子宮肉瘤講稿

1、關(guān)于子宮肉瘤第一張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月概述來源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)、肌層內(nèi)結(jié)締組織、或子宮平滑肌癥狀不典型，術(shù)前診斷困難。惡性程度高，少見，占子宮惡性腫瘤的2%-4%，但組織類型較多。第二張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月子宮平滑肌肉瘤 （leiomyosarcoma，LMS ）子宮肉瘤最常見的病理類型，5 年生存率為 25% 75%。原發(fā)性和繼發(fā)性子宮平滑肌瘤惡變0.4%-0.8%肌瘤短期內(nèi)迅速增大應(yīng)警惕 有學(xué)者把快速增長定義為：3-6個(gè)月內(nèi)肌瘤體積增加一倍，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)“快速增長”者行全子宮切除術(shù)后病理確診為LMS者僅0.27-2.6%。Robert L et al,

2、Gynecol Oncol. 2003第三張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrial stromal sarcoma，ESS)占子宮肉瘤的 1% ，分為低級(jí)別和高級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。二者的生物學(xué)行為及其臨床預(yù)后相去甚遠(yuǎn)。低級(jí)別 ESS 存在激素依賴性，5 年總生存率 80% 100% ，復(fù)發(fā)率 40% 60%,通常晚期復(fù)發(fā)。 而高級(jí)別 ESS 缺乏子宮內(nèi)膜間質(zhì)異型性，5 年生存率 25% 55% 。NCCN分類：所稱的ESS即為低級(jí)別，而高級(jí)別亦稱為未分化子宮內(nèi)膜肉瘤(undifferentiated endometrial sarcoma，UES)

3、Signorelli M et al, Int J Gynecol Cancer ,2010 第四張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月癌肉瘤惡性混合性苗勒管腫瘤(malignant mixed mesodermal tumors,MMMT或carcinosarcoma，CS)含癌及肉瘤兩種成分，又稱癌肉瘤。預(yù)后較差，5年生存率約為30%，即使I期患者，5年生存率僅為50%左右。NCCN指南將子宮內(nèi)膜癌中的漿乳癌、透明細(xì)胞癌和癌肉瘤歸在一起，本次不做討論。第五張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月分期2009年以前子宮肉瘤無獨(dú)立的分期標(biāo)準(zhǔn)。2009年FIGO制定了單獨(dú)的平滑肌肉瘤和子宮

4、內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤分期，癌肉瘤仍沿用子宮內(nèi)膜癌分期。第六張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月平滑肌肉瘤和子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤FIGO分期分期分期I期腫瘤局限于子宮 IIIA期一處病灶 IA期腫瘤最大直徑5cm IIIB期一處以上病灶 IB期腫瘤最大直徑5cm IIIC期 侵犯盆腔和/或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)II期腫瘤擴(kuò)散到盆腔IV期 IIA期侵犯附件 IVA期侵犯膀胱或直腸 IIB期侵犯子宮外的其他盆腔組織 IVB期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移III期腫瘤擴(kuò)散到腹腔（侵犯腹腔組織并不只是凸向腹腔）第七張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2015年NCCN指南子宮肉瘤分類子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤子宮平滑肌肉瘤高級(jí)別（未分化）子

5、宮內(nèi)膜肉瘤第八張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月NCCN指南證據(jù)分級(jí)NCCN（National Comprehensive Cancer Network ）：美國腫瘤綜合協(xié)作網(wǎng)證據(jù)分級(jí)：I類：基于高水平證據(jù)，專家組達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，推薦應(yīng)用。IIA類：基于稍低水平證據(jù)， 專家組達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，推薦應(yīng)用。 IIB類：基于稍低水平證據(jù)，達(dá)成共識(shí)，分歧不大。III類：基于任何水平證據(jù)；專家組分歧較大第九張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療前評(píng)估治療前分為三種情況：全子宮或次全宮雙附件切除術(shù)后確診的腫瘤活檢或肌瘤剔除術(shù)后確診的腫瘤 內(nèi)膜活檢對(duì)于診斷子宮壁惡性腫瘤如間質(zhì)或間葉細(xì)胞來源的腫瘤的

