狂犬病的流行與防治

1、狂犬病的流行與防治第1頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四案例一患者，男，19歲，保安流行病學(xué)史：患者3個(gè)月前夜間值班時(shí)曾被一流浪狗咬傷右腳背部，當(dāng)時(shí)傷口皮膚破損無滲血，傷后患者自行擠壓傷口處至出血，未做其他處理，未追蹤此狗去向。入院前4天出現(xiàn)頭暈、乏力、納差，1天前出現(xiàn)恐風(fēng)，咽部緊縮感，興奮，夜不能入睡，多語，多汗，發(fā)熱（體溫38.3）。入院查體：體溫：38.1，脈搏：106次/分，呼吸：70次/分，血壓：120/80mmHg。神志清，精神稍亢奮，余查體未查及陽性體征。血常規(guī):WBC:14.40109/L，NE%:75.4%， HB:169g/L， PLT:225109

2、/L;第2頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四案例二男，22歲，廚師流行病學(xué)史：患者幼時(shí)4-5歲時(shí)被狗咬傷，未予任何處理，犬去向不明；近1月左右曾被幼犬咬傷下肢，咬傷后有劃痕，未予任何處理，未接種疫苗，該犬已被打死?；颊?天前出現(xiàn)怕風(fēng)、恐水、煩躁，不能飲水及進(jìn)食，唾液增多，并自覺憋氣，2天前出現(xiàn)神志恍惚，流涎明顯，言語混亂、狂躁。入院查體：體溫：38.8，脈搏：157次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg。平車推入病房，狂躁、時(shí)有胡言亂語，神志恍惚，間斷可回答簡(jiǎn)單問題，能認(rèn)人。全身可見多處新鮮擦傷。頸部皮膚及腋下皮膚呈充血狀，頸部及胸部皮膚觸之握雪感，上肢及

3、下肢皮膚略發(fā)花，皮溫涼，余查體未查及陽性體征。血常規(guī):WBC:26.10109/L，NE%:76%，PLT:392109/L，HGB:192g/L床旁胸片示:雙側(cè)胸壁及頸部皮下氣腫第3頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四案例三男，70歲，農(nóng)民流行病學(xué)史：患者曾于1年前被犬咬傷左腳，傷口未處理，未注射狂犬病疫苗，該犬為一成年犬，現(xiàn)仍存活；1月前再次被犬咬傷右腳，傷口出血，未消毒及清洗，未注射狂犬病疫苗。該犬為患者鄰居飼養(yǎng)的2-3月大小幼犬，咬傷患者后被處死。3天前出現(xiàn)飲水難以下咽，咽喉部緊張感，伴頭暈、心慌，體溫上升（最高38.8），此后恐水癥狀加重，聞水聲即喉頭攣縮，對(duì)風(fēng)

4、敏感，伴流涎，情緒煩躁不安，偶有躁動(dòng)，胡言亂語，但認(rèn)知力、定向力正常查體：體溫：38.4，脈搏：100次/分，呼吸：19次/分，血壓：110/65mmHg。神志尚清，煩躁不安，查體不合作血常規(guī):WBC:56.72109/L，NE%:22%，LY:70.6%， PLT:57109/L， HGB:94g/L第4頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四案例四男，44歲，農(nóng)民流行病史：患者于17天前被來源不明犬咬傷左上眼瞼，咬傷處當(dāng)時(shí)流血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用“酒精”消毒傷口約5分鐘，咬傷后14小時(shí)始接種狂犬疫苗，至入院時(shí)已接種4針（分別于0、3、7、14天時(shí)接種），犬去向不明于3天前出現(xiàn)發(fā)

5、熱、流淚、咳嗽，2天前出現(xiàn)喉頭緊縮感，唾液分泌增多，吞咽困難，1天前出現(xiàn)表情恐怖，恐水、怕風(fēng)，說話吐字不清，大量流涎，喉頭緊縮感加重，不能進(jìn)食查體可見左上眼瞼處一長(zhǎng)約2cm的疤痕，愈合良好。余查體未查及明顯陽性體征。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果：血常規(guī): WBC:9.71109/L， NE%:89%， PLT:356109/L， HGB:135g/L第5頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四案例五女，1歲6個(gè)月流行病學(xué)史：20天前患者于家中被新出生小狗咬傷右手，無皮膚破損及出血，未予以處理及疫苗接種，2天前小狗突然死亡，原因不明。5天前患兒無明顯誘因精神不振，進(jìn)食較前差，體溫38.

