鼻咽癌護理查房

1、鼻咽癌患者放射治療及護理第1頁 科室介紹 放射治療基本知識 鼻咽癌放療及護理 第2頁 科室介紹 放射治療基本知識 鼻咽癌放療及護理 第3頁腫瘤治療三大伎倆Biological immune therapy第4頁放療在治療中地位5年存活率第5頁放射治療 腫瘤放射治療是放射源與病人身體保持一定距離進行照射，射線 (如放射性同位素產(chǎn)生、射線和各類x射線治療機或加速器產(chǎn)生x射線、電子線、質子束及其它粒子束等) 從病人體表穿透進人體內一定深度，到達治療腫瘤目標。第6頁適用范圍廣泛，對患者本身條件要求不高療效確切，可單純放療或與手術、化療聯(lián)合，治療簡單，痛苦小，易被患者接收非創(chuàng)傷性治療，根治性放療可保留器

2、官功效01020304術前放療可提升手術切除率、器官保留率，術后放療可降低局部復發(fā)率放射治療優(yōu)點放療優(yōu)點第7頁放射治療適應證頭頸部鱗癌胸部腫瘤乳腺癌淋巴系統(tǒng)腫瘤消化道腫瘤泌尿道腫瘤神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤骨腫瘤一些良性疾患：嗜酸性肉芽腫、一些血管瘤、瘢痕疙瘩、前列腺肥大、強直性脊柱炎等第8頁放射治療禁忌證嚴重合并癥，如心衰、糖尿病等，白細胞低于3.0109L，血小板低于50109L惡病質、昏迷病人，有大量胸水，有可能造成穿孔及大出血者放療中度敏感腫瘤，足量照射后又原位復發(fā)對放療中度敏感腫瘤已經(jīng)有遠處轉移者放療不敏感腫瘤應列為相對禁忌證第9頁放射治療臨床應用種類上腔靜脈壓迫綜合征 顱內壓增高癥 脊髓壓迫癥

3、骨轉移劇痛根治性放療輔助性放療姑息性放療腫瘤急癥放療第10頁腫瘤治療量精原細胞瘤：25-30Gy何杰金氏淋巴瘤：45-50Gy非何杰金氏淋巴瘤：50-60Gy鱗癌：60-66Gy腺癌：66-70Gy肉瘤：70Gy亞臨床腫瘤：50Gy 組織吸收劑量單位第11頁 科室介紹 放射治療基本知識 鼻咽癌放療及護理 第12頁患者基本資料床號：2床 姓名：高*性別：女 年紀：50歲 婚姻：已婚 入院時間：.4.13 病史匯報者： 患者本人及家眷診療：鼻咽癌（右，低分化鱗狀細胞癌） （T2N0M0） 第13頁病情介紹主訴：右耳聾2年余，加重半月現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)右耳耳聾，呈間歇性發(fā)作。去當?shù)蒯t(yī)院

4、多次診治效果可。于半月前自覺癥狀加重，為求徹底治療來我院耳鼻喉科就診。既往史： “高血壓病”3年余，右眼因患復視半月前于當?shù)蒯t(yī)院手術治療，10年前因下肢患靜脈曲張于當?shù)蒯t(yī)院手術治療。查體：常規(guī)及?？撇轶w未見明顯異常第14頁輔助查檢第15頁-4-15 鼻咽鏡病理：低分化鱗狀細胞癌第16頁-4-20 CT鼻咽及口咽右側壁略增厚；副鼻竇炎第17頁-05-10 癌胚抗原測定(CEA) 癌胚抗原 1.37 ng/mL第18頁診療經(jīng)過患者于2016.4.13入住耳鼻喉科，于當日下午行鼻咽部腫物活檢術，病理結果示：鼻咽部低分化鱗狀細胞癌，為行進一步治療于4.15轉入我科。于2016.4.19開始給予患者瘤灶

