重癥病人營養(yǎng)支持

1、重癥病人營養(yǎng)支持ICU 郭其廣.07.19第1頁主要內(nèi)容營養(yǎng)支持必要性營養(yǎng)支持目標(biāo)與意義 營養(yǎng)基礎(chǔ)知識胃腸外營養(yǎng)（PN，PARENTERAL NUTIRTION）胃腸內(nèi)營養(yǎng)（EN，ENTERAL NUTRITION ）常見疾病營養(yǎng)特點(diǎn)營養(yǎng)支持相關(guān)問題第2頁營養(yǎng)支持必要性第3頁營養(yǎng)支持必要性 臨床營養(yǎng)支持理論和技術(shù)發(fā)展與當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)幾乎是同時(shí)，都已經(jīng)歷了約半個世紀(jì)歷史。數(shù)十年來大量強(qiáng)有力證據(jù)表明，住院病人中存在著普遍營養(yǎng)不良；而這種營養(yǎng)不良（尤其是低蛋白性營養(yǎng)不良）不但增加了住院病人死亡率，而且顯著增加了平均住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用支出；而早期適當(dāng)營養(yǎng)支持治療，則可顯著地降低上述時(shí)間與費(fèi)用。 第4頁營

2、養(yǎng)支持必要性 近年來，即使醫(yī)學(xué)科學(xué)有了長足進(jìn)步，但住院重癥病人營養(yǎng)不良發(fā)生比率卻未見下降。其原因包含：社會人口老齡化、醫(yī)學(xué)水平提升使得重癥病人生命延長、病情愈加復(fù)雜遷延、應(yīng)激時(shí)乏氧代謝使得各種營養(yǎng)底物難以利用、嚴(yán)重病理生理損害（意識、體力、消化器官功效）妨礙重癥病人進(jìn)食、部分慢性病人往往有長久基礎(chǔ)疾病消耗、病理性肥胖病人增多、尤其是許多病人在其入院時(shí)多忽略了營養(yǎng)狀態(tài)評定。所以，臨床營養(yǎng)支持作為重癥病人綜合治療主要組成部分，應(yīng)該得到足夠重視。 第5頁營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中發(fā)生率營養(yǎng)不良在ICU患者中非經(jīng)常見，曾報(bào)道發(fā)生率可達(dá)40%甚至更高，而且與發(fā)病率和死亡率增加相關(guān)。

3、Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al, JPEN ; 27(5):355-373.第6頁ICU患者代謝特點(diǎn)創(chuàng)傷、感染（細(xì)菌、內(nèi)毒素） 細(xì)胞因子產(chǎn)生增加(IL-1 IL-2 IL-6 IL-8） 交感神經(jīng)高度興奮（兒茶酚胺大量釋放） 促分解代謝激素合成激素（糖皮質(zhì)激素 胰高血糖

4、素 甲狀腺素）高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝合成代謝） 糖原分解加速糖異生增強(qiáng)，糖利用降低 胰島素阻抗現(xiàn)象 血糖升高 谷氨酰胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用 肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞 結(jié)構(gòu)蛋白分解加速 脂肪動員加速，游離脂肪酸氧化，周轉(zhuǎn)增加胰島素對脂肪細(xì)胞仍有 反應(yīng)，抑制脂肪分解強(qiáng)制性高代謝狀態(tài)（自噬現(xiàn)象）營養(yǎng)不良第7頁營養(yǎng)不良后果呼吸功效正常營養(yǎng)不良呼吸肌變薄第8頁營養(yǎng)不良后果心臟功效正常營養(yǎng)不良心肌變薄第9頁營養(yǎng)不良造成危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功效損害心臟功效損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱脫機(jī)時(shí)間延長需要營養(yǎng)支持治療第10頁營養(yǎng)支持目標(biāo)與意義第11頁 營養(yǎng)支持目標(biāo) 總目標(biāo)：供給細(xì)胞代謝所需要能量

