肉毒毒素中毒的診斷和治療

1、肉毒毒素中毒的診斷和治療靳令經(jīng)，潘麗珍，王琳，萬新華同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海200065中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100730原文請(qǐng)見： 靳令經(jīng) , 潘麗珍 , 王 琳 , 等 . 肉毒毒素中毒的診斷和治療J. 神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué) , 2016, 12(4):173-180.肉毒毒素(botulinum neurotoxin ， BoNT )是由肉毒梭狀芽胞桿菌在缺氧條件下產(chǎn)生的一種細(xì)菌外毒素，屬于神經(jīng)毒素，是已知最致命的物質(zhì)之一。自20 世紀(jì) 80年代首次將BoNT 成功應(yīng)用于斜視的治療后，其應(yīng)用范圍日益廣泛，目前已涉及神經(jīng)科、消化科、泌尿科、美容整形科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科

2、等多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，并有研究嘗試將其應(yīng)用于疼痛、腺體過度分泌、雷諾綜合征和抑郁癥等疾病的治療。BoNT 中毒是由過量BoNT 所導(dǎo)致的一種具有致命可能性的神經(jīng)癱瘓性疾病，嚴(yán)重時(shí)可累及呼吸肌引起呼吸衰竭，若未能得到及時(shí)的診斷和治療，死亡率可高達(dá)50% 60% 。BoNT 及 BoNT 中毒的流行病學(xué)BoNT 及 BoNT 中毒的定義根據(jù)不同的BoNT 抗原性，目前已知BoNT 包括種血清型(A H)，其中A、 B和 E型以及 F、 G和 H型(罕見)可引起人類中毒，而C和 D型可引起動(dòng)物中毒。值得注意的是，A G血清型 BoNT 均可導(dǎo)致靈長類動(dòng)物發(fā)生吸入性BoNT 中毒，因此當(dāng)達(dá)到一定劑量時(shí)，各種

3、血清型BoNT 均有可能導(dǎo)致人類中毒。BoNT 是一種相對(duì)分子質(zhì)量為150 kD 的大分子蛋白，由50 kD 的輕鏈以及100 kD 的重鏈所組成。最初合成的毒素是無活性的單鏈，通過蛋白酶的修飾作用，組成一個(gè)由二硫鍵連接的活性雙鏈。BoNT 進(jìn)入生物體內(nèi)后，其重鏈與神經(jīng)末梢突觸前膜表面的特異性受體結(jié)合，通過內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)，致使毒素的二硫鍵斷裂，輕鏈與重鏈分開；輕鏈?zhǔn)且环N鋅鈦鏈內(nèi)切酶，可以水解可溶性N- 乙基馬來酰亞胺-敏感因子附著蛋白受體(solubleN-ethyl-maleimide-sensitive factor attachment protein receptor， SNARE

4、 )復(fù)合體，影響突觸囊泡與突觸前膜的融合及神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。SNARE 復(fù)合體包含3種蛋白成分：突觸囊泡相關(guān)膜蛋白(vesicle-associated membrane protein ， VAMP )、突觸融合蛋白1 ( syntaxin1 ， SYX1 ) 和突觸小體相關(guān)蛋白25( synaptosomal-associated protein of 25 kD ， SNAP-25 ) 。不同血清型的BoNT ，其水解的目標(biāo)蛋白亦不相同：其中A和 E型作用于SNAP-25 ， B、 D、 G和F型水解VAMP ， C型可水解SYX1 和 SNAP-25 。 這些蛋白一旦被BoNT 水解，

5、含有乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)的囊泡釋放就會(huì)受到抑制，從而導(dǎo)致神經(jīng)- 肌肉信號(hào)傳遞障礙，出現(xiàn)肌肉收縮無力。在經(jīng)過一段時(shí)間后，隨著原始神經(jīng)肌肉接頭處神經(jīng)遞質(zhì)傳遞功能的恢復(fù)，肌肉的主動(dòng)收縮功能也逐漸恢復(fù)。BoNT 中毒是由于接觸過量BoNT 所致，但目前尚無引起人類中毒的準(zhǔn)確劑量。基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，估計(jì)A型 BoNT 的人類半數(shù)致死量（按人體體質(zhì)量為70 kg 進(jìn)行計(jì)算）：靜脈輸入途徑時(shí)為 0.09 0.15 g，吸入途徑時(shí)為0.7 0.9 g，口服途徑時(shí)約為70 g。BoNT 中毒途徑食源性 BoNT 中毒食源性 BoNT 中毒主要由進(jìn)食了被BoNT 污染的食品所引起。目前，已經(jīng)在多種食品中發(fā)現(xiàn)BoN

