壓瘡的預(yù)防及臨床護(hù)理

1、 壓瘡預(yù)防與護(hù)理朱寧?kù)o第1頁(yè)壓瘡定義更新傳統(tǒng)定義局部組織長(zhǎng)久受壓， 血液循環(huán)障礙，局部連續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致軟組織潰爛和壞死。最新定義 是皮膚或皮下組織因?yàn)閴毫?、剪切力或摩擦力而造成皮膚、肌肉和皮下組織不足損傷，常發(fā)生骨隆突處。第2頁(yè)高危人群1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)久臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓2、老年人3、肥胖者：加大了承受部位壓力4、身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)5、水腫病人：降低皮膚抵抗力6、疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)降低7、石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限8、大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕刺激9、發(fā)燒病人：排汗過(guò)多 10、使用鎮(zhèn)靜劑病人：本身活動(dòng)降低第3頁(yè)

2、1.仰臥位第4頁(yè)2.側(cè)臥位3.俯臥位第5頁(yè)4.坐位 第6頁(yè)壓瘡分期 I期壓瘡 II期壓瘡 III期壓瘡 IV期壓瘡可疑深部組織損傷難以分期壓瘡第7頁(yè)可疑深部組織損傷（Suspected deep tissue injury)皮下軟組織受到壓力或剪切力損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或造成充血水皰。與周?chē)M織比較，這些受損區(qū)域軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀滲出、潮濕、發(fā)燒或冰涼。（補(bǔ)充說(shuō)明）在膚色較深個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。厚壁水皰覆蓋黑色傷口床進(jìn)展可能更加快。足跟部是常見(jiàn)部位。這么傷口惡化很快，即使給予主動(dòng)處理，病變可快速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。第8頁(yè)I期壓瘡在

3、骨隆突處皮膚完整伴有壓之不褪色不足紅斑。深色皮膚可能無(wú)顯著蒼白改變，但其顏色可能與周?chē)M織不一樣。（補(bǔ)充說(shuō)明）：受損部位與周?chē)噜徑M織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)燒或者冰涼。此階段對(duì)于膚色較深個(gè)體可能難以判別。可表明“處于危險(xiǎn)狀態(tài)”。第9頁(yè)II期壓瘡真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺開(kāi)放性潰瘍伴有粉紅色傷口床（創(chuàng)面）無(wú)腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整或破裂血清性水皰深入描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：表現(xiàn)為發(fā)亮或干燥表淺潰瘍無(wú)腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑深部組織損傷第10頁(yè)III期壓瘡全層皮膚組織缺失可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露

4、有腐肉存在但組織缺失深度不明確可能包含有潛行和隧道深入描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：此階段壓瘡深度因解剖位置不一樣而不一樣鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，所以第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多部位此階段壓瘡可能形成非常深潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無(wú)外露第11頁(yè)IV期壓瘡全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床一些部位有腐肉或焦痂經(jīng)常有潛行或隧道深入描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：第四階段壓瘡因解剖位置不一樣而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（比如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎能夠直接看見(jiàn)或觸及骨頭/肌腱第12頁(yè)難以分期壓瘡全層組織缺失潰瘍

5、底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）深入描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：只有去除足夠多腐肉或焦痂，暴露出傷口床底部，才能準(zhǔn)確評(píng)定壓瘡真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定焦痂（干、黏附緊密、完整但沒(méi)有發(fā)紅或者波動(dòng)感）能夠作為人體自然（生物學(xué)）覆蓋而不被去除第13頁(yè)“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)壓瘡護(hù)理伎倆預(yù)防勝于治療第14頁(yè)壓瘡預(yù)防辦法預(yù)防辦法皮膚保護(hù)翻身與體位減壓裝置健康教育營(yíng)養(yǎng)支持第15頁(yè)翻身-減壓3090第16頁(yè)更換體位床鋪要松軟平整，盡可能地經(jīng)常改換臥床患者體位，幫助患者翻身，普通每23小時(shí)翻身一次，必要時(shí)每1小時(shí)翻身一次，最長(zhǎng)不超出4小時(shí)第17頁(yè)減輕剪切

6、力與摩擦力臥床患者盡可能防止長(zhǎng)時(shí)間抬高床頭30度。因病情需要半臥時(shí)，臀部給予必要支撐。保持床墊、床單、衣褲等清潔、干燥平整。第18頁(yè)皮膚保護(hù)-為皮膚提供輔料第19頁(yè)減壓裝置第20頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持飲食要有足夠蛋白質(zhì)、維生素和熱量，并選擇輕易消化食物。注意每日攝入適量水果和蔬菜。第21頁(yè)健康教育定時(shí)對(duì)身體各部位緩解壓力防止造成摩擦力和剪切力活動(dòng)確保有足夠水分?jǐn)z入和營(yíng)養(yǎng)均衡飲食天天檢驗(yàn)皮膚是否有發(fā)紅跡象或損傷平時(shí)注意多活動(dòng)身體。有活動(dòng)能力老人，不要睡臥過(guò)多；不能單獨(dú)行動(dòng)者，應(yīng)在他人幫助下適度活動(dòng)；因病臥床者，一旦病情許可，應(yīng)盡早離床。第22頁(yè)各級(jí)壓瘡護(hù)理第23頁(yè)I期壓瘡-減壓、保護(hù)局部能夠不用任何敷料防止

7、再受壓，觀(guān)察局部皮膚顏色消褪情況降低局部摩擦力，觀(guān)察局部皮膚顏色改變使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）促進(jìn)血運(yùn)，改進(jìn)壓紅第24頁(yè)II期壓瘡-吸收滲液、促進(jìn)愈合1.未破小水泡要降低摩擦,預(yù)防破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無(wú)菌敷料包扎。第25頁(yè)III期、IV期和 難以分期徹底清創(chuàng)、去除壞死組織，控制感染，準(zhǔn)確地評(píng)定傷口、選擇適當(dāng)傷口敷料促進(jìn)愈合。 焦痂（黑痂皮和黃痂皮） 有焦痂傷口在沒(méi)有去除焦痂時(shí)不能直接判斷傷口分期，一定要去除焦痂后才能判斷，創(chuàng)面過(guò)于干燥或有難以去除壞死組織時(shí)，用水凝膠進(jìn)行自溶清創(chuàng)。 傷口有黃色腐肉，滲液多處理 創(chuàng)面滲液多時(shí)，使用高吸收敷料，如藻酸鹽敷料，間隔換藥。第26頁(yè) 傷口合并感染處理 使用銀離子敷料或含碘敷料，但不能長(zhǎng)久使用，1-2次炎癥控制后就要停頓使用，不然影響創(chuàng)面愈合，碘劑對(duì)肝臟有毒性作用，感染創(chuàng)面應(yīng)定時(shí)采集分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。每七天一次，結(jié)果及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，按檢驗(yàn)結(jié)果用藥。如合并骨髓炎傷口，應(yīng)請(qǐng)骨科醫(yī)生會(huì)診處理。 對(duì)大且深傷口清創(chuàng)后，基底肉芽好傷口可請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì) 診，確定能否給予皮瓣移植修復(fù)術(shù)