5、DT 66 Gy/33f,頸部轉移淋巴結66 Gy/33f，雙側頸部60GY/30f，2016.6.3放療結束。放療過程中同步給予PICC置管下化療，方案為： 2016.4.20,2016.5.11：多西他賽60mg d1,8+順鉑20mg d1-5；2016.6.8：多西他賽120mg d1+順鉑20mg d1-5，過程順利，于2016. 6.17出院。第19頁鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma ）是我國最常見惡性腫瘤之一，尤以中南方各省發(fā)病率更高。女性常發(fā)生癌癥中，鼻咽癌僅次于宮頸癌和乳腺癌，發(fā)病率高居第三位。鼻咽癌易廣泛侵犯鄰近結構，并可經(jīng)過淋巴液轉移到頸部，經(jīng)過血

6、流轉移到全身主要器官，如骨、肝和肺等。其臨床表現(xiàn)復雜多變，極易被患者忽略或被醫(yī)生誤診。放射治療（radiotherapy）是當前最有效治療伎倆。放療后5年生存率為34%53%，早期病變可達60%80%。鼻咽癌第20頁鼻咽癌IMRT療效單位發(fā)表時間病例數(shù)中位隨訪（月）局控率（%）無遠處轉移生存（%）總生存率（%）廣州419-92.7(5y)85.5(5y)83.3(5y)福建3803194.9(3y)86.2(3y)89(3y)廣西一附1281293.8(2y)88.3(2y)96.9(2y)北京1471593.2(3y)74.4(3y)93.5(3y)香港632992(3y)79(3y)90(

7、3y)臺灣8317-83.8(2y)趙充.中華放射腫瘤學雜志. , 19(3）：191 潘建基.華放射腫瘤學雜志. ,19(4）：283王仁生.腫瘤防治研究. ,37(5):250 易俊林.中華放射腫瘤學雜志. 17(5）：329Kam MK. Int J Radiat Oncol Biol Phys, , 60(5):1440. Liu MT. Jpn J Clin Oncol. , 33(10):501第21頁有地域性、種族差異及家族高發(fā)傾向，流行病學調查提醒，鼻咽癌發(fā)生與遺傳傾向和環(huán)境致癌原因可能相關，發(fā)病個體可能有遺傳易感性。有性別差異，男多于女，百分比約為2.42.8:1發(fā)病年紀自3

8、歲至86歲，以30-60歲多見鼻咽癌流行病學第22頁中國鼻咽癌分布第23頁咽隱窩鼻咽腔橫斷面示意圖鼻咽解剖第24頁病因與發(fā)病機制遺傳因素：種族易感性；黃種人居多、家族聚集性病毒因素：EB病毒環(huán)境因素：亞硝胺鹽、多環(huán)烴類、鎳第25頁大致類型及病理類型國際病理分型： 1、非角化型癌2、角化型鱗狀細胞癌3、基底細胞樣鱗狀細胞癌結節(jié)型：腫瘤呈結節(jié)或腫塊狀，臨床多見；菜花型：腫瘤呈菜花狀，血管豐富易出血；潰瘍型：腫瘤邊緣隆起，中央壞死凹陷，臨床少見；粘膜下浸潤型：腫瘤向腔內突起，左右不對稱，腫瘤表面有正常粘膜覆蓋；1979年國內病理類型：高分化鱗癌（占不到10%）低分化鱗癌（占8590%）未分化癌（約占

9、5%）其它類型癌（占5%左右）第26頁鼻咽癌分期方案及臨床分期T分期T1局限于鼻咽T2侵犯鼻腔、口咽、咽旁間隙T3侵犯顱底、翼內肌T4侵犯顱神經(jīng)、鼻竇、翼外肌及以外咀嚼肌間隙、顱內（海綿竇、腦膜等）N分期N0影像學及體檢無淋巴結轉移證據(jù)N1a咽后淋巴結轉移 N1b單側b、a區(qū)淋巴結轉移且直徑3cmN2雙側b、a區(qū)淋巴結轉移，或直徑3cm，或淋巴結包膜外侵犯N3、b區(qū)淋巴結轉移M分期M0無遠處轉移M1有遠處轉移（包含頸部以下淋巴結轉移）第27頁臨床分期期T1N0M0期T1N1a1bM0，T2N01bM0期T12N2M0，T3N02M0a期T13N3M0，T4N03M0b期任何T、N和M1第28頁

