有周圍神經(jīng)病變，皮膚損傷感染化膿。局部常有紅、腫、熱、痛、功能障礙，嚴(yán)重者常伴有全身不適，毒血癥或敗血癥等臨床表現(xiàn)。（1）濕性壞疽前期（高危足期）：常見肢端供血正?；虿蛔?，局部浮腫，皮膚顏色紫紺，麻木,感覺遲鈍或喪失，部分患者有疼痛,足背動(dòng)脈搏動(dòng)正?；驕p弱,常不能引起患者的注意。（2）濕性壞疽初期：常見皮膚水皰、血泡、燙傷或凍傷、雞眼或胼胝等引起的皮膚淺表損傷或潰瘍，分泌物較少。病灶多發(fā)生在足底、足背等部位。 濕性壞疽臨床表現(xiàn)干性壞疽占足壞疽病人的1/20。多發(fā)生在糖尿病患者肢端動(dòng)脈及小動(dòng)脈粥樣硬化，血管腔嚴(yán)

4、重狹窄；或動(dòng)脈血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐漸或驟然中斷,但靜脈血流仍然暢通, 導(dǎo)致阻塞動(dòng)脈所供血的遠(yuǎn)端肢體的相應(yīng)區(qū)域發(fā)生干性壞疽。壞疽的程度與血管阻塞部位和程度相關(guān)。較小動(dòng)脈阻塞則壞疽面積較小，常形成灶性干性壞死，較大動(dòng)脈阻塞則干性壞疽的面積較大，甚至整個(gè)肢端完全壞死。 臨床表現(xiàn)干性壞疽干性壞疽前期（高危足期）：常有肢端動(dòng)脈供血不足，患者怕冷，皮膚溫度下降，肢端皮膚干枯，麻木刺疼或感覺喪失。間歇跛行或休息疼，多呈持續(xù)性。干性壞疽初期：常見皮膚蒼白，血皰或水皰、凍傷等淺表干性痂皮。多發(fā)生在指趾末端或足跟部。輕度干性壞疽：足趾末端或足跟皮膚局灶性干性壞死。中度干性壞疽：少數(shù)足趾及足跟局部較大塊

5、干性壞死，已波及深部組織。重度干性壞疽：全部足趾或部分足由紫紺色逐漸變灰褐色，繼而變?yōu)楹谏珘乃溃⒅饾u與健康皮膚界限清楚。極重度干性壞疽：足的大部或全部變黑壞死，呈木炭樣尸干，部分患者有繼發(fā)感染時(shí)，壞疽與健康組織之間有膿性分泌物。干性壞疽臨床表現(xiàn)混合性壞疽約占糖尿病足病人的1/6。因肢端某一部位動(dòng)脈阻塞，血流不暢，引起干性壞疽,；而另一部分合并感染化膿。是濕性壞疽和干性壞疽的病灶同時(shí)發(fā)生在同一個(gè)肢端的不同部位。一般病情較重，潰爛部位較多，面積較大，常涉及大部或全部手足。感染重時(shí)可有全身不適，體溫及白細(xì)胞增高，毒血癥或敗血癥發(fā)生。肢端干性壞疽時(shí)常并有其它部位血管栓塞,如腦血栓，冠心病等。 混合性

6、壞疽診 斷高危足的患者隨時(shí)可能發(fā)生潰瘍或壞疽。糖尿病患者主訴為雙下肢行走無力、小腿腓腸肌脹疼，尤其是發(fā)生間歇性跛行，應(yīng)高度警惕由動(dòng)脈阻塞引起的下肢缺血。腓腸肌脹痛是動(dòng)脈血管狹窄或堵塞的早期信號(hào)股部或臀部疼痛，則提示病變可能是髂動(dòng)脈或髂股動(dòng)脈受阻。主訴間歇跛行而且行走距離日益縮短，甚至不能行走時(shí)稱為靜息痛，表明血管病變程度已經(jīng)較為嚴(yán)重。病人主訴足部感覺異?；蚋杏X減退喪失，提示糖尿病性周圍神經(jīng)病變的存在。糖尿病足壞疽與其它壞疽的鑒別糖尿病足壞疽患者具有血管病變程度嚴(yán)重，病變進(jìn)展較快，常伴有周圍神經(jīng)病變及感染等特點(diǎn)。在臨床上還常可遇到足部壞疽久不愈合，檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)糖尿病的病例。糖尿病足的預(yù)防性檢查

7、神經(jīng)檢查除了傳統(tǒng)的溫覺、痛覺、震動(dòng)覺及神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV,SCV,F波)測定以外，SW尼龍絲(Simmes Wein steine monofilament)檢查是目前國際通用的評(píng)價(jià)手段。使用不同直徑的尼龍絲以一定的壓力觸壓足部，判斷接觸部位有無感覺。那些對(duì)N05.07(壓力10g)細(xì)絲無感覺的患者應(yīng)視為保護(hù)性感覺喪失，及時(shí)給以必要的預(yù)防治療。糖尿病足的預(yù)防性檢查循環(huán)障礙檢查血壓指數(shù)踝肱比(APl)和超聲彩色多普勒檢查是近年來開展的無創(chuàng)性、準(zhǔn)確性較高的檢查方法，已廣泛應(yīng)用于臨床。下列檢查手段對(duì)早期發(fā)現(xiàn)循環(huán)障礙也有很大幫助：經(jīng)皮氧分壓測定；激光血流計(jì)；核磁共振血管造影；選擇性血管造影糖尿病足的