6、1左右，怕風(fēng)明顯，3天前出現(xiàn)意識(shí)障礙，周身肌肉陣發(fā)性抽搐，大量流涎，亂吐唾液。查體未及明顯陽性體征。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果：血常規(guī): WBC:15.1109/L， NE%:79%， PLT:312109/L， HGB:90g/L第6頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四概述狂犬病又稱恐水癥（hydrophobia）：狂犬病病毒引起的一種人畜共患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。多見于狗、狼、貓等食肉動(dòng)物，人多因被病獸咬傷而感染。死亡率幾乎100%。臨床特征為怕風(fēng)、恐水、流涎、咽肌痙攣，終至癱瘓而危及生命。預(yù)防接種在本病有極其重要的意義。第7頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)

7、18分，星期四病原學(xué) 狂犬病毒屬棒（彈）狀病毒科、拉沙病毒屬、單股副鏈RNA病毒，形似子彈 ；含有5種蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。糖蛋白能與乙酰膽堿受體結(jié)合，決定了病毒具有嗜神經(jīng)性，產(chǎn)生中和抗體有保護(hù)作用；核蛋白抗原，是熒光免疫法檢測(cè)的靶抗原，有助于臨床診斷。感染溫血?jiǎng)游?，包括人、家畜、野生?dòng)物等。第8頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四A .病毒的子彈狀外形；B. 蜂窩狀核衣殼（RNP）；C. 病毒外表面雙層脂質(zhì)突起第9頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四第10頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日

8、，15點(diǎn)18分，星期四第11頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四病原學(xué)野毒株或街毒株：自然條件下感染人或動(dòng)物從而分離到的病毒，毒力強(qiáng)；固定毒株：野毒株多次家兔腦內(nèi)連續(xù)傳代，毒力降低，但仍保持免疫原性，可制做疫苗。易被紫外線、甲醛、5070%乙醇、升汞和季胺類（新潔爾滅）等滅活。經(jīng)563060分鐘或1002分鐘即失去活力，在冰凍干、燥下可保存數(shù)年。 第12頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四流行病學(xué) 傳染源發(fā)展中國(guó)家主要傳染源是病犬，由病犬傳播者約占8090%，其次為貓和狼。一般認(rèn)為，動(dòng)物發(fā)病前5天唾液中可含有病毒；發(fā)達(dá)國(guó)家野生動(dòng)物如狐貍、食血蝙蝠、臭

9、鼬和浣熊等逐漸成為重要傳染源；無癥狀帶毒的犬、貓等獸類亦有傳染性； 第13頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四第14頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四第15頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四流行病學(xué) 傳播途徑被患病動(dòng)物咬傷、抓傷，病毒自皮膚損傷處進(jìn)入人體；粘膜也是病毒的重要侵入門戶，如眼結(jié)合膜被病獸唾液沾污等；也可由染毒唾液污染外環(huán)境（石頭、樹枝等）后，再污染普通創(chuàng)面而傳染。第16頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四流行病學(xué)易感人群 人群普遍易感，獸醫(yī)、動(dòng)物飼養(yǎng)者與獵手尤易遭感染； 接觸家犬或野獸機(jī)會(huì)多

