肝衰竭肝功能衰竭

1、 肝功能衰竭寶安人民醫(yī)院（集團）第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 胡珍第1頁病例分享姓名：林某某 性別：女 年紀：86歲入科時間：-2-24主訴：重復腹脹4年余，嗜睡、雙下肢無力1天既往史：有“高血壓病”病史，血壓最高達150/100mmHg，未口服降壓藥品診療：乙型病毒性肝炎 肝硬化失代償期 肝性腦病 肝腎綜合征基 本 信 息：第2頁病例分享入院情況：患者4年前因重復腹脹在中山大學從屬醫(yī)院就診，診療為“乙型肝炎后肝硬化失代償期 腹水”，長久口服利尿藥（螺內(nèi)酯+托伐普坦）及抗病毒藥（恩替卡韋）。此次因出現(xiàn)嗜睡，感雙下肢乏力于2-23凌晨由急診收入全科醫(yī)學科.入院查體：血壓146/78mmHg，P 103

2、次/分，嗜睡，呼之尚可應答，定向力計算差，面色暗，全身皮膚黃染，肝掌+，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕啰音，濁音陽性。第3頁病例分享診療經(jīng)過：護肝、抑酸護胃、利尿治療，繼續(xù)口服伏立康唑抗真菌（28/1外院痰培養(yǎng)提醒煙曲霉菌、白色念珠菌生長）。期間患者出現(xiàn)少尿，血氨：38-64-87umol/L。肌酐由139umol/L（2-12）升高至260umol/L（2-23）。考慮同時存在肝腎綜合征，行床旁CRRT治療，復查肌酐及血氨下降，激素甲強龍抗炎?；颊咭庾R障礙改進不顯著，經(jīng)我科會診后于24/2 15:50轉(zhuǎn)入ICU。第4頁病例分享轉(zhuǎn)入情況：T：36.8，HR：90次/分；R：15，Bp：145/

3、71mmHg，SpO2：96%（吸氧3L/分）；嗜睡狀，面色晦暗，全身皮膚黃染、無出血點，肝掌+；雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音。腹部隆起，呈蛙狀腹改變，腹肌軟，無顯著壓痛及反跳痛，扣診濁音，移動性濁音（+）；可聞及腸鳴音。第5頁病例分享診療處理：1.腎臟替換治療：預防容量過負荷及去除血氨、肌酐等毒素，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，2.肺部感染明確為煙曲霉+白色念珠菌感染，卡泊芬凈抗真菌治療；3、亞胺培南西司他汀防治腹腔感染；4、護肝降酶、退黃、門冬氨酸鳥氨酸改進肝性腦病；5、留置胃管予腸內(nèi)營養(yǎng)支持6、依據(jù)凝血功效必要時予成份輸血。第6頁病例分享各項檢驗結(jié)果 :血常規(guī)第7頁病例分享 電解質(zhì)第8頁病例分享凝

4、血四項正常參考值PT ：10.0-14.0s APTT：23.0-35.0s TT ：14-21s Fbg：1.7-4.5g/L第9頁病例分享血氨 正常參考值：9-30mol/L日期2-242-252-262-272-283-13-2神志嗜睡意識含糊清醒清醒清醒淺昏迷淺昏迷第10頁特殊治療CRRT血漿置換2-26 14:35-17:00血漿置換ml2-2712:20-14：15血漿置換ml2-2813:50-16:00血漿置換ml日期抗凝方式小時數(shù)下機原因2-24 20:30肝素2h靜脈壓高2-24 23:20 枸櫞酸11h跨膜壓高2-25 12:20枸櫞酸44h跨膜壓高2-27 14:30枸

5、櫞酸20h遵醫(yī)囑下機第11頁病例分享入科后用藥：鼻飼用藥：乳果糖15ml/tid 瑞高500ml+瑞能200ml+瑞高500ml病例補充：1/3大便潛血4+，禁食胃腸減壓靜脈用藥加：埃索美拉唑80mg/bid,生長抑素3mg/q12h3月3日自動出院靜脈用藥：24/2亞胺培南0.5g/Q8h,卡泊芬凈50mg/qd,甘復能1.5g，門冬氨酸鳥氨酸5g，谷胱甘肽1.8g/qd甲強龍80mg/qd10%GS+RI 10U+KCL 15ml Qd28/2 白蛋白50ml/qd輸血：2-24 血漿400ml，冷沉淀10u 2-25 血漿200ml，冷沉淀10u第12頁你對肝臟知多少？肝臟生理功能有哪些

