胸痛三聯(lián)征的CTA診斷心內(nèi)科

1、主講人：李佩玲.11.01 胸痛三聯(lián)征CTA診療第1頁(yè)急性胸痛可能病因心臟原因胸肺原因消化道疾病骨骼肌肉關(guān)節(jié)疾病神經(jīng)疾病其它第2頁(yè)常見(jiàn)急性胸痛器官/系統(tǒng)危重癥診療急癥診療非急癥診療心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)儺愋孕慕g痛心肌炎心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關(guān)節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其它心理性過(guò)分通氣皮膚帶狀皰疹第3頁(yè)急性常見(jiàn)高危胸痛高危心源性疼痛： 急性冠脈

2、綜合征 （UAP、AMI）高危非心源性疼痛 主動(dòng)脈夾層 肺栓塞 張力性氣胸第4頁(yè)急性胸痛患者初步篩查后病因組成胸 痛10%原因明確低危患者65%判別診療主要對(duì)象25% ACS第5頁(yè)急性胸痛判別診療流程第6頁(yè)三聯(lián)排查CT檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)：經(jīng)過(guò)一次CT檢驗(yàn)（檢驗(yàn)程序及參數(shù)與普通血管檢驗(yàn)稍有不一樣），明確患者是否由冠心病、急性主動(dòng)脈綜合征或肺栓塞所致急性胸痛。該項(xiàng)檢驗(yàn)可能對(duì)識(shí)別其它心、肺疾患所致急性胸病也有一定都助第7頁(yè)1. 急性心肌梗死以下3個(gè)特征中2個(gè)即可診療急性心肌梗死臨床癥狀（連續(xù)性胸痛大于30分鐘）心電圖（具備ST-T動(dòng)態(tài)改變） 血清生化標(biāo)識(shí)物測(cè)定（心肌酶升高）肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）已不

3、再作為診療急性心肌梗死金標(biāo)準(zhǔn)。心肌肌鈣蛋白含有幾乎100%特異性和高度敏感性第8頁(yè)冠脈CTA后處理及讀片方法首先閱讀連續(xù)序列原始圖像，選擇圖像最正確時(shí)相傳輸序列圖像到后處理工作站按照操作流程進(jìn)行后處理第9頁(yè)原始圖像第10頁(yè)第11頁(yè)VR圖像第12頁(yè)CPR圖像第13頁(yè)第14頁(yè)第15頁(yè)第16頁(yè)第17頁(yè)第18頁(yè)急性心肌梗塞LAD近段鈣化斑塊造成管腔重度狹窄第19頁(yè)急性心肌梗塞左前降支鈣化斑塊（支架置入）第20頁(yè)2. 肺栓塞定義：是因?yàn)閮?nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引發(fā)肺循環(huán)障礙臨床和病理生理綜合征。包含肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE）是最常

4、見(jiàn)PE類(lèi)型，肺栓塞引發(fā)胸痛包含胸膜炎性疼痛或心絞痛樣疼痛。該病臨床表現(xiàn)各種多樣，缺乏特異性，除胸痛癥狀外，還能夠伴有胸悶、呼吸困難、暈厥、咯血、煩躁不安、甚至瀕死感等。少數(shù)早期可有發(fā)燒（38.5）第21頁(yè)肺栓塞主要體征肺動(dòng)脈高壓及右心功效衰竭體征下肢深靜脈血栓形成所致腫脹、壓痛、僵硬、色素從容和淺靜脈曲張等部分患者心電圖可呈急性右心室負(fù)荷特征性改變，D-二聚體可助診療。UCG及肺增強(qiáng)螺旋CT亦能提供診療依據(jù)。第22頁(yè)肺動(dòng)脈CT造影（CTPA）檢驗(yàn)：從肘靜脈團(tuán)注造影劑，在感興區(qū)取得一組體積掃描數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)工作站后處理可重建出三維對(duì)比增強(qiáng)血管影像診療中央性型肺栓塞（即位于4級(jí)肺動(dòng)脈及其以上）敏感性為

5、82-100%，特異性為92-96%4級(jí)以下分支肺栓塞，敏感性為63-86%適合用于2-4級(jí)肺動(dòng)脈栓塞診療第23頁(yè)肺動(dòng)脈CTA觀察方法主要依靠MIP圖像三維圖像觀察VR圖像對(duì)于診療意義不大第24頁(yè)MIP圖像第25頁(yè)不一樣層厚圖像顯示栓子第26頁(yè)騎跨血栓第27頁(yè)第28頁(yè)女，59歲。子宮肌瘤術(shù)后5天，清晨起床后突然感覺(jué)胸痛、氣短。第29頁(yè)女性，58歲?；颊咭院粑щy，夜間不能平臥兩周為主訴入院。既往確診風(fēng)心病二尖瓣狹窄，無(wú)心衰發(fā)作史。查體：體溫36.9，血壓160/90mmHg，呼吸急速，呈端坐呼吸，病人狀態(tài)欠佳，聽(tīng)診心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音。心臟超生提醒二尖瓣瓣葉活動(dòng)受限，左心房增大。診療明

