調(diào)脂治療難治病例的藥物干預

1、調(diào)脂治療難治病例的藥物干預第1頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三內(nèi) 容ACS病人治療的規(guī)范化治療問題強化降脂遇到的問題及處理如何聯(lián)合調(diào)脂治療老老年冠心病人的調(diào)脂治療第2頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三例1門診病歷號：488367 就診日期03-0317病史摘要：李XX，女，52歲，近20多天于飽食后趕路時胸骨后悶痛，停止走步稍息即緩解。既往無高血壓。ECG：靜息ECG正常，胸痛發(fā)作時，ECG胸前導聯(lián)ST段明顯水平型壓低伴冠狀T實驗室檢查： TC 4.5mmol/L,TG 2.26mmolL, HDL-C 1.9mmol/L, LDL-C 3.6mm

2、ol/L 血糖正常 ALT 79IU/L, CK 250IU/L規(guī)范化治療問題第3頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三例1 討論 該患者最合理的處理措施是下列哪項？ A. 立即收入院，行冠脈造影必要時介入治療 B. 立即給予抗心絞痛藥物和他汀類, 擇期入院 第4頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三例1 討論 該患者降脂治療首先考慮哪項達標 A.TG B.TC C.LDL-C D.HDL-C CMLDLVLDLHDL第5頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三例1 討論 開始降脂治療前，該患者最需要補充下列 哪些化驗指標？ A. hs-CR

3、P B. Lp(a)/apoA/apoB C. ALT/CK D. TnT/TnI E .BNP/Pro-BNP第6頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三例1 討論 該患者起始的降脂藥物？ A.他汀貝特 B.煙酸 C.貝特類 D.較大劑量他汀 第7頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三臨床診斷：CHD初發(fā)勞力性AP；混合型血脂異常冠心病降低LDL-C為首要目標 目標值正常上限幾倍時應減量或停藥?2倍3倍5倍CK正常上限5倍，應減量或停藥?3倍5倍10倍第10頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三該病人谷丙轉(zhuǎn)氨酶高是否可服用他汀類？ 天冬氨酸

4、轉(zhuǎn)氨酶或谷丙轉(zhuǎn)氨酶其中之一， 超過正常高值3倍， 不宜開始服他汀。第11頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三調(diào)脂治療中血脂與安全指標的監(jiān)測(續(xù))服調(diào)脂藥前和服藥后48周時應復查血脂及安全指標： 血脂查TC、TG、HDL-C，LDL-C 安全指標查ALT、CKALT正常上限3倍和或CK正常上限5倍，應減量或停藥若有異常監(jiān)測指標，應定期復查，追蹤到恢復正常為止。 第12頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三如何處理他汀導致的ALT升高ALT稍增高: 續(xù)服他汀，再測ALTALT輕度增高（倍）: 減量，再測ALTALT明顯增高（倍） : 停藥，測直至正常ALT升高

5、常見于早期，治療后復測一次（若正常）已足第13頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三藥物治療的劑量問題初始治療應該用多大劑量治療 ？（Lipitor） 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg第14頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三立普妥80mg的安全性在各研究中均得到證實 AVERT MIRACL REVEASAL PROVE-IT TNT是否適用于亞洲人？安全性？經(jīng)濟效益？第15頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三急性冠脈綜合征 如基線LDL-C水平低，用標準劑量他汀(如Lipitor20mg或舒降之40mg)甚至也可達到1

6、00mg/dL 舒降之40mg 2個月后復查LDL-CLDL-C 80 mg/dL 改舒降之20mg 2個月后復查LDL-C LDL-C 60mg/dL 停藥 2個月后復查LDL-CNeed to discuss第18頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三內(nèi) 容ACS病人治療的規(guī)范化治療問題強化降脂遇到的問題及處理如何聯(lián)合調(diào)脂治療老老年冠心病人的調(diào)脂治療第19頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三住院病歷號：488599 住院日期：030606病史摘要： 高XX，男性，60歲，平素體健，血壓正常，否認糖尿病，030606清晨慢跑中突然劇烈胸痛，出大汗，急來急

7、診，查ECG示急性下壁MI，CPK176U/L,收入CCU。一個月前查體時血糖、肝腎功能正常，血脂不詳。診斷：冠心病 AMI（下壁）例2第20頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三1.您認為，該病人應在AMI發(fā)病多長時間查血脂? A.24小時內(nèi) B.48小時內(nèi) C.72小時內(nèi) D.一周內(nèi) E.出院前 例2 討論第21頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三 該病人入院后，在未知血脂測定結果時，是 否可以先服用他汀類藥物？ A. 可以 B. 不可以 C. 不確定例2 討論第22頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三 該患者在心肌梗死后第3天血脂