6、？常見肝功能指標的意義？什么是肝衰竭？第13頁肝生理功效代謝功效 解毒功效 凝血功效 生成膽汁 滅活作用 免疫防御功效 造血、儲血和調(diào)整循環(huán)血量第14頁慣用肝功效指標解讀1.膽紅素膽紅素起源：衰老紅細胞：紅細胞壽命為120天，占80-85%.未成熟紅細胞：占10-15%.膽紅素運輸：游離膽紅素未與葡萄糖醛 酸相結(jié)合.不溶于水. 對磷脂生物膜有毒性.與白蛋白結(jié)合形成白蛋白-膽 紅素復合物，運輸至肝細胞膽紅素攝取：肝細胞微突攝取血中非結(jié)合膽紅素.將白蛋白與膽紅素分離.，膽紅素進入肝細胞內(nèi). 膽紅素排泄： 結(jié)合膽紅素 高爾基器 毛細膽管微突 細膽管 膽管 腸道 排泄 第15頁慣用肝功效指標解讀膽紅素

7、升高意義類型與疾?。洪g接：溶血，先天性黃疸直接：膽汁淤汁性黃疸二者皆高：肝細胞性黃疸正常參考值：總膽紅素：3-22u/L直接膽紅素：0-5U/L間接膽紅素：0-19U/L 第16頁慣用肝功效指標解讀2.血清總蛋白和白、球蛋白測定臨床意義：1）總蛋白含量對肝病診療意義不大 2）肝病時白蛋白下降：反應肝細胞受損嚴重，有效肝細胞數(shù)量下降 。 常見：肝衰竭(Hepatic Failure)，重癥慢性肝炎(Severe Hepatitis) ，肝硬化(Liver Cirrhosis)，肝癌(Hepatocellular Carcinoma)3）球蛋白升高：慢性肝病主要為-球蛋白正常參考值：白蛋白35-5

8、0g/L,球蛋白20-40g/L,白球比：1.2-2.4第17頁慣用肝功效指標解讀白蛋白低下時：要排除： 1.營養(yǎng)不良：長久納差厭食 2.消耗性疾病：腫瘤晚期，甲亢，結(jié)核 3. 吸收障礙：慢性胰腺炎等 4.蛋白質(zhì)丟失性腸?。耗c結(jié)核，炎癥性腸病等 5.腎?。耗I病綜合癥等蛋白尿第18頁慣用肝功效指標解讀3.血清轉(zhuǎn)氨酶臨床意義: 1）急性病毒性肝炎，ALT 、 AST顯著升高， 2）重型肝炎(severe hepatitis)時有膽酶分離現(xiàn)象 3）慢性肝炎及脂肪肝(fatty liver)，ALT、AST輕-中度升高 4）肝硬化、肝癌，AST、ALT輕度升高， 5）其它肝臟病變 6) 心肌及骨骼肌病

9、變等均可有ALT、 AST升高第19頁慣用肝功效指標解讀轉(zhuǎn)氨酶升高反應肝細胞損傷轉(zhuǎn)氨酶高低不能反應肝病嚴重程度ASTALT反應肝細胞壞死較重ALTAST反應肝細胞變性為主轉(zhuǎn)氨酶升高不是病毒性肝炎所特有轉(zhuǎn)氨酶不具傳染性，決定傳染性是病毒第20頁慣用肝功效指標解讀正常參考值：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）: 0-40u/L 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）:0-40u/L第21頁慣用肝功效指標解讀4.血漿凝血酶原時間（prothrombin time, PT）PT是檢測血液凝固時間，它需要肝臟產(chǎn)生維生素K、蛋白質(zhì)參加。肝臟受損和膽道梗阻時PT 均顯著延長，造成凝血酶原活動度降低,PT正常值值10-14S