6、準(zhǔn)確性不足。任何方法確診的腫瘤第十張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月全子宮或次全宮雙附件切除術(shù)后確診病理學(xué)專家會(huì)診行胸部、腹部及盆腔CT掃描或MRI或PET-CT對(duì)行碎瘤術(shù)或存在殘留宮頸者，考慮再次手術(shù)切除。若殘留輸卵管或卵巢，考慮再次手術(shù)切除，尤其是對(duì)于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤患者。術(shù)后根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類型及分期作相應(yīng)的處理。第十一張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月活檢或肌瘤剔除術(shù)后或任何方法確診的腫瘤病理學(xué)專家會(huì)診行胸部、腹部及盆腔CT掃描或MRI或PET-CT治療：分為局限于子宮、已知或可疑子宮外病變、不能手術(shù)者三種情況。第十二張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腫瘤局限于

7、子宮行全宮雙附件切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮外病灶的手術(shù)切除宜個(gè)體化。對(duì)于生育年齡患者是否行卵巢切除需個(gè)體化。術(shù)后根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類型及分期作相應(yīng)的處理；明確為子宮肉瘤時(shí)應(yīng)該完整切除腫瘤，避免使用碎瘤器(FDA 不鼓勵(lì)在子宮肌瘤切除術(shù)中使用腹腔鏡電動(dòng)分碎術(shù))。第十三張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月已知或懷疑子宮外病變是否進(jìn)行手術(shù)：根據(jù)癥狀、病變范圍、病灶的可切除性來決定。能手術(shù)者行全宮雙附件切除和轉(zhuǎn)移病灶切除。無法手術(shù)切除者根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類型及分期作相應(yīng)的處理。第十四張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月不能耐受手術(shù)者可選擇行 盆腔放療近距離放療 和/或化療 或激素治療。第十五張，PP

8、T共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助治療（子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤）期可僅觀察 或激素治療*（后者為2B類證據(jù)）；、III和a期行激素治療腫瘤靶向放療（放療為2B類證據(jù)）；b期行激素治療姑息性放療。 *激素治療包括醋酸甲羥孕酮、甲地孕酮、芳香化酶抑制劑 （ER/PR陽性的子宮平滑肌肉瘤患者可使用）、GnRHa（ 2B類證據(jù)）第十六張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助治療（子宮平滑肌肉瘤或未分化肉瘤 ）期可選擇：觀察或考慮化療（2B類證據(jù)）；和III期可選擇：化療和/或腫瘤靶向放療；a 期行化療和/或放療；b 期行化療姑息性放療第十七張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助治療（子宮平

9、滑肌肉瘤或未分化肉瘤 ）化療：可單藥或聯(lián)合化療（強(qiáng)烈建議臨床試驗(yàn)）聯(lián)合化療：吉西他濱/多西紫杉醇（子宮平滑肌肉瘤首選）、多柔比星/異環(huán)磷酰胺、多柔比星/達(dá)卡巴嗪、吉西他濱/達(dá)卡巴嗪、吉西他濱/長春瑞濱單藥化療：達(dá)卡巴嗪 、多柔比星、表柔比星 、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺 、脂質(zhì)體阿霉素、帕唑帕尼、替莫唑胺、長春瑞濱（2B）及多西紫杉醇（3級(jí)）。第十八張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助治療（放療）腫瘤靶向放療：靶向已知或可疑腫瘤病灶，可以包括外照射和/或近距離放療，一般來說，腫瘤靶向外照射靶區(qū)位于盆腔腹主動(dòng)脈旁LN區(qū)域，近距離放療靶區(qū)可位于完整的子宮或子宮切除后的陰道（更常見）。盆腔放療：

10、靶向所有的病變、髂總動(dòng)脈下端、髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、宮旁、陰道上段/陰道旁組織、骶前淋巴結(jié)（累及宮旁時(shí)）。擴(kuò)大野放療應(yīng)該包括盆腔、髂總動(dòng)脈干及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)區(qū)域，上界至少為腎血管水平。第十九張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后隨訪前2年每3月隨訪一次，以后每6-12個(gè)月隨訪一次；前2-3年可考慮每3-6個(gè)月行CT檢查（胸部/腹部/盆腔），后2年每半年檢查一次，然后每年一次。有臨床指征時(shí)行其他影像學(xué)檢查（MRI/PET）。需進(jìn)行健康宣教。第二十張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后復(fù)發(fā)（陰道局部復(fù)發(fā)）既往未接受放療者，可選擇手術(shù)探查+病灶切除術(shù)中放療（術(shù)中放療證據(jù)為3級(jí)）及術(shù)前