5、與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功效；經(jīng)過營養(yǎng)素藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)整免疫功效，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。 第12頁營養(yǎng)支持治療意義營養(yǎng)支持治療意義促進(jìn)傷口愈合降低損傷分解代謝反應(yīng)改進(jìn)消化道結(jié)構(gòu)改進(jìn)臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期降低相關(guān)花費(fèi)第13頁營養(yǎng)基礎(chǔ)知識第14頁1、能量消耗sepsis：第1周約25kcal/(kg.d)、第2周約40kcal/(kg.d)創(chuàng)傷：第1周約30kcal/(kg.d)、第2周約40-50kcal/(kg.d)術(shù)后：(1.25-1.45)*BMR 第15頁2、能量供給了解能量消耗并非僅僅為了制訂供給目標(biāo)，更主要是確定供給上限合理能量供給（不足、

6、過分）會影響重癥患者預(yù)后早期能量：20-25kcal/(kg.d)、蛋白質(zhì)1.2-1.5g/(kg.d)，肥胖重癥患者“允許性低熱卡” 第16頁2、能量供給國際多中心營養(yǎng)支持調(diào)查顯示：3天內(nèi)給予50%以上能量與蛋白質(zhì)需要目標(biāo)，5-7天到達(dá)80%以上能量與蛋白質(zhì)目標(biāo)視為理想平均12天最正確能量供給為80-85%目標(biāo)量與改進(jìn)預(yù)后顯著相關(guān)，相當(dāng)于20-25kcal/(kg.d) 第17頁3、不一樣營養(yǎng)物質(zhì)功效特點(diǎn)每克營養(yǎng)物質(zhì)氧化代謝產(chǎn)生能量碳水化合物： 4kcal 蛋白質(zhì)： 4kcal脂肪： 9kcal不一樣營養(yǎng)物質(zhì)呼吸商 RQ=VCO2 / VO2 蛋白質(zhì) RQ = 0.8 脂肪 RQ = 0.7

7、 碳水化合物 RQ = 1.0第18頁4、熱氮比營養(yǎng)物質(zhì)產(chǎn)熱比：葡萄糖50%60%脂肪30%50%葡萄糖：脂肪=60:40蛋白質(zhì)：1.2-1.5g/kg.d、約相當(dāng)于氮0.2-0.25g/(kg.d)非蛋白熱量/氮為100150kcal1gN第19頁5、營養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)推薦意見1：重癥病人營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。（B級）推薦意見2：重癥病人營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官耐受能力。（E級）推薦意見3：只要胃腸道解剖與功效允許，并能安全使用，應(yīng)主動采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（B級）推薦意見4：任何原因造成胃腸道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PNEN）。 第20頁5、營養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn) 推薦

8、意見5：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”標(biāo)準(zhǔn)（20 - 25 kcal/kgday）；目標(biāo)在于：防止?fàn)I養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。供給量超出機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功效損害。在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)增加（30-35 kcal/kgday）。（C級）第21頁6、營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)時(shí)機(jī)選擇標(biāo)準(zhǔn)：早期有效復(fù)蘇（尤其是容量復(fù)蘇）、血流動力學(xué)基本穩(wěn)定、水電解質(zhì)與酸堿嚴(yán)重失衡糾正后及早進(jìn)行（普通是24-48小時(shí)后）第22頁腸外營養(yǎng)第23頁腸外營養(yǎng)要素常規(guī)營養(yǎng)物質(zhì)葡萄糖 （NPC 非蛋白熱卡）脂肪 （NPC 非蛋白熱卡）蛋白質(zhì) 含氮16%，

9、無水蛋白質(zhì)6.25g，含氮1g，其它營養(yǎng)成份1.電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2.微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、 錳、磷 8種14種3.維生素：水溶性9種 脂溶性4種第24頁微營養(yǎng)素水樂維他格利福斯安達(dá)美維他利匹特第25頁腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥TPN（完全腸外營養(yǎng)）：不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和EN禁忌PPN（部分腸外營養(yǎng)）：胃腸道能夠使用，但僅能負(fù)擔(dān)部分營養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充，目標(biāo)是腸功效支持，一但可完全使用，則逐步降低至停頓腸外營養(yǎng) 第26頁TPN 第27頁腸外營養(yǎng)禁忌癥早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或存在有組織低灌注嚴(yán)重高血糖還未控制嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡肝腎衰竭：嚴(yán)重肝功效衰竭、肝性腦?。患毙阅I衰竭存在嚴(yán)

