機(jī)械通氣人機(jī)對(duì)抗的原因與對(duì)策

1、機(jī)械通氣人機(jī)對(duì)抗的原因與對(duì)策湖南省人民醫(yī)院呼吸科 李文樸人機(jī)對(duì)抗指呼吸機(jī)的呼吸周期與患者不協(xié)調(diào)呼吸機(jī)呼吸周期四階段吸氣觸發(fā)吸氣過程吸呼切換呼氣過程人機(jī)對(duì)抗的原因患者因素為最常見因素見于發(fā)生呼吸衰竭的所有原因 氣胸 肺栓塞頻繁咳嗽、疼痛、煩躁與機(jī)械通氣相關(guān)的原因人工氣道因素人工氣道阻力增加 痰液堵塞 導(dǎo)管打折、扭曲 導(dǎo)管末端貼壁 氣囊堵塞導(dǎo)管末端插管過深氣囊漏氣意外脫管與機(jī)械通氣相關(guān)的原因呼吸機(jī)因素呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置呼吸機(jī)故障氣源、氧源故障呼吸機(jī)管路故障人機(jī)對(duì)抗的不良影響大量鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用呼吸功增加肌肉損傷通氣血流比失調(diào)動(dòng)態(tài)過度充氣延誤撤機(jī)延長住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用人機(jī)對(duì)抗的識(shí)別和處理分析呼吸機(jī)波形壓

2、力時(shí)間曲線流速時(shí)間曲線人機(jī)對(duì)抗吸氣觸發(fā)階段無效觸發(fā)（ineffective trigger）雙觸發(fā)（double trigger）誤觸發(fā)（auto-trigger）無效觸發(fā)無效觸發(fā)的原因觸發(fā)靈敏度的設(shè)置觸發(fā)類型 壓力觸發(fā) 流量觸發(fā)觸發(fā)值大小無效觸發(fā)原因呼吸機(jī)輔助水平的增大呼吸機(jī)輔助水平與呼吸中樞驅(qū)動(dòng)無效觸發(fā)的原因 內(nèi)源性PEEP的形成雙觸發(fā)吸氣峰流速過低吸氣潮氣量過小呼氣切換過早誤觸發(fā)觸發(fā)過于靈敏氣道內(nèi)形成痰液管路中積水管路漏氣心臟震動(dòng)吸氣觸發(fā)階段人機(jī)對(duì)抗的對(duì)策改善人機(jī)協(xié)調(diào)性盡量應(yīng)用流量觸發(fā)盡量降低壓力支持水平外源性PEEP的應(yīng)用人機(jī)對(duì)抗 吸氣階段吸氣流速設(shè)置壓力上升時(shí)間設(shè)置人機(jī)對(duì)抗吸氣流速問

3、題見于容控通氣模式吸氣流速的大小流速波形 遞減波優(yōu)于方波人機(jī)不協(xié)調(diào)吸氣流速小scooped-out人機(jī)不協(xié)調(diào)吸氣流速過大人機(jī)協(xié)調(diào)性吸氣流速的設(shè)置峰流速的設(shè)置偏小 壓力時(shí)間曲線出現(xiàn)scooped-out現(xiàn)象偏大 峰壓報(bào)警峰流速的設(shè)置根據(jù)正常的壓力時(shí)間曲線流速盡量選用遞減波形人機(jī)對(duì)抗壓力上升時(shí)間問題見于壓力目標(biāo)型通氣模式反映壓力上升快慢間接調(diào)節(jié)吸氣峰流速大小改善呼吸功壓力上升時(shí)間對(duì)呼吸功的影響人機(jī)不協(xié)調(diào)壓力上升時(shí)間設(shè)置偏大設(shè)置偏小 壓力過沖（overshoot） 過早切換壓力上升時(shí)間的設(shè)置人機(jī)對(duì)抗吸呼切換（cycle）階段切換偏早切換偏晚偏晚晚晚早人機(jī)對(duì)抗呼氣切換的設(shè)置切換偏早 雙觸發(fā) 呼氣時(shí)出現(xiàn)

4、兩個(gè)呼氣流速波形切換偏晚 主動(dòng)呼氣 pressure spike正確設(shè)置 患者肺部病理改變 呼吸機(jī)波形人機(jī)對(duì)抗呼氣階段內(nèi)源性PEEP （PEEPi）的出現(xiàn)和產(chǎn)生呼氣時(shí)間的縮短吸氣觸發(fā)、流速、切換等參數(shù)導(dǎo)致的人機(jī)呼氣不同步內(nèi)源性PEEP的識(shí)別和測量內(nèi)源性PEEP的處理增加呼氣時(shí)間降低分鐘通氣量降低呼吸頻率應(yīng)用外源性PEEP改善觸發(fā)患者因素的對(duì)策氣道阻塞或分泌物過多: 為機(jī)械通氣中最常見的并發(fā)癥。對(duì)氣道阻塞患者首先應(yīng)予暢通氣道,解除阻塞,加強(qiáng)濕化和吸痰等氣道管理。 對(duì)高熱或通氣量需求較大的患者,可適當(dāng)加大濕化,防止氣道脫水、分泌物干結(jié)、痰痂形成。 對(duì)分泌物過多者,除加強(qiáng)抗感染和增加吸痰次數(shù)外,還需