10、3、回吸性涕血2、耳鳴、聽力減退、耳內閉塞感1、頭痛 ：常見癥狀，占68.6%，可為首發(fā)癥狀或唯一癥狀6、復視5、面麻4、鼻塞癥狀第29頁9、頸部淋巴結轉移癥狀8、舌肌萎縮和伸舌偏7、眼瞼下垂、眼球固定 、視力減退或消失12、停經(jīng) ：作為首發(fā)癥狀罕見。11、伴發(fā)皮肌炎10、遠處轉移癥狀第30頁頸部腫塊鼻咽腫物腦神經(jīng)受累的表現(xiàn)淋巴結轉移率高達70%以上體 征第31頁輔助檢查1、纖維鼻咽鏡檢查2、CT掃描3、EB病毒抗體測定4、活檢第32頁放射治療是當前最有效治療伎倆。配合化療、中醫(yī)藥、免疫及手術治療治療標準第33頁放射治療流程完善檢驗，明確診療，分期評定，確定治療方案大孔徑CT-sim定位，采集

11、圖像信息CT圖像傳至TPS計劃系統(tǒng)確定和勾畫靶區(qū)及危及器官，制訂放療計劃計劃驗證及擺位，執(zhí)行放療放療結束評價療效放射治療工作主要由臨床醫(yī)生、物理師和技師三者協(xié)作完成。第34頁鼻咽癌放療時間、劑量及分割次數(shù)鼻咽癌放療總劑量依腫瘤病理類型、分化程度、腫瘤大小、放療目標及放療中腫瘤消退情況而異普通根治性放療在70Gy/7周左右，頸預防劑量在50Gy/5周左右；姑息性放療劑量在3050Gy。采取每七天照射5次，每次2Gy分割放療，從臨床大宗病例分析，這么分次劑量、總劑量、總療程足以控制腫瘤，且正常組織能得到恢復。對早期反應組織反應不重，對晚期反應組織也在耐受劑量以內。第35頁鼻咽癌IMRT劑量處方常規(guī)

12、分割:2.0Gy/F 5F/wGTV： 2.0Gy/F 33F 5F/w 總劑量：66Gy/7w第36頁鼻咽癌調強放療靶區(qū)確定靶 區(qū)GTV臨床檢驗、CT和MRI所發(fā)覺腫瘤病灶CTV1臨近腫瘤軟組織或淋巴結（鼻咽、咽后間隙、咽側間隙、顱底、蝶竇下部、翼腭窩、鼻腔和上頜竇后1/3及上頸淋巴結）CTV2淋巴結預防照射區(qū)（亞臨床灶或微小轉移灶）第37頁靶區(qū)勾畫GTVCTVPTVGTVndCTVnd第38頁劑量設計及確認PVH圖劑量分布圖第39頁 護理問題入院初期焦慮、恐懼：與環(huán)境陌生，擔心疾病愈后及濟壓力有關知識缺乏：與缺乏相關疾病知識及疾病的治方式有關第40頁放療期間疼痛：與放射治療有關營養(yǎng)失調：與

13、食欲差、進食困難有關急性放射性口腔黏膜反應急性皮膚放射反應放療后張口困難放射性的齲齒第41頁消化道反應骨髓抑制脫發(fā)皮膚毒性營養(yǎng)失調PICC管有感染的危險化療期間第42頁患者護理問題及辦法放療引起的護理問題化療引起的護理問題其他護理問題第43頁鼻咽癌放療護理問題及辦法1、急性放射性口腔黏膜反應3、放療后張口困難2、急性皮膚放射反應4、放射性的齲齒第44頁 表現(xiàn)一、口腔黏膜反應發(fā)生時間第45頁I度：輕度疼痛，口腔黏膜充血、紅斑度：中度疼痛，能進食流質，片狀黏膜炎、炎性分泌物、水腫或潰瘍度：重度疼痛、吞咽困難，纖維索性黏膜炎、水腫、潰瘍IV度：重度疼痛、不能進食，黏膜潰瘍、出血、壞死。二、放射性口腔