10、，超出3S 以上為異常，4-6S 時，已表明嚴重肝臟損害預后極差。在反應肝功效急性損傷方面，PT 優(yōu)于白蛋白。第22頁肝功效指標解毒小結(jié)1.反應肝細胞有沒有受損及嚴重程度指標: 谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT 、谷草轉(zhuǎn)氨酶AST 、腺苷脫氨酶( ADA)、膽堿酯酶( CHE)、乳酸脫氫酶( LDH)等。經(jīng)過測定血清或血漿中酶活性,即可反應肝細胞受損情況及損傷程度。2.反應肝細胞蛋白合成代謝功效指標: 總蛋白( TP)、白蛋白( ALB)、前白蛋白( PA)、膽堿酯酶( CHE)、凝血酶原時間( PT)。肝臟合成功效下降,以上各項指標在血液中濃度隨之降低,其降低程度與肝臟合成功效損害程度呈正相關(guān)。3.反應肝臟

11、排泄、分泌及解毒功效指標: 總膽紅素( TBIL)、直接膽紅素( DBIL)、總膽酸( TBA)、血氨( N H3)。肝細胞損害時,其排泄、分泌、運輸及解毒功效出現(xiàn)障礙,造成上述指標升高。4.對診療膽汁淤積指示酶(包含同工酶)有幫助酶指標: 堿性磷酸酶( ALP) ; r 谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶( GGT)、5-核苷酸酶( 5-N T)等, 以AKP、r-GT應用較多。當膽管上皮受損及膽管內(nèi)壓力增高時,這些酶便增多進入血清中。5.對肝臟腫瘤診療有意義血清標志物: 甲胎蛋白( AFP)。 參考文件：西部醫(yī)學.(04).331第23頁肝功效衰竭定義和病因分類、診斷及臨床表現(xiàn)治療與護理第24頁學習目標掌握：肝

12、衰竭概念肝衰竭臨床表現(xiàn)肝衰竭的護理第25頁肝衰竭定義和病因（一）定義：肝衰竭是各種原因引發(fā)嚴重肝功效損害，造成其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功效發(fā)生嚴重障礙和失代償，出現(xiàn)以凝血功效障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)一組臨床癥候群。 肝衰竭診治指南（）第26頁（二）病因：我國：主要病因是肝炎病毒（主要是HBV） 其次是藥品及肝毒性物質(zhì)（如乙醇、化學制劑等）歐美國家：藥品是引發(fā)急性、亞急性肝衰竭主要原因酒精性肝損害常引發(fā)慢性或慢加急性肝衰竭兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病第27頁三）發(fā)病機制1.宿主原因：以細胞毒性T淋巴細胞為關(guān)鍵細胞免疫在去除細胞內(nèi)病毒方面起關(guān)鍵作用，同時也是造成細胞凋亡或壞

13、死主要原因。2.病毒原因：病毒對肝臟直接作用。細胞內(nèi)過分表示HBSAG可造成肝細胞損傷及功效衰竭。HBVX蛋白可誘導細胞凋亡而引發(fā)肝臟損傷。HBV基因變異可引發(fā)細胞壞死，造成嚴重肝臟損害。第28頁3.毒素原因：嚴重肝病患者因為庫普弗細胞（肝竇內(nèi)巨噬細胞）功效嚴重受損，來自門靜脈大量內(nèi)毒素未經(jīng)解毒而溢入體循環(huán)。內(nèi)毒素可直接或經(jīng)過激活庫普弗細胞釋放化學介質(zhì)引發(fā)肝壞死，且是其它肝毒物質(zhì)（如乙醇）致肝壞死輔助原因。4.代謝原因：各類慢性肝病患者皆存在不一樣程度肝臟微循環(huán)障礙，血液難以進出肝臟，無法確保對肝細胞營養(yǎng)供。胃腸道吸收營養(yǎng)成份難以進入肝臟、消化不良；吸收在血液中藥品難以進入肝臟與肝細胞接觸，無

14、法有效發(fā)揮藥品療效；代謝廢物難以排出肝臟，成為毒素滯留于肝臟，造成肝細胞受損而加緊肝病進展。第29頁肝衰竭分類及臨床表現(xiàn)（一）依據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度分類急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢加急性（亞急性）肝衰竭慢性肝衰竭第30頁（1）急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)度及以上肝性腦病并有以下表現(xiàn)者：極度乏力，有顯著厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；短期內(nèi)黃疸進行性加深；出血傾向顯著，國際標準化比率1.5，且排除其它原因；肝臟進行性縮小。（2）亞急性肝衰竭：起病較急，2-26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：極度乏力，有顯著消化道癥狀；黃疸快速加深，血清膽紅素大于正常值上限十倍或每日上升17.1umol/L；