6、確，風(fēng)心病二尖瓣狹窄，心衰發(fā)作。入院后經(jīng)抗炎、強(qiáng)心及利尿藥品治療病情有所緩解，夜間可間斷平臥睡眠。一周后患者晨起突然煩躁不安，呼吸費(fèi)勁，口唇發(fā)紺。急檢血?dú)夥治龌貓?bào)血氧分壓正常。疑似肺梗塞行肺動(dòng)脈CTA檢驗(yàn)。第30頁(yè)。 第31頁(yè)男性，56歲。外傷后右側(cè)大腿骨骨折，行內(nèi)固定術(shù)后20天。突然胸痛、氣短，行3DCT檢驗(yàn)示多方肺動(dòng)脈栓塞，血管結(jié)構(gòu)未見(jiàn)改變。經(jīng)過(guò)介入性溶栓治療后癥狀緩解，2周后復(fù)查肺動(dòng)脈CTA 第32頁(yè)第33頁(yè)病例女性，67歲主訴：突然呼吸困難急診來(lái)院第34頁(yè)原始圖像第35頁(yè)MIP第36頁(yè)MIP第37頁(yè)MIP第38頁(yè)主動(dòng)脈夾層定義：主動(dòng)脈夾層（aortic dissection）即主動(dòng)脈動(dòng)

7、脈壁夾層形成，過(guò)去曾稱(chēng)為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（dissection aortic aneurysm）。系指由各種原因造成主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，血流進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，造成血管壁分層，剝離內(nèi)膜片分隔管腔形成“雙腔主動(dòng)脈”。但Coady報(bào)道有8%15%病例并無(wú)內(nèi)膜撕裂，這可能是因?yàn)橹鲃?dòng)脈壁中層出血所致，又稱(chēng)為壁間血腫（intramural hematoma）。第39頁(yè)主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)連續(xù)胸背部疼痛加高血壓是急性主動(dòng)脈夾層經(jīng)典癥狀，四肢脈搏搏動(dòng)不對(duì)稱(chēng)突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛伴有大汗淋漓第40頁(yè)主動(dòng)脈夾層分型DeBakey分型： 1型：病變起于升主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)弓展至降主動(dòng)脈，此型最多見(jiàn)； 型：局跟于升主動(dòng)脈，多見(jiàn)于

8、馬氏綜合征患者： 型：從降主動(dòng)脈開(kāi)始向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，也可向近端擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈。第41頁(yè)后處理技術(shù)可很好地顯示病變血管形態(tài), 容積再現(xiàn)(volume rendering,VR) 最大密度投影(maximum intensity projection,MIP) 表面遮蓋顯示( surface shadow display, SSD) 曲面重建圖像（curved plannar reconstruction,CPR） 仿真內(nèi)鏡( virtual endoscopy,VE)主動(dòng)脈CTA后處理方法第42頁(yè) V R第43頁(yè) M I P第44頁(yè)MPVR第45頁(yè)夾層X(jué)線及CT平掃表現(xiàn) 1）縱膈或主動(dòng)脈弓

9、降部增寬，邊緣較含糊， 短期復(fù)查進(jìn)行性加重； 2）主動(dòng)脈壁（內(nèi)膜）鈣化內(nèi)移，4mm； 3）心影增大以左室大為主,胸腔及心包積液。第46頁(yè)主動(dòng)脈夾層第47頁(yè)CT平掃第48頁(yè)主動(dòng)脈夾層CTA表現(xiàn) 1.顯示主動(dòng)脈真假腔和內(nèi)膜片； 2.觀察主動(dòng)脈夾層全貌及范圍，主動(dòng)脈瓣功效； 3.MR信號(hào)：假腔內(nèi)遲緩血流中等或高信號(hào)； 假腔內(nèi)血栓中等或高信號(hào)，不一樣心 動(dòng)周期和體位，信號(hào)強(qiáng)度恒定； 4.可顯示分支受累情況。第49頁(yè)男性，61歲。胸痛8小時(shí)急診入院。 第50頁(yè)男性，51歲。突然胸部劇痛12小時(shí)急診來(lái)診。既往高血壓病史10余年。第51頁(yè)第52頁(yè)男性，62歲 。腹部猛烈疼痛，主要位于臍周。第53頁(yè)男性，86歲。腹部疼痛，呈鈍痛。高血壓病史35年。第54頁(yè)胸痛三聯(lián)征檢驗(yàn)加專(zhuān)心電門(mén)控第55頁(yè)MRA成像常規(guī)增強(qiáng)MRA fast GRE MRA DSA 有使用CT造影劑禁忌癥者可采取MR檢驗(yàn)第56頁(yè)病例男性，55歲主訴：突然腹痛一小時(shí)急診來(lái)院第57頁(yè)第58頁(yè)第59頁(yè)VR圖像第60頁(yè)CPR圖像第61頁(yè)總 結(jié)判別急性胸痛病因十分繁雜，較易引發(fā)誤診和漏診。在診療過(guò)程中應(yīng)盡早評(píng)定，診療思緒應(yīng)從高危到低危。高?；颊呱w征不穩(wěn)定，應(yīng)該首先穩(wěn)定生命體征，做到先救命，后診病。要