醫(yī)學課件小兒腹瀉5

小兒腹瀉

(infantilediarrhea)福建省立醫(yī)院兒科楊芳

定義一組由多病原、多因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征.

易感因素

1.嬰幼兒消化系統發(fā)育尚未成熟2.生長發(fā)育快,所需營養(yǎng)物質多3.機體防御功能差4.腸道菌群失調5.人工喂養(yǎng)

病因感染因素非感染因素

感染因素:腸道內感染腸道外感染

抗生素相關性腹瀉

腸道內感染

1.病毒感染:輪狀病毒腸道病毒諾沃克病毒冠狀病毒

2.細菌感染:

致腹瀉大腸桿菌

致病性大腸桿菌(EPEC)產毒性大腸桿菌(ETEC)侵襲性大腸桿菌(EIEC)出血性大腸桿菌(EGEC)粘附-聚集性大腸桿菌(EAEC)

空腸彎曲菌耶爾森菌其他:沙門菌金葡菌綠膿桿菌變形桿菌

3.真菌:念珠菌曲菌4.寄生蟲:阿米巴原蟲藍氏賈第鞭毛蟲隱孢子蟲

腸道外感染呼吸道感染泌尿系感染皮膚感染

抗生素相關性腹瀉(AAD)抗生素可降低碳水化合物的轉運和乳糖酶水平;長期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群紊亂，腸道正常菌群減少，耐藥菌大量繁殖，引起藥物難控制的腸炎

非感染因素

1.飲食因素:喂養(yǎng)不當過敏性腹瀉雙糖酶缺乏2.氣候因素

發(fā)病機制

滲透性腹瀉分泌性腹瀉滲出性腹瀉腸道功能異常性腹瀉

病毒性腸炎

細菌性腸炎:腸毒素性腸炎侵襲性腸炎

腸毒素性腸炎(霍亂弧菌、產毒性大腸桿菌)釋放2種毒素:不耐熱腸毒素(LT)耐熱腸毒素(ST)

侵襲性腸炎各種侵襲性細菌(志賀菌屬、沙門菌屬、侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌和金葡菌)直接侵襲腸壁,引起滲出性腹瀉,大便為粘液膿便或膿血便.

飲食不當引起的腹瀉

臨床表現

臨床分期:急性腹瀉:病程<2周遷延性腹瀉:病程2周—2月慢性腹瀉:病程>2月

臨床分型:1.輕型:以胃腸道癥狀為主,無脫水及全身中毒癥狀2.重型:較重胃腸道癥狀,有脫水、電解質和酸堿紊亂、全身感染中毒癥狀

胃腸道癥狀：食欲低下嘔吐腹瀉水、電解質和酸堿平衡紊亂：輕、中、重度脫水代謝性酸中毒低鉀血癥低鈣、低鎂血癥輪狀病毒性腸炎(秋季腹瀉)由輪狀病毒引起經糞-口、呼吸道傳播多見于6月—2歲

常伴有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀先嘔吐,后腹瀉(水樣、蛋花樣便)常并發(fā)脫水、酸中毒及電解質紊亂自限性疾病,自然病程3-8天大便鏡檢偶有少量白細胞

輪狀病毒感染引起腸道外損害

1.中樞神經系統:腦炎、良性驚厥2.呼吸系統:咽炎、扁桃體炎、喉炎、肺炎

3.循環(huán)、血液系統:心肌炎(CK-MB增高)DIC血小板減少性紫癜4.消化系統:肝臟損害膽道胰腺5.腎臟損害

6.圍產期感染7.其他:出血性壞死性小腸炎良性肌炎

諾沃克病毒性腸炎9月—4月多見于年長兒和成人稀便或水樣便自限性疾病,1-3天糞便及血常規(guī)無異常產毒性細菌引起的腸炎多發(fā)生在夏季水樣或蛋花樣便混有粘液大便鏡檢無白細胞自限性疾病,3-7天確診需依據糞便培養(yǎng)及血清學鑒定侵襲性細菌引起的腸炎多見于夏季惡心、嘔吐、腹痛、高熱里急后重,中毒癥狀

粘液膿便或膿血便,腥臭味大便鏡檢有大量白細胞、紅細胞糞便可培養(yǎng)出細菌

空腸彎曲菌常侵犯空腸和回腸,有膿血便,腹痛劇烈,還可引起敗血癥、小腸結腸炎、肺炎、腦膜炎、心內膜炎等.格林-巴利綜合征與其感染有關

耶爾森菌小腸結腸炎多發(fā)生在冬季和早春,可引起淋巴結腫大,亦可產生腸系膜淋巴結炎.