8、: TC3.8mmol/L, TG2.6mmol/L, HDL0.8mmol/L, LDL2.3mmol/L, 是否代表基線血脂水平? 選用的降脂藥物應是什么? A.代表, 可用貝特類 B.代表, 可用他汀類 C.不代表, 可用貝特類 D.不代表,可用他汀類例2 討論第23頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三心肌損傷急性期:LDL-C代謝變化ACS病人的反應和非急性期病人不一樣Rosenson RS. JACC. 1993;22:933-940.LDL-C 變化百分率天-50-40-30-20-10010124-573060LDL-C在ACS發(fā)病7天內(nèi)、可降低最高達50第2

9、4頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三何時開始服調(diào)脂藥ACS、PCI、CABG者應盡早給藥他汀類藥調(diào)脂作用外，還可抗炎、抗血凝、 改善內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊,緩解心絞痛等例2 討論第25頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三 LDL-C小于100mg/dL是否應用 他汀類藥物？第26頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三一般調(diào)脂治療與強化調(diào)脂治療 一般調(diào)脂治療目標： LDL-C100mg/dL 降低LDL-C 30%40% (使用他汀類的經(jīng)典劑量)強化調(diào)脂治療目標： LDL-C70mg/dL 或降低50-55%以上(使用他汀類的大劑量) 第2

10、7頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三基線水平 LDL-C 2.6 mmol/L 2.6 3.43.4 所有患者風險降低24% p0.00010.40.6 0.81.0 1.21.4風險比值及 95% CIHSP-基線LDL-C 2.6mmol/L也能從進一步的降脂治療中獲益 辛伐他汀 安慰劑更好更好第28頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三PROVE IT結果：主要終點事件發(fā)生率立普妥組比普伐他汀組降低了16%0死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16P=0.005立普妥80mg 普伐他汀40mgC

11、hristopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.主要是：需再次住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血管重建術49 LDL 62mg/dL第29頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三051015202530354045507 年 期 間 發(fā) 生 心 梗 事 件 數(shù) 非 糖 尿 病 患 者 糖 尿 病 患 者 n = 1,373n = 1,059P 0.001P 0.0014%19%20%45%一級預防二級預防冠心病等危癥冠心病糖尿病患者的治療是否不一樣？*這些患者并無心梗病史 Haffner SM et al. N Engl J Med. 1

12、998;339:229234II型糖尿病患者心血管疾病死亡率(East West Study) 無CHD病史* CHD/心梗 無CHD病史* CHD/心梗 第30頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三需要強化降脂的人群：ATP III補充報告指出的“極高危”人群極高危 (Very high risk) 存在確立的心血管病，加以 (1)多種重要危險因子，尤其糖尿病 (2)嚴重和控制不良的危險因子,尤其是繼續(xù)吸煙 (3)代謝綜合征的多種危險因子 （尤其是TG 200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C40mg/dL) (4) 急性冠脈綜合征 Optional Tr

13、eatment Goal : LDL-C 125外,其他組P值均無顯著差異年齡 65年齡 65男性女性0.50.751.01.251.5糖尿病無糖尿病 2年事件發(fā)生率 RR 強化降脂組 一般降脂組13.7%23.0%26.2%24.8%20.3%27.0%19.1%28.8%34.6%16.1%21.0%24.6%4.2%28.1%29.5% 21.2%20.1%25.0%4.8%27.5%28.9% 20.8%20.6%25.5% 21.4% 21.7% 26.7% 11.2% 23.1% 26.0% 34.1% 20.1% 28.2% 7.0% 23.5% 25.6%以往使用他汀已往未使用

14、他汀強化降脂組優(yōu)一般降脂組優(yōu) LDL-C 125pi = 0.02HDL-C 40第34頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三TIMI 22 研究結果目標病人群106mg/dLLDL-C 水平ACS 病人 12565 years77%的ACS病人 23%ACS病人高劑量治療更好23ACS病人標準劑量與高劑量降脂治療2組無統(tǒng)計學差異77ACS病人第35頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三3.72.92.21.71.31.040 70 100 130 160 190冠心病相對危險LDL-C (mg/dL)30%30mg/dLLDL-C每下降30mg/dL，冠心

15、病相對危險下降30%.Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239當LDL-C在40mg/dL，相對危險是1.0，如果LDL-C是小于40mg/dL，那么，相對危險會否小于1.0？第36頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三HPS enrolled high-risk primary- and secondary-prevention patients.HPS. Lancet. 2002;360:7. Downs. JAMA. 1998;279:1615.LIPID. N Engl J Med. 1998;339:1349.

