成人失眠治療指南

1、中國成人失眠診療與治療指南()第1頁2006 年 中國失眠定義、診療及藥品治療教授共識20 中國成人失眠診療與治療指南 中國成人失眠診療與治療指南 本指南主要改變包含：（1）更新了失眠分類和診療標(biāo)準(zhǔn)；（2）新增臨床評定相關(guān)推薦意見；（3）針對不一樣類型患者提出詳細(xì)干預(yù)推薦意見；（4）依據(jù)新證據(jù)更新和修訂部分治療推薦意見。第2頁失眠定義 失眠是指盡管有適當(dāng)睡眠機(jī)會和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時間和（或）質(zhì)量感到不滿足，而且影響日間社會功效一個主觀體驗。 主要癥狀表現(xiàn)：入睡困難（入睡潛伏期超出30min）、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)2次）、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間降低（通常少于6.5h），同時伴有

2、日間功效障礙。 失眠引發(fā)日間功效障礙主要包含疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認(rèn)知障礙等。第3頁失眠分類短期失眠（病程5h，能夠服用（僅適合使用短半衰期藥品）；依據(jù)次日白天活動需求（有主要工作或事務(wù)），于睡前服用。第27頁對于慢性失眠患者，若需長久服藥，從安全角度和服藥依從性方面考慮，推薦使用non-BZDs進(jìn)行藥品間歇治療。含有鎮(zhèn)靜作用抗抑郁劑和褪黑素受體激動劑可于睡前服用。因為藥理學(xué)機(jī)制不一樣，抗抑郁劑普通不采取間歇給藥或按需用藥方式。褪黑素受體激動劑和食欲素受體拮抗劑是否能夠間歇給藥或按需服用，有待深入研究。（2）療程： 少數(shù)藥品，如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺具備長久應(yīng)用臨床證據(jù)，但考慮

3、到潛在成癮問題，仍提議盡可能短期使用，普通不超出4周。4周以內(nèi)藥品干預(yù)可選擇連續(xù)治療，超出4周需重新評定，必要時變更干預(yù)方案或者依據(jù)患者睡眠改進(jìn)情況適時采取間歇治療第28頁（3）變更藥品： 換藥指征包含：推薦治療劑量無效；產(chǎn)生耐受性；不良反應(yīng)嚴(yán)重；與治療其它疾病藥品有相互作用；使用超出6個月；高危人群（有成癮史患者）。（4）終止治療： 當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時，可考慮逐步停藥。如失眠與其它疾?。ㄈ缫钟粽系K等）或生活事件相關(guān)，當(dāng)病因去除后，應(yīng)考慮停用鎮(zhèn)靜催眠藥品。需要注意，長久接收藥品連續(xù)治療患者應(yīng)該防止突然終止藥品治療，后者可能帶來潛在失眠反彈和嚴(yán)重精神癥狀。慣用減量方法包含逐步降低夜間用

4、藥量和變更連續(xù)治療為間歇治療。（5）藥品治療無效時處理： 部分失眠患者對藥品治療反應(yīng)有限，或者是僅能取得一過性睡眠改進(jìn)。另外，一些失眠患者同時罹患各種疾病，各種藥品同時應(yīng)用存在藥品交互反應(yīng)，干擾治療效果。當(dāng)規(guī)范藥品治療無法取得滿意效果時，應(yīng)將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替換治療伎倆。第29頁三、失眠心理治療心理治療本質(zhì)是改變患者信念系統(tǒng)，發(fā)揮其自我效能，進(jìn)而改進(jìn)失眠癥狀。心理治療通常包含睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認(rèn)知治療和放松療法。 CBT-I是認(rèn)知治療和行為治療（睡眠限制、刺激控制）組合。CBT-I能夠緩解入睡困難（縮短睡眠潛伏期），增加總睡眠時間，提升睡眠效率，改進(jìn)睡眠質(zhì)量，對老