鼠傷寒沙門菌可在新生兒中引起爆發(fā)流行,可排深綠色粘液膿便或白色膠胨樣便.出血性大腸桿菌腸炎(O157:H7)黃色水樣便—血水便,特殊臭味大便鏡檢有大量紅細胞,無白細胞可伴發(fā)溶血尿毒綜合癥及血小板減少性紫癜

抗生素誘發(fā)的腸炎

1.金葡菌腸炎2.偽膜性小腸結腸炎3.真菌性腸炎

金葡菌腸炎多繼發(fā)于使用大量抗生素后發(fā)熱、嘔吐、腹瀉中毒癥狀、脫水、電解質紊亂大便為暗綠色，帶粘液，少數為血便大便鏡檢有大量膿細胞、革蘭氏陽性球菌大便培養(yǎng)有葡萄球菌生長

偽膜性小腸結腸炎由難辨梭狀芽孢桿菌引起除萬古霉素和胃腸道外用的氨基糖甙類抗生素外，幾乎各種抗生素均可誘發(fā)本病黃綠色水樣便，可有偽膜排出伴有腹痛、腹脹、全身中毒癥狀可行結腸鏡檢大便厭氧菌培養(yǎng)可協助診斷

真菌性腸炎多為白色念珠菌所致常伴鵝口瘡大便泡沫多、豆腐渣樣大便鏡檢有真菌孢子及菌絲

遷延性和慢性腹瀉

感染營養(yǎng)物質過敏酶缺乏免疫缺陷藥物因素先天畸形營養(yǎng)不良患兒患腹瀉時易遷延不愈，持續(xù)腹瀉又加重了營養(yǎng)不良，兩者互為因果，最終引起免疫功能低下，繼發(fā)感染，形成惡性循環(huán)，導致多臟器功能異常.

診斷

可根據腹瀉病程、大便性狀、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況估計最可能的診斷必須判定有無脫水、電解質紊亂、酸堿失衡根據大便性狀將腹瀉分為兩大類水樣便：大便中無或少量白細胞粘液膿血便（痢疾樣便）:大便中有較多白細胞

鑒別診斷

生理性腹瀉多見于6個月以內嬰兒外觀虛胖,常有濕疹生后不久即腹瀉,除大便次數增多外,無其他癥狀,食欲好,不影響生長發(fā)育可能與乳糖不耐受有關,添加輔食后大便逐轉為正常

壞死性腸炎中毒癥狀較嚴重腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱,大便暗紅色—赤豆湯樣血便

.常伴休克腹部X線片:小腸局限性充氣擴張,腸間隙增寬,腸壁積氣

治療

治療原則:調整飲食預防和糾正脫水合理用藥加強護理預防并發(fā)癥

急性腹瀉的治療（一)飲食療法繼續(xù)飲食,合理調整嚴重嘔吐者可暫禁食4-6小時（二)糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡

1.口服補液2.靜脈補液第1天的補液第2天及以后補液

口服補液鹽(ORS)

可用于預防脫水及糾正輕、中度脫水無嚴重嘔吐者,適用于糾正累積損失量.如用于補充繼續(xù)損失量和生理需要量時需適當稀釋.

輕度脫水:50-80ml/kg中度脫水:80-100ml/kg于8-12小時內將累積損失量補足新生兒不宜采用.有明顯腹脹、嘔吐、休克、心腎功能不全或其他嚴重并發(fā)癥者不用.靜脈補液第1天的補液:補充累積損失量補充繼續(xù)損失量補充生理需要量

定量

輕度脫水:90-120ml/kg.d中度脫水:120-150ml/kg.d重度脫水:150-180ml/kg.d先按1/2-2/3的量給予

定性

低滲脫水:2/3張等滲脫水:1/2張高滲脫水:1/3-1/5張

定速

補液總量的1/2應在頭8-12小時內補完輸入速度相當于8-10ml/Kg.h(2-2.5滴/kg.min)

對有循環(huán)不良和休克的重度脫患兒應先行擴容,開始應快速輸入等張含鈉液(生理鹽水或2:1液)按20ml/Kg于30-60分鐘內輸入.

余下液體于12-16小時內補完,約5ml/Kg.h(1.25滴/kg.min)

補液過程注意糾正酸中毒糾正低鉀、低鈣、低鎂第2天及以后補液:補充繼續(xù)損失量補充生理需要量能口服的可改為口服補液1歲男嬰,10Kg,腹瀉、嘔吐2天,大便每天10余次,水樣便,嘔吐每天6-7次,12小時無尿.體檢精神萎靡,皮膚有花紋、彈性極差,心音低鈍,脈搏細速,血壓下降,四肢冰冷、發(fā)紺.測血鈉125mmol/l.

1.判斷脫水程度屬重度脫水2.判斷脫水性質屬低滲性脫水

3.補液量180ml/Kg×2/3×10Kg=1200ml1200m1×1/2=600m1

4.補液速度

擴充血容量:20ml/Kg×10Kg=200ml5%葡萄糖200ml10%氯化鈉12ml5%碳酸氫鈉20ml于0.5-1小時內輸入

600ml-200ml=400ml在8-12小時內補足,輸液的速度相當于8-10ml/Kg.h(2-2.5滴/Kg.min)可給予2/3張(3:4:2液)補液過程中有尿即可予以補鉀

余下液體600m1于12-16小時內補完,約5ml/Kg.h(1.25滴/kg.min)，張力1/2-1/4（三）藥物治療