8、預(yù)防性檢查其他檢查：足底壓力測定：應(yīng)用足底壓力平板系統(tǒng)或鞋內(nèi)壓力分析系統(tǒng)測定足底異常壓力分布區(qū)，早期發(fā)現(xiàn)足部的生物力學(xué)的改變；X線檢查：可發(fā)現(xiàn)肢端骨質(zhì)疏松、脫鈣、骨髓炎、骨質(zhì)破壞、骨關(guān)節(jié)病及動(dòng)脈硬化，也可發(fā)現(xiàn)氣性壞疽感染后肢端軟組織變化。日常預(yù)防 在嚴(yán)格控制血糖和糾正不良代謝狀態(tài)的基礎(chǔ)上，注意足部衛(wèi)生和避免足部外傷可以有效的防止糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展。（1）皮膚的護(hù)理每晚用溫水（不超過35度）和中性香皂洗凈雙腳，并用柔軟的吸水性強(qiáng)的毛巾輕輕擦干，特別是足趾縫間要避免擦破，以防發(fā)生微小的皮膚損傷；擦干后涂上潤滑油（潤滑乳或營養(yǎng)霜），充分摩擦，以保持皮膚的柔軟性，清除鱗屑，防止干裂，趾間不需涂擦。如

9、果皮膚有壓痛，可每周用75%的酒精擦一次。日常預(yù)防按摩足部時(shí)要從趾尖開始，逐步向上，這樣有利于血液循環(huán)；若趾甲干脆，每晚可用微溫硼砂水（每升水用約15克），將足浸泡30分，軟化趾甲，然后用軟布按摩足趾周圍，保持趾甲周圍的干燥清潔；正確剪趾甲，不要把趾甲剪得過短，剪趾甲時(shí)必須順橫向剪直，用指甲小銼將趾甲邊緣銼圓滑；冬天要保持雙腳溫暖，穿松軟寬松的棉襪，千萬不要用電熱器或熱水袋烘腳，以免燙傷皮膚。并避免穿不合腳的鞋襪和赤腳行走；有些外用藥物刺激性太強(qiáng)，必須經(jīng)醫(yī)生同意方可足部涂用。日常預(yù)防（2）皮膚摩擦傷的護(hù)理及時(shí)檢查和盡早發(fā)現(xiàn)足部是否有水皰、裂口及擦傷等。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即到醫(yī)院就診；保持足部皮膚完

10、整清潔。腳上表皮擦破時(shí)，不要用指甲去撕，而應(yīng)立刻用香皂、酒精等消毒清潔，再以消毒過的繃帶包扎，不需敷用藥膏。如果使用鞋墊，應(yīng)選大小適中的鞋墊，以免皮膚磨損受傷。如有以下各種情形時(shí)，應(yīng)立刻請(qǐng)醫(yī)生診治：瘀血、腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱等；禁用刺激性消毒藥水如碘酒等，必要時(shí)可用龍膽紫外搽；預(yù)防足部霉菌感染。每次洗腳或洗澡后，在趾間撲撒痱子粉，保持局部干燥。若已患足癬，可用克霉唑軟膏，有繼發(fā)感染的足癬病人應(yīng)使用1：8000過錳酸鉀溶液洗腳，每日12次，擦干后外用消炎藥膏及紗布包裹，必要時(shí)應(yīng)口服抗生素。日常預(yù)防（3）挑選一雙合適的鞋買鞋時(shí)要先在紙上畫出大小、并剪好鞋樣以作為選鞋標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)樘悄虿∪硕嘤兄車窠?jīng)病變而

11、感覺遲鈍，不能只憑感覺選鞋。選擇布鞋為好，因?yàn)椴夹諝饬魍ㄐ阅茌^好，可減輕足部出汗，引起足部皮膚過敏或感染的危險(xiǎn)性也相應(yīng)下降。避免穿高跟鞋宜穿平底鞋，由于高跟鞋可給足趾施加額外的壓力，這樣會(huì)影響血液循環(huán)，甚至造成擠壓傷或水皰產(chǎn)生。鞋頭不要太擠，要預(yù)留一定的寬度和長度，避免夾擠而影響末梢循環(huán)。購置的新鞋，最初幾天對(duì)易磨擦部位，放置一點(diǎn)棉花等，初穿時(shí)應(yīng)先試穿半小時(shí)，看看是否有哪個(gè)部位皮膚已被磨紅腫等，如果沒有問題發(fā)生，可逐步增長穿著的時(shí)間。經(jīng)常檢查鞋子的內(nèi)部，注意有無粗邊、裂痕或石子沙礫，應(yīng)即時(shí)修補(bǔ)和清除。治 療基礎(chǔ)治療需要貫穿治療整個(gè)過程的始終：控制糖尿病改善微循環(huán)及血管再疏通抗感染糾正各種相關(guān)急慢性并發(fā)癥支持療法治 療局部傷口不宜急于清創(chuàng)：在糖尿病足急性期，局部紅腫熱痛較為明顯，但除急性化膿需切開引流外，不宜過分清創(chuàng)手術(shù)處理。以防止壞疽蔓延擴(kuò)大。治 療清除壞死組織時(shí)宜采用蠶食的方法：在基礎(chǔ)治療有明顯效果后，患者一般情況好轉(zhuǎn),不良代謝狀態(tài)得以糾正，糖尿病及全身和局部的感染得到控制，循環(huán)與微循環(huán)得以改善。此時(shí)足壞疽局部與健康組織界限比較清楚，可進(jìn)