5、年失眠亦有治療效果，并能夠長久維持療效。 第30頁1. 睡眠衛(wèi)生教育： 睡眠衛(wèi)生教育主要內(nèi)容包含：（1）睡前4-6h內(nèi)防止接觸咖啡、濃茶或吸煙等興奮性物質(zhì)；（2）睡前不要飲酒，尤其是不能利用酒精幫助入睡；（3）每日規(guī)律安排適度體育鍛煉，睡前3-4h內(nèi)應(yīng)防止猛烈運動；（4）睡前不宜暴飲暴食或進(jìn)食不易消化食物；（5）睡前1h內(nèi)不做輕易引發(fā)興奮腦力勞動或觀看輕易引發(fā)興奮書刊和影視節(jié)目；（6）臥室環(huán)境應(yīng)平靜、舒適，保持適宜光線及溫度；（7）保持規(guī)律作息時間。保持良好睡眠衛(wèi)生是消除失眠前提條件，不過單純依靠睡眠衛(wèi)生教育治療失眠是不夠。第31頁2. 放松療法： 應(yīng)激、擔(dān)心和焦慮是誘發(fā)失眠常見原因，放松治療

6、能夠緩解這些原因帶來不良效應(yīng)，已經(jīng)成為治療失眠最慣用非藥品療法。其目標(biāo)是降低臥床時警覺性及降低夜間覺醒。降低覺醒和促進(jìn)夜間睡眠技巧訓(xùn)練，主要包含漸進(jìn)性肌肉放松、指導(dǎo)性想象和腹式呼吸訓(xùn)練。放松訓(xùn)練早期應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，環(huán)境要求整齊、平靜，患者接收放松訓(xùn)練后應(yīng)堅持天天練習(xí)2-3次。第32頁3. 刺激控制療法： 刺激控制療法是一套行為干預(yù)辦法，目標(biāo)在于改進(jìn)睡眠環(huán)境與睡眠傾向（睡意）之間相互作用，恢復(fù)臥床作為誘導(dǎo)睡眠信號功效，消除因為臥床后遲遲不能入睡而產(chǎn)生床與覺醒、焦慮等不良后果之間消極聯(lián)絡(luò)，使患者易于入睡，重建睡眠覺醒生物節(jié)律。 刺激控制療法詳細(xì)內(nèi)容：（1）只在有睡意時才上床；（2）假如臥床

7、20min不能入睡，應(yīng)起床離開臥室，可從事一些簡單活動，等有睡意時再返回臥室睡覺；（3）不要在床上做與睡眠無關(guān)活動，如進(jìn)食、看電視、聽收音機(jī)及思索復(fù)雜問題等；（4）不論何時入睡，應(yīng)保持規(guī)律起床時間；（5）防止日間小睡。 第33頁4. 睡眠限制療法： 睡眠限制療法經(jīng)過縮短臥床清醒時間，增加入睡驅(qū)動能力以提升睡眠效率。 睡眠限制療法詳細(xì)內(nèi)容：（1）降低臥床時間以使其和實際睡眠時間相符，在睡眠效率維持85以上最少1周情況下，可增加15-20min臥床時間；（2）當(dāng)睡眠效率低于80時則降低15-20min臥床時間；（3）當(dāng)睡眠效率在80-85之間則保持臥床時間不變；（4）能夠有不超出半小時規(guī)律午睡，防

8、止日間小睡，并保持規(guī)律起床時間。第34頁5. 認(rèn)知治療： 失眠患者常對失眠本身感到恐懼，過分關(guān)注失眠不良后果，常在臨近睡眠時感到擔(dān)心，擔(dān)心睡不好。這些負(fù)性情緒使失眠癥狀深入惡化，失眠加重又反過來影響患者情緒，形成惡性循環(huán)。 認(rèn)知治療目標(biāo)就是改變患者對失眠認(rèn)知偏差，改變對于睡眠問題非理性信念和態(tài)度。認(rèn)知行為療法基本內(nèi)容：（1）保持合理睡眠期望，不要把全部問題都?xì)w咎于失眠；（2）保持自然入睡，防止過分主觀入睡意圖（強行要求自己入睡）；（3）不要過分關(guān)注睡眠，不因為一晚沒睡好就產(chǎn)生挫敗感，培養(yǎng)對失眠影響耐受性。第35頁6. CBT-I與藥品聯(lián)合治療： CBT-I不但含有短期療效，只要患者堅持應(yīng)用，能