10、重氮質(zhì)血癥 第28頁腸外營養(yǎng)路徑（外周靜脈）適應(yīng)癥：1、短期（14天）腸外營養(yǎng)者 2、當(dāng)中心靜脈置管禁忌或不能進(jìn)行時(shí) 3、中心靜脈導(dǎo)管感染或敗血癥時(shí)優(yōu)點(diǎn)：簡便、安全缺點(diǎn)：重復(fù)穿刺、輸注流量小、易造成靜脈炎禁忌癥：1、需長久腸外營養(yǎng)者 2、能量營養(yǎng)底物需求量高 3、外周靜脈條件差，無法建立靜脈通路者 4、腸外營養(yǎng)滲透壓過高，超出外周靜脈耐受能力者第29頁腸外營養(yǎng)路徑（中心靜脈）路徑：1、頸內(nèi)靜脈置管 2、鎖骨下靜脈置管 3、頸外靜脈置管 4、經(jīng)貴要靜脈中心靜脈置管（PICC）優(yōu)點(diǎn)：輸注高濃度和大劑量液體，降低重復(fù)靜脈穿刺痛苦缺點(diǎn)：氣胸、導(dǎo)管感染等并發(fā)癥第30頁首選和主要能量起源（4kcal/g）

11、酸性液體，其PH為3.5-5.5PN中供能超出50%（普通為50%-60%）胰島素調(diào)控：普通用量為4-6g糖加1U胰島素高濃度（25%、50%）葡萄糖滲透壓高，對靜脈壁刺激性大，不能經(jīng)外周靜脈輸入利用程度5mg/kg/min（過量可致脂肪沉積；二氧化碳生成過多，影響呼吸） 腸外營養(yǎng)制劑-葡萄糖第31頁腸外營養(yǎng)制劑脂肪乳占總熱量1/3-1/2，約35%到50%（1g脂肪產(chǎn)生9kcal熱量）脂肪乳劑PH為8左右除復(fù)方脂溶性維生素外，不要將其它藥品直接加入脂肪乳劑中，尤其是高濃度電解質(zhì)溶液，以免影響脂肪微粒穩(wěn)定性天天脂肪攝入不應(yīng)超出2g/kg中長鏈脂肪乳與結(jié)構(gòu)脂肪乳：450kcal/250ml第32

12、頁腸外營養(yǎng)制劑氨基酸是腸外營養(yǎng)唯一氮源成人氨基酸基礎(chǔ)需要量（0.8-1.0g/kg/d）TPN推薦0.6-1.5g/kg/d，最大劑量2g/kg/d熱氮比為100-150:1，此時(shí)氨基酸利用最正確6.25g蛋白質(zhì)（或氨基酸）含有1g氮質(zhì)-11.4%樂凡命 250ml 氨基酸28.5，含氮4.5g，能量 115Kcal無嚴(yán)重肝腎疾病患者第33頁卡文1440ml配方以下：能量1000kcal（葡萄糖97g、氨基酸34g、氮5.4g、脂肪51g）非蛋白熱卡為900kcal，氮5.4g卡文非蛋白熱氮比為9005.41661 滲透壓：750mosm/L PH 5.6第34頁卡全1026ml配方以下：能量

13、900kcal（葡萄糖100g、氨基酸34g、氮5.4g、脂肪40g）非蛋白熱卡為800kcal，氮5.4g卡文非蛋白熱氮比為8005.41481滲透壓：1060mosm/L PH 5.6第35頁腸外營養(yǎng)治療監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓 、體重每日出入量、血糖、氮平衡血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)血糖血清電解質(zhì)血脂血脂廓清試驗(yàn)肝、腎功 第36頁腸內(nèi)營養(yǎng)If the gut works, use it !當(dāng)腸道有功效時(shí)，應(yīng)采取腸內(nèi)營養(yǎng)第37頁腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)勢第38頁腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥只要胃腸道解剖完整并含有一定功效（尤其是運(yùn)動功效、吸收功效），腸內(nèi)路徑供給營養(yǎng)總是各類重癥患者優(yōu)先考慮選擇營養(yǎng)支持路徑。 第39頁腸內(nèi)營養(yǎng)禁