14、黏膜炎分級 第46頁I度：輕度疼痛，口腔黏膜充血、紅斑度：中度疼痛，能進食流質，片狀黏膜炎、炎性分泌物、水腫或潰瘍度：重度疼痛、吞咽困難，纖維索性黏膜炎、水腫、潰瘍IV度：重度疼痛、不能進食，黏膜潰瘍、出血、壞死二、放射性口腔黏膜炎分級 第47頁I度：輕度疼痛，口腔黏膜充血、紅斑度：中度疼痛，能進食流質，片狀黏膜炎、炎性分泌物、水腫或潰瘍度：重度疼痛、吞咽困難，纖維索性黏膜炎、水腫、潰瘍IV度：重度疼痛、不能進食，黏膜潰瘍、出血、壞死。二、放射性口腔黏膜炎分級 第48頁I度：輕度疼痛，口腔黏膜充血、紅斑度：中度疼痛，能進食流質，片狀黏膜炎、炎性分泌物、水腫或潰瘍度：重度疼痛、吞咽困難，纖維索性

15、黏膜炎、水腫、潰瘍IV度：重度疼痛、不能進食，黏膜潰瘍、出血、壞死。二、放射性口腔黏膜炎分級 第49頁三、放射性口腔黏膜炎預防 1、保持口腔清潔 2、飲食護理四、放射性口腔黏膜炎治療護理辦法 1、I度口腔炎 2、度口腔炎 3、度口腔炎：此期輕易引發(fā)張口困難及加重感染，勉勵病人多做練習 4、IV度口腔炎：臨床上較少出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)應暫停放療并及時對癥處理。第50頁鼻咽癌放療護理問題及辦法1、急性放射性口腔黏膜反應3、放療后張口困難2、急性皮膚放射反應4、放射性的齲齒第51頁急性皮膚放射反應一、放射性皮膚反應 放射性反應是放療病人較為常見副反應。 臨床表現(xiàn)第52頁0度：無變化I度：表現(xiàn)為皮膚濾泡樣暗

16、紅色斑或脫發(fā)或干性脫皮或出汗減少度：表現(xiàn)為皮膚觸痛性或鮮色紅斑或片狀濕性脫皮或中度水腫度：表現(xiàn)為皮膚皺褶以外部位的融合性濕性脫皮或凹陷性水腫度：表現(xiàn)為潰瘍、出血、壞死。 二、分 級第53頁0度：無變化I度：表現(xiàn)為皮膚濾泡樣暗紅色斑或脫發(fā)或干性脫皮或出汗減少度：表現(xiàn)為皮膚觸痛性或鮮色紅斑或片狀濕性脫皮或中度水腫度：表現(xiàn)為皮膚皺褶以外部位的融合性濕性脫皮或凹陷性水腫度：表現(xiàn)為潰瘍、出血、壞死。 二、分 級第54頁0度：無變化I度：表現(xiàn)為皮膚濾泡樣暗紅色斑或脫發(fā)或干性脫皮或出汗減少度：表現(xiàn)為皮膚觸痛性或鮮色紅斑或片狀濕性脫皮或中度水腫度：表現(xiàn)為皮膚皺褶以外部位的融合性濕性脫皮或凹陷性水腫度：表現(xiàn)為潰

17、瘍、出血、壞死。 二、分 級第55頁0度：無變化I度：表現(xiàn)為皮膚濾泡樣暗紅色斑或脫發(fā)或干性脫皮或出汗減少度：表現(xiàn)為皮膚觸痛性或鮮色紅斑或片狀濕性脫皮或中度水腫度：表現(xiàn)為皮膚皺褶以外部位的融合性濕性脫皮或凹陷性水腫度：表現(xiàn)為潰瘍、出血、壞死。 二、分 級第56頁0度：無變化I度：表現(xiàn)為皮膚濾泡樣暗紅色斑或脫發(fā)或干性脫皮或出汗減少度：表現(xiàn)為皮膚觸痛性或鮮色紅斑或片狀濕性脫皮或中度水腫度：表現(xiàn)為皮膚皺褶以外部位的融合性濕性脫皮或凹陷性水腫度：表現(xiàn)為潰瘍、出血、壞死。 二、分 級第57頁三、放射性皮膚反應護理辦法1、健康教育2、飲食護理3、急性放射性皮膚反應發(fā)生后護理 （1）度、度皮膚反應患者不需要停