6、T ，包括低酸腌漬的蔬菜、魚和肉制品。嬰兒 BoNT 中毒嬰兒（ 12 月齡以內(nèi)）BoNT 中毒與食源性BoNT 中毒不同。嬰兒發(fā)生BoNT 中毒的原因是嬰兒在攝入肉毒梭狀芽胞桿菌的芽孢后，芽孢在腸道中繁殖并產(chǎn)生毒素，毒素進(jìn)入血循環(huán)后引起 中毒。成人腸道BoNT 中毒成人腸道BoNT 中毒的發(fā)病機(jī)制與嬰兒BoNT 中毒相似。隨著人體免疫系統(tǒng)的成熟，細(xì)菌繁殖受到抑制，因此成人腸道BoNT 中毒在正常人群中很少見；但當(dāng)腹部手術(shù)、長時(shí)間使用抗生素或罹患胃腸膿腫等導(dǎo)致人體腸道菌群發(fā)生改變時(shí)，可發(fā)生成人腸道BoNT 中毒。創(chuàng)傷性 BoNT 中毒創(chuàng)傷性 BoNT 中毒罕見，是由肉毒梭狀芽胞桿菌的芽孢通過感

7、染的傷口直接進(jìn)入體內(nèi)所致；但隨著靜脈用毒品的出現(xiàn)，特別是靜脈注射黑焦油海洛因，該類型的中毒呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)。吸入性 BoNT 中毒吸入性 BoNT 中毒很罕見，是一種非自然狀態(tài)下的BoNT 中毒，由吸入釋放BoNT 的氣溶膠所致，與生化恐怖事件有關(guān)，亦可發(fā)生于實(shí)驗(yàn)室。醫(yī)源性 BoNT 中毒醫(yī)源性BoNT 中毒大多與使用非正規(guī)渠道藥物或不規(guī)范使用該類藥物有關(guān)。目前，國際上僅有 A型和B型 BoNT 獲得批準(zhǔn)可以應(yīng)用于臨床。中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)上市的BoNT 包括美國Allergan 公司生產(chǎn)的注射用A型 BoNT 和蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司生產(chǎn)的注射用A型 BoNT （ HY

8、PERLINK /WS01/CL0051/154640.html /WS01/CL0051/154640.html），每瓶含A型BoNT 100 U （ 1 U BoNT 系指腹腔注射后可致50% 的 18 20 g Swiss-Webster 小鼠于 3 d 內(nèi)死亡的劑量；不同品牌BoNT 的劑量，彼此之間不可直接進(jìn)行換算），該劑量僅占吸入致死量的0.3% 、口服致死量的0.005% 或靜脈輸入中毒劑量的3% 5% 。治療頭頸部肌張力障礙的A型BoNT 的單次用藥劑量大多 300 U/次，治療肢體痙攣大多 600 U/次，遠(yuǎn)低于中毒劑量（約3000 U ），且2次治療的間隔時(shí)間通常3個(gè)月。B

9、oNT 中毒的臨床表現(xiàn)潛伏期通常在接觸BoNT 數(shù)小時(shí)至數(shù)天（通常為2 h 8 d ，大多為12 72 h ）后出現(xiàn)中毒癥狀。食源性 BoNT 中毒的潛伏期大多為12 36 h ，創(chuàng)傷性BoNT 的潛伏期大多為4 14 d 。潛伏期的長短與 BoNT 血清型及中毒劑量有關(guān)，其中A型 BoNT 中毒的潛伏期為0 7 d ， B型為0 5 d ， E型最快（0 2 d ，平均為1 d ）；潛伏期越短，病情越重。癥狀和體征運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀和體征表現(xiàn)為急性、對(duì)稱性、下行性的遲緩性癱瘓。中毒癥狀大多從顱神經(jīng)損害癥狀開始，并與中毒途徑無關(guān)。下行性遲緩性癱瘓的進(jìn)展順序如下：眼瞼下垂、視物模糊、復(fù)視、畏光構(gòu)音障礙