11、放療病灶僅局限在陰道或擴(kuò)散到陰道外，但僅限于盆腔時(shí)，術(shù)后行腫瘤靶向放療。若已擴(kuò)散至盆腔外，可行化療，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤可行激素治療；腫瘤靶向放療化療或激素治療（激素治療僅適用于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤）。既往曾接受放療者，可選擇手術(shù)探查+病灶切除術(shù)中放療（放療證據(jù)為3級(jí)）化療或化療或激素治療（僅限于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤）或腫瘤靶向放療。第二十一張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后復(fù)發(fā)（孤立轉(zhuǎn)移灶）可切除者可考慮手術(shù)切除或其他局部消融治療：術(shù)后考慮化療或激素治療（僅限于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤），或術(shù)后放療；不可切除病灶者行化療姑息性放療（若病變緩解可考慮手術(shù)），或激素治療（僅限于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤），或姑息

12、性放療。第二十二張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后復(fù)發(fā)（播散轉(zhuǎn)移灶）子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤行激素治療姑息性放療或支持治療。其他組織類型肉瘤行化療姑息性放療或支持治療。第二十三張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月子宮平滑肌肉瘤LMSLMS患者是否行雙側(cè)附件切除及淋巴結(jié)切除目前還存在一定爭議。 病灶局限于子宮且尚未絕經(jīng)的女性可能沒必要切除肉眼下正常的卵巢。對(duì)病灶局限于子宮的患者不建議常規(guī)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，除非術(shù)中發(fā)現(xiàn)增大的淋巴結(jié)或出現(xiàn)子宮外病灶。對(duì)于術(shù)后意外診斷為LMS的患者不建議行二次手術(shù)來對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)估Leitao MM et al, Gynecol Oncol. 2003。第二十

13、四張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月子宮平滑肌肉瘤LMS文獻(xiàn)復(fù)習(xí)作者例數(shù)卵巢淋巴結(jié)Kapp DS,Cancer,20081396SEER切除卵巢PFS 66.2%，保留卵巢PFS 72.3%（P0.05）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6.6%（23/348），行或不行淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的PFS為61.9%和66.9%（P0.05）Robert L, Gynecol Oncol. 200320829例保留卵巢，保留卵巢并不影響無瘤生存率。淋巴結(jié)陽性率為11%（4/36），其中3例患者有子宮外病灶。Leitao MM, Gynecol Oncol. 2003108病灶局限于子宮者卵巢轉(zhuǎn)移率為2.8%(2/7

14、1)，擴(kuò)散至子宮外者5.4%（2/37）（P0.05）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8.1%（3/37），均發(fā)生在擴(kuò)散至子宮外且淋巴結(jié)增大者；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否與子宮外病灶相關(guān).第二十五張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤是否行雙側(cè)附件切除及淋巴結(jié)切除尚無定論。有學(xué)者考慮其激素敏感性建議行附件切除術(shù)，但亦有文獻(xiàn)表明保留卵巢不影響生存率。Shah JP, Obstet Gynecol,2008早期低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率0-16%之間，對(duì)于早期低級(jí)別患者沒必要行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)，除非術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶。Signorelli M et al,Int J Gynecol Cancer ,2010 第二十六張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤文獻(xiàn)復(fù)習(xí)（1）Signorelli M et al,Int J Gynecol Cancer ,2010;20:1363-1366 第二十七張，PPT共二十九頁，創(chuàng)作于2022年6月子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤文獻(xiàn)復(fù)習(xí)（2）低級(jí)別ESS高級(jí)別ESS例數(shù)384320平均年齡48.560.5淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率7%（7/100）18%(26/143)總生存期和5年P(guān)FS188個(gè)月；9