9、夠長久保持療效。 CBT-I治療早期階段聯(lián)合應(yīng)用non-BZDs能夠在短期內(nèi)改進(jìn)失眠癥狀，提升患者依從性，當(dāng)聯(lián)合治療效果穩(wěn)定后，將non-BZDs改為間斷治療或者逐步停藥，繼續(xù)堅持CBT-I依然能夠維持療效，充分表達(dá)這種優(yōu)化組合治療遠(yuǎn)期效果。 第36頁推薦意見:（1）睡眠衛(wèi)生教育需要同其它干預(yù)方式同時進(jìn)行，不推薦將其作為獨立干預(yù)方式實施（I級推薦）；（2）放松療法與刺激控制療法能夠分別作為獨立干預(yù)辦法或參加到其它CBT-I之中（I級推薦）；（3）睡眠限制療法可做為獨立干預(yù)辦法或參加到其它CBT-I之中（II級推薦）；（4）CBT-I聯(lián)合藥品（首選non-BZDs）治療能夠發(fā)揮更加好效果（II級

10、推薦）。第37頁四、特殊人群失眠治療老年老年失眠患者應(yīng)首選非藥品治療，如睡眠衛(wèi)生教育，尤其強調(diào)進(jìn)行CBT-I。右佐匹克隆能夠改進(jìn)老年失眠患者失眠癥狀，緩解日間功效障礙，療效連續(xù)3個月無嚴(yán)重不良反應(yīng)，停藥后無反彈。唑吡坦能夠緩解老年失眠患者入睡困難。食欲素受體拮抗劑蘇沃雷生（suvorexant）能夠縮短老年失眠患者睡眠潛伏期，增加總睡眠時間，降低睡眠后覺醒，耐受良好。褪黑素受體激動劑能夠緩解老年失眠患者入睡困難。褪黑素緩釋劑用于55歲以上失眠患者，能夠改進(jìn)睡眠質(zhì)量。小劑量多塞平（3-6mg/d）能夠降低老年失眠患者失眠嚴(yán)重指數(shù)評分，縮短睡眠潛伏期，增加總睡眠時間，降低入睡后覺醒。第38頁老年失

11、眠患者使用BZDs藥品時需慎重，若發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、意識含糊、幻覺、呼吸抑制時，需馬上停藥并妥善處理，同時需注意BZDs引發(fā)肌張力降低有可能產(chǎn)生跌倒等意外傷害。老年患者用藥應(yīng)從最低有效劑量開始，短期應(yīng)用或采取間歇療法，不主張大劑量給藥，治療過程中需親密觀察藥品不良反應(yīng)。第39頁推薦意見：（1）老年失眠患者首選非藥品治療，尤其強調(diào)進(jìn)行CBT-I（I級推薦）；（2）藥品治療推薦選擇non-BZDs（右佐匹克隆、唑吡坦）、褪黑素受體激動劑、食欲素受體拮抗劑和小劑量多塞平（II級推薦）；（3）褪黑素緩釋劑可用于改進(jìn)老年失眠患者睡眠質(zhì)量（III級推薦）；（4）鎮(zhèn)靜催眠藥品應(yīng)該采取最低有效劑量，盡可能短期應(yīng)用

12、，親密觀察藥品不良反應(yīng)（I級推薦）；（5）老年慢性失眠患者長久用藥時，在維持療效前提下推薦使用問歇療法（IV級推薦）。第40頁伴有呼吸系統(tǒng)疾?。?推薦意見：（1）伴有呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者適合用于心理治療（I級推薦）；（2）伴有COPD和輕中度OSA失眠患者推薦選擇non-BZDs（右佐匹克隆、唑吡坦）、褪黑素受體激動劑（雷美替胺）治療（II級推薦）；（3）COPD和OSA患者應(yīng)慎用BZDs，對高碳酸血癥顯著COPD急性加重期患者和限制性通氣功效障礙失代償期患者禁用BZDs，必要時需在有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣支持下應(yīng)用（IV級推薦）。第41頁總結(jié)：失眠治療總體標(biāo)準(zhǔn)包含：（1）失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其它疾病時，應(yīng)同時治療原發(fā)或伴發(fā)疾?。↖級推薦）；（2）應(yīng)及時發(fā)覺并糾正失眠患者存在睡眠衛(wèi)生不良，給予正確睡眠衛(wèi)生教育，并在此基礎(chǔ)上給予其它干預(yù)方式（I級推薦）；（3）CBT-I是