10、、 發(fā)音困難、吞咽困難抬頭無力上肢無力呼吸肌無力下肢無力（肢體肌無力大多從肢體近端向遠(yuǎn)端發(fā)展）。如果臨床上出現(xiàn)顱神經(jīng)損害“ 4D 征 ” ，即復(fù)視、構(gòu)音障礙、發(fā)音困難和吞咽困難，將有助于診斷。感覺障礙 除視物模糊外，無感覺障礙。植物神經(jīng)功能障礙主要表現(xiàn)為口干、胃腸功能障礙、尿儲(chǔ)留、瞳孔固定或散大、體位性低血壓、竇性心動(dòng)過緩和低體溫等。B型或E型 BoNT 中毒時(shí)的植物神經(jīng)功能障礙更常見。認(rèn)知功能障礙和意識(shí)障礙無認(rèn)知功能障礙和意識(shí)障礙。其他癥狀和體征食源性 BoNT 中毒在發(fā)病前可有腹痛、腹瀉、惡心和嘔吐等胃腸系統(tǒng)癥狀，部分患者可伴有頭暈。若無并發(fā)癥，則患者無發(fā)熱。對(duì)于可疑的創(chuàng)傷性BoNT 中毒

11、患者，應(yīng)仔細(xì)檢查患者的皮膚，以免遺漏細(xì)小的傷口或靜脈注射點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查（ 1 ） 血常規(guī)和血生化指標(biāo)檢查：若無并發(fā)癥，則患者的血常規(guī)和血生化指標(biāo)如肝腎功能和血糖指標(biāo)均正常。（2）腦脊液檢查：BoNT 中毒患者的腦脊液檢查結(jié)果正常。（3）頭顱影像學(xué)檢查：頭顱計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)（computed tomography ， CT）或磁共振成像（magneticresonance imaging ， MRI ）檢查結(jié)果無異常。（ 4）神經(jīng)電生理檢查：肌電圖可見運(yùn)動(dòng)單位形態(tài)正常，少量纖顫波和正銳波是BoNT 中毒的可疑征象；神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查顯示，感覺神經(jīng)的波幅、速度和潛伏期均正常，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)速

12、度正常，但受累肌在受到單一神經(jīng)刺激后，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)單位電位波幅的下降；重復(fù)神經(jīng)電刺激檢查顯示，對(duì)BoNT 中毒者，給予低頻電刺激后可見動(dòng)作電位波幅出現(xiàn)遞減，給予高頻電刺激（20 50 Hz ）后可見受累肌出現(xiàn)強(qiáng)直后易化現(xiàn)象，即動(dòng)作電位波幅遞增達(dá)30% 100% ，但嚴(yán)重中毒者可不表現(xiàn)出上述變化。病原菌檢查及BoNT 檢測(cè)通過病原菌檢查及BoNT 檢測(cè)，可以明確BoNT 中毒的診斷及BoNT 血清型。病原菌檢查取可疑食物以及患者的嘔吐物、排泄物、感染傷口分泌物等，進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)，檢出可疑致病菌。BoNT 檢測(cè)對(duì)于食源性、創(chuàng)傷性或醫(yī)源性BoNT 中毒者，可取患者的血液、傷口分泌物和排泄物進(jìn)行BoNT

13、檢測(cè)，包括小鼠生物檢測(cè)法19 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、測(cè)流實(shí)驗(yàn)和其他檢測(cè)方法。小鼠生物檢測(cè)法是檢測(cè)BoNT 和診斷 BoNT 中毒的 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 。 將一定劑量的標(biāo)本稀釋物注射入小鼠腹腔后，如果小鼠出現(xiàn)BoNT 中毒表現(xiàn)，就對(duì)該標(biāo)本作進(jìn)一步的稀釋，直至達(dá)到無法致小鼠死亡的濃度；在此基礎(chǔ)上，在注射可導(dǎo)致中毒癥狀的標(biāo)本稀釋物之前，預(yù)注射不同血清型的單價(jià)抗毒素，如果某一種血清型抗毒素能夠產(chǎn)生保護(hù)作用，則可以判定毒素的血清型。由于在每一次注射后，都需要觀察48 h ，而整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程需要4 6 d ，因此耗時(shí)較長，無法適應(yīng)臨床對(duì)于早診斷和早治療的要求，所以在臨床中的應(yīng)用受限。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)是利用抗原抗體

14、的免疫反應(yīng)檢測(cè)BoNT ，可以通過多克隆抗體同時(shí)識(shí)別和特異性檢測(cè)不同血清型BoNT ，目前已被美國食品藥品管理局（Food and DrugAdministration ， FDA）批準(zhǔn)用于檢測(cè)A型、B型、E型和F型 BoNT ，但其敏感度比小鼠生物檢測(cè)法低 102 個(gè)數(shù)量級(jí)。測(cè)流實(shí)驗(yàn)是將納米金顆粒標(biāo)記的BoNT 抗體與樣本在一張?jiān)嚰埳线M(jìn)行反應(yīng)，如果樣本中含有 BoNT ， 則在試紙的相應(yīng)區(qū)域就會(huì)顯現(xiàn)一條紅線。測(cè)流實(shí)驗(yàn)常被用于檢測(cè)食品樣品中的BoNT ，但檢測(cè)的敏感度較低。其他檢測(cè)方法包括電化學(xué)發(fā)光檢測(cè)法、免疫多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)、生物傳感器檢測(cè)、內(nèi)肽酶活性測(cè)定以及細(xì)胞檢測(cè)法等。BoNT 中毒的診斷