16、 Sacks. N Engl J Med. 1996;335:1001. 4S. Lancet. 1995;345:1274. Shepherd. N Engl J Med. 1995;333:1301. 他汀研究中CHD事件和LDL-C結果的關系% with CHD eventMean LDL-C level at follow-up (mg/dL)05101520253090110130150170190210CARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI2級預防1級預防WOSCOPS-PIWOSCOPS-RxAFCAPS-RxAFCAPS-PIHPS-P

17、lHPS-RxHPS-RxHPS-Plw/revasc+stroke CHD onlyPI=placebo Rx=treatment7050第37頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三A to Z: Primary composite end pointDe Lemos J et al. JAMA 2004End pointPlacebo/simvastatin 20 mg (%)Simvastatin 40 mg/simvastatin 80 mg (%)PPrimary composite end point of cardiovascular death, MI, re

18、admission for ACS, or stroke16.714.40.14第38頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三A to Z: Safety profile Side effectPlacebo/simvastatin 20 mg (%)Simvastatin 40 mgsimvastatin 80 mg (%)Discontinued study for AST or ALT 3X upper limit of normal0.40.9Discontinued study drug for muscle-related adverse event1.51.8My

19、opathy (creatine kinase 3X upper limit of normal)0.04 0.4 (n=9;all on simvastatin 80 mg) Rhabdomyolysis (CK10 000 units/L)-3 of 9 myopathy casesDe Lemos J et al. JAMA 2004第39頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三醫(yī)生使用他汀種類與劑量中國血脂異常規(guī)范化治療臨床醫(yī)師調(diào)查（2003年）010203040506070辛伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀10mg20mg40mg 百 分 比 第40頁，共56

20、頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三 該病人用他汀類治療6周后復查，主訴雙小腿乏力，CPK為446U/L。考慮： 肌病 肌炎 應該如何處理？第41頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三他汀與肌病:?；煜母拍罴〔?指所有的肌肉問題,并非只與他汀有關肌痛:指肌肉痛.他汀可引起無痛性肌病肌炎：肌肉活檢證實的肌肉炎癥橫紋肌溶解：因嚴重肌炎導致肌肉降解產(chǎn)生大量肌紅蛋白，造成腎衰等器官損害。第42頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三肌病常見三大癥狀：乏力、肌痛、不靈活如何處理他汀類導致的肌病:癥狀輕,CPK正常或稍增高: 續(xù)服藥，不減量CPK升高但 倍 減

21、量CPK升高倍； 停藥癥狀較重CPK無明顯升高： 原大劑量減量 原小劑量停藥第43頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三內(nèi) 容ACS病人治療的規(guī)范化治療問題強化降脂遇到的問題及處理如何聯(lián)合調(diào)脂治療老老年冠心病人的調(diào)脂治療第44頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三病史摘要： 陳XX，男性，58歲，3年前廣泛前壁AMI，一年前行PCI術植入支架3個，患者血壓、血糖均正常，血脂TC、TG都明顯異常，服他汀類藥TC明顯改善，但TG仍明顯異常，服貝特類藥TG明顯改善，TC仍明顯異?！，F(xiàn)已停調(diào)脂藥2個月.復查ALT、CK、BUN、Cr均正常 TC 10.3mmol/L

22、 (400mg/dL) TG 4.5mmol/L (400mg/dL) HDL-C 0.8mmol/L (30mg/dL) LDL-C 7.5mmol/L (290mg/dL)例3第45頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三合理的治療方案是: A.他汀+貝特類 B.他汀+煙酸 C.樹脂+貝特類 D.煙酸+樹脂例3 討論第46頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三 聯(lián)合用藥應注意哪些事項? A.兩藥都從小劑量開始 B.較大劑量他汀聯(lián)合小劑量貝特 C.較大劑量貝特聯(lián)合較小劑量他汀 D.醫(yī)生的個體化治療經(jīng)驗 （如兩藥隔天一次，叉開服用）第47頁，共56頁，2022

23、年，5月20日，8點43分，星期三關于調(diào)脂藥物的聯(lián)合應用進行聯(lián)合用藥應慎重，宜考慮療效與風險必須聯(lián)合用藥時，應從較小劑量開始，縝密 觀察臨床反應及監(jiān)測安全指標（CK、ALT）ALT大于正常上限倍、CK大于正常上限 倍即應考慮減量或停藥第48頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三內(nèi) 容ACS病人治療的規(guī)范化治療問題強化降脂遇到的問題及處理如何聯(lián)合調(diào)脂治療老老年冠心病人的調(diào)脂治療第49頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三 病史摘要：男 ，88歲?！靶貝灒^暈，面色蒼白2小時”急診入院既往有冠心病，高血壓病體格檢查：血壓150/90 mmHg ，心界不大，心 音低鈍 ,心率60次/分，律齊心電圖：竇性心動過緩 V1-V4 ST-T水平或上斜抬高0.5-2MM 例4第50頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三血脂檢查結果生化檢查： 總膽固醇 3.09 mmol/L 甘油三酯 1.31 mmol/L 高密度脂蛋白 1.27 mmol/L 低密度脂蛋白 1.14mmol/L 葡萄糖（GLUC）： 4.75 mmol/L 肝腎功能電解質(zhì)心肌酶血常規(guī)正常例4第51頁，共56頁，2022年，5月20日，8點43分，星期三 您認為: 該病人是否應給