15、伴或不伴有肝性腦??；出血傾向顯著，國際標準化比率1.5，并排除其它原因者第31頁（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短時間內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功效失代償臨床癥候群，表現(xiàn)為：極度乏力，有顯著消化道癥狀；黃疸快速加深，血清膽紅素大于正常值上限十倍或每日上升17.1umol/L；出血傾向，國際標準化比率1.5，并排除其它原因者；失代償性腹水；伴或不伴有肝性腦病（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功效進行性減退和失代償：血清膽紅素顯著升高；白蛋白顯著降低；出血傾向顯著，并排除其它原因者；有腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)；肝性腦病第32頁分期：依據(jù)臨床表現(xiàn)嚴重程度，亞急性肝功效衰竭和慢加急性（亞急

16、性）肝功效衰竭可分為早期、中期和晚期。1早期(1)極度乏力，并有顯著厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀；(2)黃疸進行性加深(血清總膽紅素171umolL或每日上升171umolL)；(3)有出血傾向，3o凝血酶原活動度(PTA)40 ；(4)未出現(xiàn)肝性腦病或顯著腹水。第33頁2中期在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情深入發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：(1)出現(xiàn)度以下肝性腦病和或顯著腹水； (2)出血傾向顯著(出血點或瘀斑)，且20PTA 30 。第34頁3晚期 在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情深入加重，出現(xiàn)以下三條之一者：(1)有難治性并發(fā)癥，比如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正電解質(zhì)紊亂等；

17、(2)出現(xiàn)度以上肝性腦??； (3)有嚴重出血傾向(注射部位瘀斑等)，PTA 20 。第35頁（二）臨床表現(xiàn)主要有肝功效減退和門靜脈高壓兩類臨床表現(xiàn)。1.肝功效減退全身癥狀和體征：普通情況較差，疲憊，乏力，精神不振；營養(yǎng)情況較差，消瘦，面色昏暗黝黑（肝病面容），皮膚鞏膜黃染，皮膚干枯粗糙、水腫、舌炎、口角炎等。部分病人有不規(guī)則發(fā)燒，常與病情活動或感染相關(guān)。消化道癥狀：食欲減退、惡心、厭食、腹痛、腹脹、葷食后易瀉。出血傾向和貧血：常有鼻腔，牙齦出血及皮膚黏膜瘀點，瘀斑和消化道出血等，與肝合成凝血因子降低，脾功效亢進和毛細血管脆性增加相關(guān)。內(nèi)分泌失調(diào)：1）雌激素增多，雄激素和糖皮質(zhì)激素降低：男性病人

18、常有性功效減退，不育，男性乳房發(fā)育，毛發(fā)脫落等；女性病人可有月經(jīng)失調(diào)，閉經(jīng)，不孕等。部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣，肝掌。腎上腺皮質(zhì)功效減退，表現(xiàn)為面部和其它暴露部位皮膚色素從容。2）胰島素增多：因肝臟對胰島素滅活降低，致糖尿病患病率增加。肝功效減退時因肝糖原貯備降低，易發(fā)生低血糖。第36頁2門靜脈高壓三大臨床表現(xiàn)：脾大：出現(xiàn)脾功效亢進時，脾對血細胞破壞增加。側(cè)支循環(huán)建立和開放。腹水：是失代償期最為顯著臨床表現(xiàn)。第37頁3可出現(xiàn)并發(fā)癥上消化道出血 感染肝性腦病原發(fā)性肝癌肝腎綜合征（HRS）又稱功效性肝衰竭。電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 肝肺綜合癥（HPS）門靜脈血栓形成詳細臨床表現(xiàn)因肝衰竭不一樣分類存在一定差異第