15、及鑒別診斷對(duì)于疑為BoNT 中毒的患者，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，如是否食用過不潔食物以及BoNT 注射史等。根據(jù)可疑物質(zhì)接觸史以及急性、對(duì)稱性、下行性遲緩性癱瘓和神經(jīng)電生理檢查結(jié)果，可以作出診斷。對(duì)于有條件者，可進(jìn)一步進(jìn)行病原菌檢查和BoNT 檢測(cè)以進(jìn)一步明確診斷。同時(shí)，需要與 Lambert-Eaton 肌無力綜合征、吉蘭-巴雷綜合征或重癥肌無力等疾病進(jìn)行鑒別（見文中表1） 。BoNT 中毒的治療BoNT 中毒的治療主要包括BoNT 抗毒素治療和支持治療。對(duì)于病情嚴(yán)重者，建議收入重癥監(jiān)護(hù)病房。治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由富有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)科、呼吸科、感染科、心血管科、營養(yǎng)科和康復(fù)科醫(yī)師所組成。一般治療BoNT 中毒屬于

16、公共衛(wèi)生事件，一旦發(fā)現(xiàn)疑似或確診病例，必須上報(bào)各級(jí)疾病預(yù)防控制中心，開展流行病學(xué)調(diào)查，以防出現(xiàn)更多病例。對(duì)于食源性BoNT 中毒者，在食入后4 h 內(nèi)可進(jìn)行洗胃；對(duì)于無腸梗阻的患者，可行導(dǎo)瀉和灌腸，以破壞胃腸內(nèi)尚未被吸收的毒素。對(duì)于創(chuàng)傷性BoNT 中毒者，應(yīng)仔細(xì)清創(chuàng)，并行切開引流。如果無繼發(fā)感染，則不推薦使用抗生素，這是因?yàn)榭股卦跉缂?xì)菌時(shí)可能導(dǎo)致毒素釋放增加而加重嬰兒中毒的病情。目前尚未明確抗生素對(duì)于創(chuàng)傷性BoNT 中毒的療效。對(duì)于疑似創(chuàng)傷性 BoNT 中毒的患者，可在清創(chuàng)及使用抗毒素后給予抗生素治療，可以使用青霉素1 000 萬2 000 萬 U/d （成人用藥劑量為靜脈注射300 萬

17、U/ 次， 1 次 /4 h ），而對(duì)于青霉素過敏者可改用甲硝唑（成人用藥劑量為靜脈注射500 mg/ 次， 1 次 /8 h ）。BoNT 抗毒素治療BoNT 抗毒素是BoNT 中毒最有效的治療方法。由于抗毒素僅能中和循環(huán)中的毒素，而對(duì)于 已攝入神經(jīng)末梢的毒素?zé)o作用，因此抗毒素不能逆轉(zhuǎn)患者的癱瘓癥狀，但可阻止癱瘓的進(jìn)展。曾有研究采用小鼠生物檢測(cè)法對(duì)食源性BoNT 中毒患者的血清和糞標(biāo)本進(jìn)行毒素檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)病早期人體內(nèi)毒素水平較高，在攝入污染食物3 d 內(nèi)，從 40% 44% 的樣本中可監(jiān)測(cè)出BoNT ， 3 d 后則下降為15% 23% 。因此，應(yīng)盡早開始進(jìn)行抗毒素治療。一項(xiàng)回顧性研究的

18、結(jié)果顯示，24 h 內(nèi)使用抗毒素治療的死亡率為10% ， 24 h 后使用或未使用抗毒素治療的死亡率分別為 15% 和 46% ，且 24 h 之內(nèi)接受抗毒素治療可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間33 。最好在接觸 BoNT 后 24 h 內(nèi)或在癱瘓發(fā)生前及時(shí)使用抗毒素治療。對(duì)于病程已超過48 h 者，雖然抗毒素的治療效果較差，但仍應(yīng)使用抗毒素以中和血液中殘存的毒素。有研究報(bào)道，發(fā)生食源性BoNT 中毒后，毒素可在體內(nèi)存留12 d ；與中毒后第6天開始使用抗毒素相比，在中毒后第4天開始使用抗毒素可縮短機(jī)械通氣時(shí)間。目前，人源性抗毒素免疫球蛋白僅被用于嬰兒BoNT 中毒的治療。馬源性七價(jià)抗毒素血清已