10、的農(nóng)村青壯年和兒童居多，男性多于女性。流行特征 溫血?jiǎng)游飩魅静。植紡V泛，以家犬密度大的地方多見；全年發(fā)生，冬季發(fā)病率略低。第17頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四2006，1至2007，5狂犬病發(fā)病情況圖第18頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四20022006狂犬病發(fā)病情況第19頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四發(fā)病機(jī)理 發(fā)病原理分為三個(gè)階段：局部病毒小量繁殖期：在傷口附近肌細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖，約46日內(nèi)侵入周圍神經(jīng)；從周圍神經(jīng)侵入中樞神經(jīng)期：沿傳入神經(jīng)上行達(dá)背髓背根神經(jīng)節(jié)后，大量繁殖，侵入脊髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要侵犯腦干及

11、小腦等；向周圍器官擴(kuò)散期：病毒從中樞神經(jīng)向周圍神經(jīng)擴(kuò)散，侵入各組織與器官，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神經(jīng)等處較多。第20頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四發(fā)病機(jī)理迷走、舌咽、舌下腦神經(jīng)核受損，吞咽肌和呼吸肌痙攣，出現(xiàn)恐水、吞咽和呼吸困難；交感神經(jīng)受累，唾液分泌和出汗增多；迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)、心臟神經(jīng)節(jié)受損，心血管功能紊亂或猝死。第21頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四第22頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四第23頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四第24頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18

12、分，星期四第25頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四病理主要為急性彌漫性腦脊髓炎，以大腦基底面海馬回和腦干部位（ 中腦、腦橋和延髓）和小腦為重，腦膜多正常； 腦實(shí)質(zhì)和脊髓充血、水腫及微小出血。脊髓病變以下段較明顯，外觀有充血、水腫、微小出血等 ；腫脹或變性的神經(jīng)細(xì)胞漿中，可見到嗜酸性包涵體，即內(nèi)基（內(nèi)格里）小體（Negri body），是本病特異且具有診斷價(jià)值的病變 ；唾液腺腺泡細(xì)胞、胃粘膜壁細(xì)胞、胰腺腺泡和上皮、腎上腺髓質(zhì)細(xì)胞等可呈急性變性。 第26頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四正常腦組織第27頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18

13、分，星期四第28頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四內(nèi)基小體特點(diǎn) 內(nèi)基小體為圓形或卵圓形嗜酸性小體，大小為120um，一般在510um之間，見于胞漿內(nèi)任何部位或樹突中，可有一個(gè)或多個(gè)，其形狀與所在部位有關(guān)。包涵體所在細(xì)胞可無明顯病變，或可僅有尼氏體減少。第29頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四第30頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四第31頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四臨床表現(xiàn) 潛伏期短的5日，長(zhǎng)的達(dá)10余年，多數(shù)13個(gè)月；兒童、頭面部咬傷、傷口深、擴(kuò)創(chuàng)不徹底者潛伏期短；廣東省茂名市120例狂犬病患

14、者潛伏期中位數(shù)37天，最短4天，最長(zhǎng)7年29天；湖北省武漢市66例狂犬病患者潛伏期均數(shù)46天，最短14天，最長(zhǎng)14個(gè)月。第32頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四臨床表現(xiàn) 典型病例分為三期 ：前驅(qū)期、興奮期、麻痹期前驅(qū)期：持續(xù)24日低熱、倦怠、乏力、頭痛、煩躁、恐懼、惡心、周身不適等癥狀。對(duì)痛、聲、風(fēng)、光等刺激開始敏感，并有咽喉緊縮感。約5080%病人已愈合的傷口部位及其附近有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲爬、蚊走感。第33頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四臨床表現(xiàn)興奮期：持續(xù)13天表現(xiàn)為高度興奮，極度恐懼，煩燥，對(duì)水、風(fēng)、聲等刺激敏感，導(dǎo)致發(fā)作性咽肌痙攣、