19、38頁肝衰竭治療與護理一、治療內(nèi)科綜合治療人工肝支持治療肝移植第39頁內(nèi)科綜合治療1.普通支持治療（1）臥床休息，降低體力消耗，減輕肝臟負擔。（2）加強病情監(jiān)測處理 ;提議完善PTA/INR,血氨及血液生化監(jiān)測，動脈血乳酸，內(nèi)毒素，嗜肝病毒標志物等相關(guān)檢驗 （3） 推薦腸道內(nèi)營養(yǎng)，包含高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食，提供每千克體質(zhì)量3540 kcal總熱量，肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝入,進食不足者，每日靜脈補給足夠熱量、液體和維生素（4）主動糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補充凝血因子（5）進行血氣監(jiān)測，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，尤其要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥（6

20、） 注意消毒隔離，加強口腔護理及腸道管理，預防醫(yī)院感染第40頁2 .病因治療(1) 病毒性肝炎HBV DNA 陽性肝衰竭患者，提議馬上使用核苷酸類藥品抗病毒治療(如拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定等均可有效降低HBV DNA 水平，降低肝衰竭患者病死率)慢性HBV 相關(guān)肝衰竭常為終生用藥,應堅持足夠療程,防止病情好轉(zhuǎn)后過早停藥造成復發(fā);應注意后續(xù)治療中病毒耐藥變異,并作出及時處理。(2)藥品性肝損傷所致急性肝衰竭應停用全部可疑藥品（過去6個月用藥）已經(jīng)有研究證實，N- 乙酰半胱氨酸（NAC）對藥品性肝損傷所致急性肝衰竭有益 (3)確診或疑似毒蕈中毒急性肝衰竭患者，可考慮應用青莓素G 和水飛薊素 (

21、4)妊娠急性脂肪肝、HELLP綜合征所造成肝衰竭馬上終止妊娠，假如終止妊娠后病情仍繼續(xù)進展，須考慮人工肝和肝移植治療。第41頁3.其它治療(1)腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭中使用非病毒感染性肝衰竭，如本身免疫性肝炎，可考慮使用潑尼松，其它原因所致肝衰竭前期，若病情發(fā)展快速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥也可酌情使用。（2）促肝細胞生長治療（3） 微生態(tài)調(diào)整治療肝衰竭患者存在腸道微生態(tài)失衡，腸道益生菌降低，有害菌增加，應用腸道微生態(tài)調(diào)整劑、乳果糖或拉克替醇，以降低腸道細菌易位或降低內(nèi)毒素血癥及肝性腦病發(fā)生。第42頁4.防治并發(fā)癥(1)腦水腫有顱內(nèi)壓增高者，給予甘露醇 襻利尿劑,普通選取呋塞米人工肝支持治療

22、急性肝衰竭患者使用低溫療法可預防腦水腫，降低顱內(nèi)壓第43頁（2）肝性腦病去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等 限制蛋白飲食應用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進氨排出，調(diào)整微生態(tài),降低腸源性毒素吸收視患者電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選取精氨酸、烏氨酸一門冬氨酸等降氨藥品對慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氦基酸與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡對度以上肝性腦病提議氣管插管抽搐患者可酌情使用半衰期短苯妥英或苯二氧卓類鎮(zhèn)靜藥品，但不推薦預防用藥人工肝支持治療第44頁（3） 合并細菌或真菌感染除了慢性肝衰竭時可酌情口服喹諾酮類作為腸道感染預防以外，普通不推薦常規(guī)預

23、防性使用抗菌藥品;一旦出現(xiàn)感染,應首先依據(jù)經(jīng)驗選擇抗菌藥品，并及時依據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥使用強效或聯(lián)合抗菌藥品、激素等治療時，應同時注意防治真菌二重感染。（4） 低鈉血癥及頑固性腹水低鈉血癥是失代償肝硬化常見并發(fā)癥，而低鈉血癥、項固性腹水與急性腎損傷等并發(fā)癥常見相互關(guān)聯(lián)及連續(xù)發(fā)展?？山?jīng)過選擇性阻斷集合管主細胞V2受體，促進自由水排泄。第45頁人工肝支持治療人工肝支持治療是近年來肝衰竭有效治療伎倆。 人工肝是指經(jīng)過體外機械、理化或生物裝置,去除各種有害物質(zhì),補充必需物質(zhì)改進內(nèi)環(huán)境,暫時替換衰竭肝臟功效治療技術(shù),能為肝細胞再生及肝功效恢復創(chuàng)造條件或幫助患者過渡到肝移植。 人工肝支持系統(tǒng)分為