5、注意是否存在因?qū)Ч茏冃为M窄或氣囊問題造成的分泌物反流。 神志清醒的患者,對(duì)機(jī)械通氣表現(xiàn)出恐懼和焦慮,情緒不穩(wěn)定，疼痛以及對(duì)氣管插管不耐受而出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗,此時(shí)向患者多作解釋,使其放松并配合治療,同時(shí)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮治療,促進(jìn)順行性遺忘,對(duì)ICU病房實(shí)施機(jī)械通氣的患者非常必要。在鎮(zhèn)靜方案中,需控制鎮(zhèn)靜深度和使用時(shí)間,維持Ramsay評(píng)分在34分。 一般每天中斷或減少持續(xù)注射鎮(zhèn)靜劑（每日喚醒）,可以明顯縮短機(jī)械通氣的時(shí)間和ICU住院時(shí)間,如過度抑制自主呼吸, 痰液引流差, 就會(huì)延長機(jī)械通氣的時(shí)間。 支氣管痙攣 大多數(shù)發(fā)生在COPD患者,由于感染控制不力、解除氣道痙攣治療不足,使氣道阻力和呼

6、吸做功增加、機(jī)體缺氧,導(dǎo)致呼吸肌疲勞,呼吸運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),呼吸淺快,從而發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。應(yīng)及時(shí)給予支氣管擴(kuò)張劑。 從臨床治療效果來看,局部使用2 - 受體激動(dòng)劑起效作用最快,一般515 min可使氣管痙攣得到明顯緩解。但必須是在充分清除氣道內(nèi)分泌物的前提下進(jìn)行,否則藥效大為降低。嚴(yán)重時(shí)可改用壓力控制型通氣模式,適當(dāng)加 大FiO2。 氣管導(dǎo)管固定不妥： 可使導(dǎo)管下滑到一側(cè)支氣管,形成單肺通氣,對(duì)側(cè)肺不張；亦可使氣管導(dǎo)管意外脫出。通常發(fā)生在躁動(dòng)、抽搐或老年有牙缺失且經(jīng)口插腔管不易固定的患者?？捎柽m當(dāng)退管或插入導(dǎo)管調(diào)整至正常部位,恢復(fù)雙肺通氣。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管的固定,使其保持適當(dāng)位置和深度。持續(xù)高熱、嚴(yán)重

7、感染或代謝性酸中毒: 由于機(jī)體消耗增大,代謝加快,在機(jī)械通氣過程中未及時(shí)相應(yīng)增加通氣量,造成通氣相對(duì)不足的結(jié)果。應(yīng)需要適當(dāng)提高通氣量，同時(shí)積極處理控制病因。但須注意并發(fā)氣壓傷的危險(xiǎn)。也可采用呼吸氣囊臨時(shí)手控輔助過度通氣,當(dāng)血O2 明顯上升及CO2有所下降時(shí),患者自主呼吸減弱,再接上呼吸機(jī)可減少人機(jī)對(duì)抗的發(fā)生。 機(jī)械通氣過程中呼吸機(jī)通氣模式和相關(guān)參數(shù)的調(diào)整是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程,原則是機(jī)械通氣隨時(shí)都能適應(yīng)患者的需要。反復(fù)查驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)庥兄诤粑鼌?shù)的調(diào)整。 氣胸 為機(jī)械通氣中危急嚴(yán)重的并發(fā)癥。其發(fā)生 與潮氣量過大,氣道壓力過高,患者的肺順應(yīng)性差及慢性肺部病變（尤其是COPD)有關(guān)。一旦氣胸形成,患側(cè)肺臟受

8、壓,氣道壓力迅速上升,臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重人機(jī)對(duì)抗和低O2 血癥。 氣胸病情危急時(shí)可直接穿刺排氣,行閉式引流,促使肺復(fù)張。對(duì)COPD、肺順應(yīng)性差（ARDS)、氣道嚴(yán)重阻塞或肺實(shí)質(zhì)廣泛病變的患者,可采用低容限壓控制性通氣的肺保護(hù)策略,以減少氣壓傷的發(fā)生。 急性肺水腫: 冠心病心功能不全,心力衰竭可引起高壓性肺水腫；而有機(jī)磷中毒,表現(xiàn)為高滲透性肺水腫。因此,若加強(qiáng)對(duì)原發(fā)病和誘因治療后,仍未能改善缺氧時(shí),可考慮加用PEEP ,以提高呼氣末肺泡壓力,減少肺內(nèi)分流,增加肺泡氣體交換及減輕肺泡和間質(zhì)組織水腫。 機(jī)械通氣中要重視加強(qiáng)對(duì)冠心病心力衰竭的原發(fā)病治療。心功能不全者應(yīng)控制補(bǔ)液總量與滴速，CVP監(jiān)測，防止醫(yī)