15、呼吸困難；體溫40以上，大汗，唾液分泌增加，亂吐唾液，心率快，血壓升高，瞳孔擴(kuò)大，神志大多清醒；因聲帶痙攣伴聲音嘶啞，吐字不清；部分病人精神失常、定向力障礙、幻覺、譫妄等，多在發(fā)作中死于呼吸或循環(huán)衰竭。 第34頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四臨床表現(xiàn)麻痹期：一般持續(xù) 6-18小時(shí)痙攣減少或停止，患者逐漸安靜，出現(xiàn)全身弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱為多見。眼肌、顏面肌及咀嚼肌亦可受累；由安靜進(jìn)入昏迷，反射消失，呼吸變慢及不整，心搏微弱，可迅速因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡。整個(gè)病程一般在6日以內(nèi)，超過10日者極少見。 第35頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期

16、四麻痹型（靜型）狂犬病除典型狂犬病外，還有以癱瘓為主要表現(xiàn)的麻痹型（靜型）狂犬病，也稱啞狂犬?。╠umb rabies）;病變僅局限于脊髓和延髓，而不累及腦干或更高部位的中樞神經(jīng)系統(tǒng)；無興奮期及恐水現(xiàn)象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始，繼而出現(xiàn)肢體軟弱、腹脹、共濟(jì)失調(diào)、肌肉癱瘓、大小便失禁等，呈現(xiàn)橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等癥狀；病程可長(zhǎng)達(dá)10天，最終因呼吸肌麻痹與球麻痹而死亡。第36頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四實(shí)驗(yàn)室檢查 血象：WBC 123010/L，N 80%以上 ；狂犬病毒中和抗體檢測(cè)：國(guó)內(nèi)多采用ELISA法檢測(cè)血清或腦脊液中的抗體；熒光抗體檢查法

17、：取病人唾液、尿沉渣、角膜印片等，用熒光抗體染色檢查狂犬病毒抗原；病毒分離：取唾液、腦脊液或死后腦組織混懸液可接種動(dòng)物，分離病毒，陽性率較低； 內(nèi)基小體檢查：從死者腦組織印壓涂片或病理切片，用染色鏡檢及直接免疫熒光法檢查內(nèi)基小體，陽性率約7080%。 第37頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四診斷 臨床診斷被病獸或可疑病獸咬傷、抓傷史（檢查咬傷人的動(dòng)物是否患狂犬病，是采取防治措施的重要環(huán)節(jié)） ；典型臨床癥狀如恐水、怕風(fēng)、咽喉肌痙攣、怕光、怕聲音、多汗、流涎以及咬傷處麻木、感覺異常等，即可作出臨床診斷。確診：有賴于檢查病毒抗原、病毒核酸或尸檢發(fā)現(xiàn)腦組織內(nèi)基小體第38頁(yè)，共4

18、5頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四鑒別診斷 類狂犬病性癔?。鹤钜着c狂犬病混淆，狂躁、興奮，但無狂犬病關(guān)鍵癥狀破傷風(fēng)：牙關(guān)緊閉，苦笑面容，角弓反張，無恐水等病毒性腦炎：高熱、意識(shí)障礙、腦膜刺激征格林巴利綜合征：疫苗接種后腦脊髓炎：接種狂犬病疫苗后，偶可出現(xiàn)發(fā)熱、肢端麻木、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、各種癱瘓等，與狂犬病麻痹型不易區(qū)別，但前者經(jīng)停止接種，采用腎上腺皮質(zhì)激素后多可恢復(fù)。隨疫苗質(zhì)量提高，已經(jīng)非常少見。第39頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四治療 單間隔離，避免不必要的刺激；加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；對(duì)癥處理 補(bǔ)充熱量，注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡；對(duì)煩燥、痙攣的病人予鎮(zhèn)靜劑；有腦水腫時(shí)給脫水劑；必要時(shí)作氣管切開，間歇正壓輸氧；心動(dòng)過速、心律失常、血壓升高時(shí)，可應(yīng)用受體阻滯劑或強(qiáng)心劑。干擾素可試用。第40頁(yè)，共45頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)18分，星期四預(yù)防 加強(qiáng)動(dòng)物管理，控制傳染源大力宣傳養(yǎng)狗及其他野生動(dòng)物的危害；野犬應(yīng)盡量捕殺；家犬應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行登記和疫