病歷培訓(xùn)三基精品課件

1、病歷培訓(xùn)課件三基第1頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五第一部分 與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章第二部分 病歷書寫基本規(guī)范第三部分 病案評價標準第四部分 病案缺陷在醫(yī)療糾紛中的表現(xiàn)第2頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五第一部分與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章第3頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五一、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 對病歷書寫的要求 第二十三條 醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。 醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或

2、執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。第4頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五 第二十三條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴重后果的；（二）由于不負責(zé)任延誤急?；颊叩膿尵群驮\治，造成嚴重后果的；（三）造成醫(yī)療責(zé)任事故的；（四）未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的；（五）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的；（六）使用未經(jīng)批準使

3、用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的；（七）不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的 （八）泄露患者隱私，造成嚴重后果的 （九）.第5頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五 二、 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法 第七章 醫(yī)療損害責(zé)任 第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔(dān)賠償責(zé)任。第6頁，共174頁，2022年，5月2

4、0日，8點35分，星期五 第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 第7頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五 第六十一條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。 患者要求查閱、復(fù)制

5、前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提供。 第六十二條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 第六十三條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。 第8頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五三、醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故：是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。第9頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五 第八條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷

6、資料。 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。第九條 嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、 手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。第10頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五第二十八條 醫(yī)療機構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當包括下列內(nèi)容：（一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件

7、； （二）.；（三）搶救急?；颊撸谝?guī)定時間內(nèi)補記的病歷資料原件(四).(五) 在醫(yī)療機構(gòu)建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機構(gòu)提供；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立病歷檔案的，由患者提供。 醫(yī)療機構(gòu)無正當理由未依照本條例的規(guī)定如實提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進行的，應(yīng)當承擔(dān)責(zé)任。 第11頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五 第十六條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。 第十八條患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有

8、異議的，應(yīng)當在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢;具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。 第12頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五第五十六條 醫(yī)療機構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正；情節(jié)嚴重的，對負有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀律處分衛(wèi)生行政部門并可以責(zé)令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。 (一)未如實告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險的； (二)沒有正當理由，拒絕為患者提供復(fù)印或者復(fù)制病歷資料服務(wù)的； (三)未按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的；

9、 (四)未在規(guī)定時間內(nèi)補記搶救工作病歷內(nèi)容的； 第13頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五 四、醫(yī)院投訴管理辦法（試行）第二章 醫(yī)患溝通第十五條醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當及時、完整、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。第14頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五 五、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版） 國家衛(wèi)生計生委 國家中醫(yī)藥 2013年11月20日 2013版 : 分成7章，共32條， 從總則、病歷的建立、保管、借閱與復(fù)制、封存與啟封、保存和附則等七個方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。 第一章 總則 6（1-6）第二章 病歷的建立 3

10、（7-10）第三章 病歷的保管 5（10-14）第四章 病歷的借閱與復(fù)制 8（11-23） 第五章 病歷的封存與啟封 4（24-27）第六章 病歷的保存 3（28-30）第七章 附則 2（31-32）第15頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五第四條 按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。第五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負責(zé)病歷和病案管理工作。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負責(zé)病歷的質(zhì)量管理。病歷和病案管理工作：設(shè)置病案管理部門或?qū)?兼)職人員

11、病歷質(zhì)量管理工作: 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門病歷管理制度：第16頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五第八條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）要求書寫病歷。 病歷書寫：病歷書寫基本規(guī)范 電子病歷基本規(guī)范（試行）： 應(yīng)當按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）第17頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五第十一條 門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。第十二條 門(急)診病歷由醫(yī)療

12、機構(gòu)保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔 。門(急)診檢查檢驗結(jié)果： 1. 患者保管: 及時交給患者 2. 醫(yī)療機構(gòu)保管: 24小時內(nèi)歸入或錄入病歷 病歷歸檔時間: 每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)第18頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五第十三條 患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時,應(yīng)當由病區(qū)指定的專門人員負責(zé)攜帶和保管。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷?；颊叱?/p>

13、院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。 住院病歷保管:運行病歷: 1.病區(qū)保管 2.輔助檢查報告結(jié)果24小時內(nèi)歸/錄入病歷 3.離開病區(qū): 由病區(qū)指定的專門人員負責(zé)攜帶和保管。出院病歷: 病案管理部門或者專(兼)職人員第19頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五第十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第十五條除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷 。誰能查閱患者病歷：

14、 1.為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員 2.醫(yī)療機構(gòu)授權(quán): 病案、醫(yī)療管理的部門/人員 3.衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門授權(quán)第20頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五第十六條 其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當立即歸還，借閱病歷應(yīng)當在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。第十七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當受理下列人員和機構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。第21頁，共

15、174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五法定繼承人：1.繼承法- 第10條： 第一順序：配偶、子女、父母： 第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。2.繼承法- 第12條： 喪偶兒媳對公、婆，喪偶女婿對岳父、岳母，盡了主在贍養(yǎng)義務(wù)的，作為第一順序繼承人。（委托）代理人：（授權(quán)）委托書： 1.授權(quán)委托書： 2.委托書內(nèi)容： “書面委托代理的的授權(quán)委托書應(yīng)當載明代理人的姓名或者名稱、代理事項、權(quán)限和期間，并由委托人簽名或者蓋章?！?-民法通則第65條第2款第22頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五第十九條醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)