14、忌癥或不宜EN血流動力學(xué)不穩(wěn)定、水電解質(zhì)酸堿失衡未糾正胃腸功效障礙、腹腔感染未控制、顯著腹脹、腹瀉、腸鳴音消失、腹腔高壓、腹腔大量炎性積液、不能耐受腸道喂養(yǎng)腸梗阻（如機(jī)械性和麻痹性）嚴(yán)重消化道出血俯臥位 第40頁腸內(nèi)營養(yǎng)路徑（無創(chuàng)）經(jīng)鼻胃管路徑：慣用于胃腸功效正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食病人。優(yōu)點(diǎn)是簡單、易行。缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染發(fā)生率增加。經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芙?jīng)過幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使返流與誤吸發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高。第41頁腸內(nèi)營養(yǎng)路徑（有創(chuàng)）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）：PEG是指

15、在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點(diǎn)是去除了鼻管，降低了鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥，可長久留置營養(yǎng)管。適合用于昏迷、食道梗阻等長時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好重癥病人。經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）：PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，能夠在空腸營養(yǎng)同時(shí)行胃腔減壓，可長久留置。其優(yōu)點(diǎn)除降低了鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥外，降低了返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并在喂養(yǎng)同時(shí)可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓重癥病人。第42頁腸內(nèi)營養(yǎng)路徑選擇 推薦意見：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級

16、）第43頁腸內(nèi)營養(yǎng)管理與腸道喂養(yǎng)安全性評定 在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下辦法有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留200ml、嘔吐）病人，可促胃腸動力藥品；腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐步遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有利于病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受。 第44頁腸內(nèi)營養(yǎng)管理與腸道喂養(yǎng)安全性評定 推薦意見：重癥病人在接收腸內(nèi)營養(yǎng)（尤其經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好到達(dá)3045度。（D級）推薦意見：應(yīng)該防止在GRV500ml且無其它不耐受表現(xiàn)時(shí)中止EN（E級）第45頁腸內(nèi)營養(yǎng)分類成份制劑EN水解蛋白為氮源成份制劑氨基酸為氮源成份制劑非成份制劑商品勻漿制劑整蛋白氮源制劑

17、組件制劑 （蛋白質(zhì)、糖脂肪、維生素等）疾病導(dǎo)向型制劑嬰兒、肝、腎呼吸系統(tǒng)（高脂低糖）-瑞能低蛋白血癥瑞高血糖代謝異常瑞代第46頁瑞能 降低呼吸商，改進(jìn)肺功效高脂低糖配方，降低呼吸商，加速脫機(jī)富含-3脂肪酸，下調(diào)炎性反應(yīng)高能高蛋白，減輕肺水腫患者入量第47頁瑞代 平穩(wěn)血糖，經(jīng)典安全第一個SFDA同意糖尿病及應(yīng)激高血糖專用配方符合ADA相關(guān)營養(yǎng)推薦標(biāo)準(zhǔn)含緩釋淀粉果糖膳食纖維組合，平穩(wěn)血糖第48頁瑞先 高能量、富含膳食纖維配方特點(diǎn)含量/規(guī)格臨床意義高蛋白56g/1000ml 及時(shí)補(bǔ)充蛋白，糾正負(fù)氮平衡濃縮、高能量 1500Kcal/1000ml 降低輸注時(shí)間和液體量，適適用于液體入量受限患者優(yōu)脂結(jié)構(gòu)