9、源性肺水腫發(fā)生。 對(duì)于由原發(fā)病如顱腦損傷、急性中毒等引起的患者抽搐痙攣可短期使用鎮(zhèn)靜肌松劑,以減少人機(jī)對(duì)抗。但須注意的是,危重患者大多數(shù)意識(shí)水平下降,不能有效溝通或表達(dá)他們的主訴,其惟一的方式是通過與呼吸機(jī)的抗?fàn)?因此,發(fā)生人機(jī)對(duì)抗時(shí)不要簡單地使患者鎮(zhèn)靜,只有在排除發(fā)生人機(jī)對(duì)抗致命性原因的情況下,如經(jīng)適當(dāng)處置,呼吸仍不同步,才可考慮使用肌肉松弛藥物,消除患者自主呼吸 ,使用人工機(jī)械控制呼吸,從而提高其通氣效率。 鎮(zhèn)靜、肌松治療病人由于處于嗜睡、制動(dòng)狀態(tài),有時(shí)人機(jī)對(duì)抗僅表現(xiàn)為心率增快、血壓升高,血氧飽和度下降,遇此種情況應(yīng)注意識(shí)別并積極尋找原因,針對(duì)病因處理。以上原因及表現(xiàn)如未正確認(rèn)識(shí)并解除,

10、則可能導(dǎo)致治療上的失誤，必須予以重視。如果無上述原因而發(fā)生通氣不足,要警惕呼吸機(jī)隱性漏氣的可能,最常見的是呼吸機(jī)軟管隱性破損或接頭處半松脫漏氣,一旦證實(shí),應(yīng)立刻更換軟管或封緊接頭。 勿只顧尋找人機(jī)對(duì)抗原因首先一定要保證患者的通氣和氧合 床旁一定要備用簡易呼吸器同步性是反映呼吸機(jī)性能的一個(gè)重要方面,不僅與觸發(fā)形式和觸發(fā)水平有關(guān),也取決于吸氣閥開啟的時(shí)間,即呼吸機(jī)的反應(yīng)時(shí)間。臨床上如條件許可,最好選用同步性能好的呼吸機(jī)。人機(jī)不協(xié)調(diào)處理流程人機(jī)對(duì)抗嚴(yán)重通氣障礙或低氧？YES簡易呼吸器NO保證通氣氧供呼吸機(jī)管路患者樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識(shí)。9月-229月-22Saturday, Septem

11、ber 10, 2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對(duì)月。08:16:0508:16:0508:169/10/2022 8:16:05 AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。9月-2208:16:0508:16Sep-2210-Sep-22加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。08:16:0508:16:0508:16Saturday, September 10, 2022安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。9月-229月-2208:16:0508:16:05September 10, 2022踏實(shí)肯干，努力奮斗。2022年9月10日8:16 上午9月-229月-22追求至善憑技術(shù)開拓市場，

12、憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。10 九月 20228:16:05 上午08:16:059月-22嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。九月 228:16 上午9月-2208:16September 10, 2022作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/9/10 8:16:0508:16:0510 September 2022好的事情馬上就會(huì)到來，一切都是最好的安排。8:16:05 上午8:16 上午08:16:059月-22一馬當(dāng)先，全員舉績，梅開二度，業(yè)績保底。9月-229月-2208:1608:16:0508:16:05Sep-22牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實(shí)。2022/9/

13、10 8:16:05Saturday, September 10, 2022相信相信得力量。9月-222022/9/10 8:16:059月-22謝謝大家！踏實(shí)，奮斗，堅(jiān)持，專業(yè)，努力成就未來。9月-229月-22Saturday, September 10, 2022弄虛作假要不得，踏實(shí)肯干第一名。08:16:0508:16:0508:169/10/2022 8:16:05 AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。9月-2208:16:0508:16Sep-2210-Sep-22重于泰山，輕于鴻毛。08:16:0508:16:0508:16Saturday, September 10, 2022不可麻痹大意，要防微杜漸。9月-229月-2208:16:0508:16:05September 10, 2022加強(qiáng)自身建設(shè)，增強(qiáng)個(gè)人的休養(yǎng)。2022年9月10日8:16 上午9月-229月-22追求卓越，讓自己更好，向上而生。10 九月 20228:16:05 上午08:16:059月-22嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。九月 228:16 上午9月-2208:16September 10, 2022重規(guī)矩，嚴(yán)要求，少危險(xiǎn)。2022/9/10 8:16:0508:16:0510 September 2022