19、獲得美國FDA的批準(zhǔn)，可以中和已知引起中毒的7種（A G型）血清型BoNT ，用于除嬰兒BoNT 中毒以外的所有類型的BoNT 中毒。中國蘭州生物制品研究所有限責(zé)任公司生產(chǎn)的單價(jià)A G型抗毒素血清可用于臨床治療BoNT 中毒，可先選擇針對(duì)常見血清型BoNT （如引起食源性 BoNT 中毒的血清型一般為A、 B和 E型）的抗毒素血清進(jìn)行治療，在得到毒素鑒定結(jié)果后，再給予針對(duì)特定血清型的抗毒素。在使用抗毒素血清之前，必須先做血清敏感試驗(yàn)，對(duì)于過敏者應(yīng)先進(jìn)行脫敏處理。同時(shí)，在使用抗毒素血清時(shí)，應(yīng)按說明書推薦的操作步驟進(jìn)行。以A型抗毒素血清為例，對(duì)皮試陰性者，每次皮下、肌內(nèi)或靜脈注射1 2 萬 U ，

20、 1 次 /12 h ；待病情好轉(zhuǎn)后，可酌情減量（如減半）或延長給藥間隔時(shí)間。支持治療呼吸支持由于嚴(yán)重的BoNT 中毒者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹而導(dǎo)致呼吸衰竭，且病情穩(wěn)定者亦可出現(xiàn)病情的突然惡化，所以應(yīng)密切觀察患者的病情，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)指脈氧并進(jìn)行血?dú)夥治?，同時(shí)評(píng)估肺活量和最大吸氣壓等；一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，盡早進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣，必要時(shí)行氣管切開。一般認(rèn)為，肺活量12 mL/kg 是氣管插管的指征。一旦出現(xiàn)呼吸衰竭，可能需要進(jìn)行數(shù)周甚至數(shù)月（平均為2 6周）的機(jī)械通氣。一項(xiàng)研究的結(jié)果表明，A型 BoNT 中毒者的平均通氣時(shí)間為58 d ， B型 BoNT 中毒者的平均通氣時(shí)間為26d37 。 在一次因使用

21、非正規(guī)藥物導(dǎo)致BoNT 中毒的案例中，全部 4例患者均需要接受機(jī)械通氣，機(jī)械通氣時(shí)間最長達(dá)171 d 。早期使用抗毒素可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間38 。營養(yǎng)支持對(duì)于吞咽困難者，應(yīng)注意保持其口腔清潔，避免誤吸。對(duì)于無法進(jìn)食的患者，可給予鼻飼治療。曾有研究對(duì)BoNT 中毒患者行胃十二指腸鏡檢查，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)食管和胃幽門等部位的蠕動(dòng)，因此在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，最好留置十二指腸空腸管或采用空腸造瘺；如果患者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，則應(yīng)進(jìn)行腸外營養(yǎng)。建議在營養(yǎng)科醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)?；瘜W(xué)療法K通道抑制劑可以延長神經(jīng)末梢動(dòng)作電位的時(shí)間，增加 Ca2 內(nèi)流， 促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，從而增加終板電位的振幅及肌肉收縮張力

22、。一項(xiàng)研究于1968 1978 年采用鹽酸胍治療54例BoNT 中毒患者，結(jié)果顯示其中41 例患者的癥狀得到改善，13例患者的治療效果不明顯，并且發(fā)現(xiàn)鹽酸胍對(duì)于肢體和眼外肌肌力的改善作用較為明顯，但對(duì)呼吸肌功能的改善作用不明顯。然而，在隨后的一項(xiàng)雙盲的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)鹽酸胍并不能改善BoNT 中毒患者的病情。目前，國內(nèi)尚無可供臨床使用的K通道抑制劑。此外， 4- 氨基吡啶和3,4- 二氨基吡啶亦可抑制K通道， 但在臨床使用中尚未取得明確的療效。溴吡斯的明作為一種可逆性的抗膽堿酯酶藥物，能夠抑制膽堿酯酶的活性，并能促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿。1 例被誤診為重癥肌無力的食源性BoNT 中毒患者在接受溴吡斯的明治療后，