18、含MCT19g/L,飽和:單不飽和:多不飽和脂肪酸=1:1:1 快速供能，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，適適用于血脂代謝異常且營養(yǎng)不良患者富含膳食纖維20g/1000ml,可溶性:不可溶膳食纖維 = 2:1 維持并調(diào)整腸道生理功效，防治便秘和腹瀉，適適用于長久腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者富含谷氨酰胺9.3g/1500ml 維持腸粘膜屏障,預(yù)防細(xì)菌易位,預(yù)防腸源感染第49頁百普力 預(yù)消化、易吸收百普力：短肽（預(yù)消化）輕易被小腸細(xì)胞直接吸收利用適宜內(nèi)科早期危重營養(yǎng)支持外科適應(yīng)癥強(qiáng)不宜長久營養(yǎng)支持第50頁安素 整蛋白 營養(yǎng)豐富安素：整蛋白100g提升450kcal能量碳水化合物54%、脂肪31.8%、蛋白質(zhì)14.2%等滲

19、性、不含可造成腹瀉相關(guān)乳糖可作為日常營養(yǎng)補(bǔ)充或完全飲食替換第51頁常見疾病營養(yǎng)支持特點(diǎn)第52頁呼吸衰竭代謝改變：全身炎癥反應(yīng)重，高分解、能量消耗顯著增加、加之多數(shù)機(jī)械通氣，其靜息能量消耗是正常1.5-2倍，脂肪動員加速，瘦體組織分解，白蛋白下降、谷氨酰胺降低、氨基酸百分比失調(diào)營養(yǎng)支持策略：1.盡早營養(yǎng)支持 2.營養(yǎng)方式：腸內(nèi)（首選），防止返流和誤吸 3.標(biāo)準(zhǔn)：防止過分喂養(yǎng)，尤其是過多碳水化合物將增加二氧化碳產(chǎn)生，增加呼吸商；降低碳水化合物百分比，確保蛋白質(zhì)供給，降低呼吸商第53頁心力衰竭代謝改變：病程長、心臟及其以外原因常合并蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，甚至惡病質(zhì)營養(yǎng)支持策略：1.胃腸功效良好首先腸

20、內(nèi)，但多數(shù)因?yàn)樾乃ブ聊c道缺血，腸內(nèi)聯(lián)合腸外顯得更主要 2.腸內(nèi)或腸外補(bǔ)充量與濃度依據(jù)心功效狀態(tài)決定，如：入液量1500-ml，確保尿量；腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)液采取短肽，防止增加腸缺血；腸外營養(yǎng)采取30-50%葡萄糖、20-30%脂肪乳 3.FDP（1-,6-二磷酸果糖）是葡萄糖氧化功效中間產(chǎn)物，在無氧酵解時(shí)產(chǎn)生ATP較葡萄糖高出1倍，同時(shí)還能穩(wěn)定細(xì)胞與溶酶體膜，促進(jìn)紅細(xì)胞釋放氧，從而對缺血、缺氧組織，心肌細(xì)胞等起保護(hù)作用第54頁嚴(yán)重感染代謝改變：全身炎癥反應(yīng)、葡萄糖利用障礙、脂肪與蛋白質(zhì)過分分解，連續(xù)炎癥與發(fā)燒使氧耗深入增加，造成負(fù)氮平衡及營養(yǎng)不良，從而影響抗感染能力營養(yǎng)支持策略：1.時(shí)機(jī)：在休克復(fù)蘇

21、、原發(fā)病灶去除，血流動力學(xué)穩(wěn)定后，重癥膿毒癥或膿毒癥休克診療后24-48小時(shí)內(nèi)應(yīng)開始給予，首選腸內(nèi)； 2.營養(yǎng)需要量：防止過分喂養(yǎng)，尤其是感染早期，防止加重代謝紊亂及功效損壞，推薦低熱量10-20kcal/（kg.d），50-60%目標(biāo)供給標(biāo)準(zhǔn)，7-12天逐步增加至80%目標(biāo)能量；3.蛋白質(zhì)分解增加（20-25g/d），注意補(bǔ)充蛋白質(zhì) 4.增加抗氧化維生素（A、C、E）及微量元素第55頁重度顱腦損傷代謝改變：全身性代謝紊亂、能量消耗顯著增加、白蛋白降低、免疫功效下降、電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)支持策略：1.盡早營養(yǎng)支持 2.腸內(nèi)營養(yǎng)是首先考慮路徑，但這類患者胃腸功效障礙與腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受發(fā)生率高，可選擇小腸