24、非生物型、生物型和混合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應用并被證實確有一定療效。當前應用非生物型人工肝方法包含血漿置換( plasma exchange,PE)、血液灌流( hemoperfusion,HP)、白蛋白透析( albumin dialysis,AD)、血液濾過( hemofiltration,HF)和連續(xù)血液透析濾過( continuous hemodiafiltration,CHDF)等。因為各種人工肝原理不一樣,所以應依據(jù)患者詳細情況選擇不一樣方法單獨或聯(lián)合作用。第46頁第47頁肝移植肝移植是治療中晚期肝衰竭最有效挽救性治療伎倆，但對急性肝衰竭意義有限。據(jù)中國肝移植注冊統(tǒng)計

25、結(jié)果顯示，我國9118 例肝移植患者中，總體1、3、5 年生存率分別達84%、80% 和76%。供肝起源短缺嚴重制約了肝移植技術(shù)推廣應用第48頁二、肝衰竭護理一般護理用藥護理預防并發(fā)癥營養(yǎng)護理避免誘因護理第49頁普通護理：監(jiān)測病情改變 親密觀察循環(huán)、呼吸情況、監(jiān)測中心靜脈壓、有創(chuàng)血壓、心功效、監(jiān)測血氣 監(jiān)測血小板、凝血酶原時間、凝血酶原活動度、纖維蛋白、血流動力學等改變 監(jiān)測血糖，提防低血糖 準確統(tǒng)計24H出入量，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，限制水鹽攝入，以免造成腹水或外周組織水腫加重，增加腎臟負擔 維持膠體滲透壓及有效循環(huán)容量充分，可補充白蛋白或血漿第50頁防止誘因護理 掌握利尿藥使用注意事項，防

26、止快速利尿 每日測體重、腹圍 慎用庫存血，禁用嗎啡、杜冷丁、巴比妥類止痛鎮(zhèn)靜藥 促進腸功效恢復，禁用肥皂水灌腸 及時準確執(zhí)行醫(yī)囑，控制感染 一旦出現(xiàn)肝性腦病時禁止蛋白質(zhì)攝入第51頁用藥護理1.防止使用鎮(zhèn)靜安眠藥，預防肝臟及腦損害。2.應用谷氨酸鈉或谷氨酸鉀時注意觀察病人尿量、腹水和水腫情況3.應用精氨酸時防止滴注速度過快，以免引發(fā)流涎、面色潮紅及嘔吐4保護腦細胞功效除用藥外，可配適用冰帽降低顱內(nèi)溫度，降低能量消耗5依據(jù)醫(yī)囑靜脈快速滴注甘露醇預防和治療腦水腫6.根據(jù)醫(yī)囑及時糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，做好出入量統(tǒng)計第52頁營養(yǎng)護理適宜的用量20-25 kcal/(kgd)，碳水化合物攝入量可在總

27、熱量的60%左右，失代償期肝硬化患者蛋白質(zhì)供給量1.0-1.2 g/(kgd)優(yōu)質(zhì)蛋白為主，肝性腦病的患者, 應限制或禁食蛋白質(zhì)腸內(nèi)營養(yǎng)高能量、高蛋白質(zhì)、足量生素、易消化為宜。保證總能量供應的同時, 可適當增加葡萄糖的攝入腸外營養(yǎng)葡萄糖是首選供能物質(zhì)，唯一氮源是復方氨基酸第53頁預防并發(fā)癥1.評定病人有沒有牙齦出血、皮膚瘀斑、黑便、血尿、嘔血等現(xiàn)象，觀察病人有沒有出血征象，如血壓降低、脈搏加速、傷口和抽血及導管插入處有滲血等，監(jiān)測凝血化驗結(jié)果。2.用軟毛牙刷或棉球清潔中腔，男性改用電動剃須刀，預防損傷皮膚粘膜。3.注射時盡最用小孔徑針頭，抽血或注射后用適當壓力及較長時間壓傷口止血，避免按摩。4.指導病人防止吞咽過燙、辛辣、粗糙食物，防止引發(fā)腹壓升高舉動，如咳嗽、打噴嚏、嘔吐等。5.預防便秘、必要時遵醫(yī)囑給予軟便藥或輕瀉藥。6