18、頓放療治療，放療結束后2周，癥狀可自行消失。 （2）對于皮膚瘙癢者，囑患者用溫水軟毛巾擦新局部皮膚，不能用手抓或撕脫局部皮膚，給予無刺激性軟膏外涂。 （3）度和度患者應馬上終止反射治療。第58頁鼻咽癌放療護理問題及辦法1、急性放射性口腔黏膜反應3、放療后張口困難2、急性皮膚放射反應4、放射性的齲齒第59頁一、放療后張口困難 放射治療輕易引發(fā)顳頜關節(jié)損傷，最初表現(xiàn)張 口時顳頜關節(jié)發(fā)緊、疼痛假如繼續(xù)發(fā)展則顳頜關節(jié) 活動受限，張口門齒距日漸縮小，嚴重者甚至牙緊 閉進食困難。從而導致張口困難，對患者日后生活 造成極大影響，所以每天要進行張口鍛煉。張口困難第60頁二、放療后張口困難護理鍛煉步驟：第61頁

19、鼻咽癌放療護理問題及辦法1、急性放射性口腔黏膜反應3、放療后張口困難2、急性皮膚放射反應4、放射性的齲齒第62頁放射性齲齒一、放射性齲齒 放射性齲齒是鼻咽癌放療后常見副作用。這是因為在放療中，唾液腺受到照射后功效下降。唾液分泌降低，質變粘稠，造成口腔內沖洗作用降低，自潔，濕潤功效減低，口腔環(huán)境變酸，加重了對牙釉質腐蝕，造成齲齒產(chǎn)生。第63頁二、放射性齲齒預防 1、保持良好口腔衛(wèi)生習慣，每餐進食后即漱口，及時去除口腔中食物殘渣，降低細菌繁殖生長，能有效降低酸性物質產(chǎn)生。 2、多喝水，增加對口腔沖洗作用和稀釋口腔酸性環(huán)境。 3、加強對牙齒保護，不咬硬物.堅果.骨頭等第64頁鼻咽癌護理問題及辦法放療

20、引起的護理問題化療引起的護理問題其他護理問題第65頁鼻咽癌化療護理問題及辦法1、消化道反應2、骨髓抑制3、脫發(fā)第66頁消化道反應一、惡心、嘔吐 常在用藥后數(shù)小時內發(fā)生，發(fā)生率達7080，有藥品能夠引發(fā)延遲性嘔吐，詳細表現(xiàn)程度因人而異，是患者最擔心化療副作用之一，可嚴重影響患者生活質量。第67頁二、護理辦法 1、遵醫(yī)囑使用止吐藥品 2、飲食指導 3、分散注意力 4、注意觀察并統(tǒng)計嘔吐物顏色、性質和量第68頁骨髓抑制一、骨髓抑制 骨髓抑制是指骨髓中血細胞前體活性下降第69頁二、骨髓抑制分級 01234血紅蛋白（g/L）110109-9594-8079-6565白細胞（109/L） 4.03.9-3

21、.02.9-2.01.9-1.01.0粒細胞（109/L） 2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.50.5血小板（109/L） 10099-7574-5049-2525第70頁三、護理辦法 1、嚴格掌握化療適應證，化療前檢驗血象、骨髓情況。 2、在治療中給予必要支持治療 3、化療后及時了解血象情況。 4、遵醫(yī)囑應用升血藥品 5、必要時能夠屢次輸新鮮血或成份輸血，如血小板懸液。 第71頁6、粒細胞下降時處理7、血小板降低時處理 8、出現(xiàn)貧血時需要輸血9、女性患者在經(jīng)期處理10、全血象降低第72頁脫發(fā)一、脫發(fā) 化療后不一定每個病人都有毛發(fā)脫落現(xiàn)象。脫發(fā)程度亦不盡相同，有是毛發(fā)稀疏，有則全脫光。除了頭發(fā)外，體毛也會脫落，此現(xiàn)象經(jīng)幾個療程后才發(fā)生。第73頁二、護理辦法 1、禁用刺激性洗發(fā)