22、喂養(yǎng)或腸內(nèi)聯(lián)合腸外方式 3.重型患者代謝率高達(dá)正常3倍，尤其是合并連續(xù)高熱、抽搐及感染，必要時(shí)采取冬眠療法降低代謝率 4.增加蛋白質(zhì)補(bǔ)充量、含精氨酸免疫調(diào)整配方及富含魚油制劑、增加營養(yǎng)神經(jīng)B組維生素 5.注意控制血壓、血糖，液體入量及維持電解質(zhì)平衡第56頁重癥胰腺炎代謝改變：高分解、能量消耗顯著增加、負(fù)氮平衡、低蛋白血癥，應(yīng)激反應(yīng)及胰腺壞死，糖代謝紊亂突出造成高血糖，以及高脂血癥，增加了營養(yǎng)支持難度營養(yǎng)支持策略：1.早期使“胰腺休息”，降低胰腺分泌是早期治療標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)禁食嚴(yán)重干擾營養(yǎng)狀態(tài)，所以早期給予恰當(dāng)營養(yǎng)支持非常主要 2.營養(yǎng)方式：屈氏韌帶以下或腸外營養(yǎng) 3.營養(yǎng)素：氨基酸或短肽、低甘油三

23、酯預(yù)消化 制劑，血脂降低后給予雙能源補(bǔ)充，不含脂肪乳PN不應(yīng)超出2周，防止必須脂肪酸缺乏第57頁營養(yǎng)支持相關(guān)問題第58頁營養(yǎng)支持相關(guān)問題 特殊營養(yǎng)素藥理作用 （谷氨酰胺 、精氨酸 、魚油 ）重癥病人血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療 生長激素在重癥病人應(yīng)用 第59頁一、谷氨酰胺在重癥病人應(yīng)用 谷氨酰胺(Gln)是機(jī)體內(nèi)含量最多游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量60%。是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等快速生長細(xì)胞能量底物，對蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功起調(diào)整與促進(jìn)作用。臨床上慣用丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）進(jìn)行補(bǔ)充。可單獨(dú)或混合于“全合一”營養(yǎng)液中輸注。 Gln補(bǔ)充應(yīng)遵照早期足量（藥理劑量）標(biāo)準(zhǔn)，普通57天

24、?？山?jīng)過中心靜脈或周圍靜脈輸注。 第60頁一、谷氨酰胺在重癥病人應(yīng)用 推薦意見：接收腸外營養(yǎng)重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量谷氨酰胺（A級）推薦意見：靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有利于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率。（B級）推薦意見：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功效受損重癥病人，經(jīng)腸道補(bǔ)充谷氨酰胺可使其獲益。 (C級) 第61頁二、精氨酸在ICU重癥病人應(yīng)用精氨酸是應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)不可缺乏氨基酸，影響應(yīng)激后蛋白質(zhì)代謝，參加蛋白質(zhì)合成。藥理劑量精氨酸能有效促進(jìn)細(xì)胞免疫功效，經(jīng)過增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬能力，增強(qiáng)NK細(xì)胞活性等，使機(jī)體對感染抵抗能力提升。另外，精氨酸還可促進(jìn)生長激素、催乳素、胰島素、生長抑素等各種內(nèi)分泌腺分泌，含有促進(jìn)蛋白及膠原合成作用。 第62頁二、精氨酸在ICU重癥病人應(yīng)用推薦意見：添加精氨酸腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益（C級）推薦意見：嚴(yán)重感染病人，腸內(nèi)營養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸（B級）第63頁三、魚油在重癥病人應(yīng)用 魚油（-3PUFA）：-3PUFAs經(jīng)過競爭方式影響傳統(tǒng)脂肪乳劑（-6PUFAs）代謝中間產(chǎn)物（花生四烯酸