16、囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料 。可復(fù)制的病歷資料：客觀資料第23頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五第二十一條按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復(fù)制。第二十二條醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時間內(nèi)

17、將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記.未出院患者病歷資料的復(fù)制： 復(fù)制流程：指定部門或者專（兼）職人員 申請人在場復(fù)制，雙方確認，蓋章 病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T第24頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五第二十四條依法需要封存病歷時，應(yīng)當在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情

18、況下，對病歷進行確認，由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。封存病歷: 復(fù)制件 ？1、醫(yī)患雙方同意：醫(yī)患雙方在場確認，雙方簽封2、醫(yī)方申請患方拒絕或放棄：公證機構(gòu)公證、簽封第25頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五第二十五條 醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。第二十六條 封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存 。封存病歷復(fù)制件保管：醫(yī)療機構(gòu)封存后病歷的原件：繼續(xù)記錄和使用第二十七條開啟封存病歷應(yīng)當在簽封各方在場的情況下實施。 封存病歷開

19、啟：簽封各方在場第26頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五第二十八條 醫(yī)療機構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進行處理后保存。第二十九條 門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。保存時間：患者最后一次就診之日1、門（急）診病歷：15年（醫(yī)療機構(gòu)保管）2、住院病歷：30年供精人工授精醫(yī)療行為方面的醫(yī)療技術(shù)檔案和法律文書應(yīng)當永久保存。 -人類輔助生殖技術(shù)管理辦法第27頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五 六、醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定 （衛(wèi)科教

20、發(fā)200845號） 第十四條醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參與醫(yī)學(xué)教育臨床診療活動必須由臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師監(jiān)督、指導(dǎo)，不得獨自為患者提供臨床診療服務(wù)。臨床實踐過程中產(chǎn)生的有關(guān)診療的文字材料必須經(jīng)臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師審核簽名后才能作為正式醫(yī)療文件。第28頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五、七、醫(yī)保、新農(nóng)合制度對病歷質(zhì)量的要求醫(yī)保、新農(nóng)合制度實行醫(yī)療費用后付費制度。 對有疑問的醫(yī)療收費，醫(yī)保、新農(nóng)合有關(guān)人員通過查閱病歷，決定是否付費。依據(jù)病歷決定是否支(賠)付及計算支付(賠)保額。 .第29頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五 八、 醫(yī)院評（價）審、檢

21、查 衛(wèi)計委 ：醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、兩好一滿意 綜合醫(yī)院評價標準及細則 三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專項評比（2009年） 三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審（2012年） 范圍：住院病歷、 門診病歷、急診留觀病歷 出院病歷、運行病歷 死亡、疑難危重、單病種、臨床路徑 第30頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五新醫(yī)改臨床路徑單病種管理電子病歷績效工資.第31頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五醫(yī)、教、研：醫(yī)院管理方面：醫(yī)學(xué)發(fā)展史.第32頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五 病歷單純?yōu)獒t(yī)院管理、醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛、意外傷害

22、類事件等法律問題時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自患者及社會的挑剔以及法律法規(guī)的約束。 病歷已成為政府、醫(yī)療機構(gòu)和社會關(guān)注的熱點第33頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五 九、病歷書寫基本規(guī)范 (衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號）第34頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五第二部分病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號） 山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版） （魯衛(wèi)醫(yī)字2010105號） 山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（201

23、0年版）第35頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）：共九章病歷書寫基本要求門（急）診病歷入院記錄病程記錄 知情同意書 書寫要求、格式和示例處方(醫(yī)囑)、輔助檢查報告單病案首頁醫(yī)療?？撇v書寫的重點要求病歷管理及質(zhì)量控制附錄 第36頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五 一、病歷書寫基本要求第37頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五1、病歷書寫原則： 客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第38頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五2、用筆顏色： 藍黑墨水、碳素墨水： 藍或黑色

24、油水的圓珠筆：復(fù)寫。 紅色墨水筆： “取消” 醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單 計算機打印病歷: 符合病歷保存要求。 第39頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五3、文字： 使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第40頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五4、修改：不許涂改。修改方法：上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改范圍：第41頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五5、權(quán)限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，

25、并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員進修醫(yī)務(wù)人員手術(shù)記錄、手術(shù)同意書 (模仿代簽名):第42頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五6、日期和時間使用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制記錄。一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘 書寫方式： 2010年4月20日下午2點20分，書寫為2010-4-20, 14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm記錄方式 與醫(yī)療行為相符第43頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五7、時限 門（急）診病歷:患

26、者就診時及時完成。 搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時內(nèi) 首次病程記錄：8小時內(nèi) 入院記錄、出院(死亡)記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄： 24小時內(nèi) 上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內(nèi) 死亡病例討論記錄：一周內(nèi) 階段小結(jié)：每個月 病程記錄： 化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來后24小時內(nèi)歸入病歷 病案首頁：24小時內(nèi) 第44頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五8、頁碼：門（急）診病歷、住院病歷。病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標注頁碼，排序正確每一內(nèi)容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2.頁，病程記錄第1、2.頁等。 紙張大小、質(zhì)地 第45頁，共174頁，2

27、022年，5月20日，8點35分，星期五9、計算機打印病歷：按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 第46頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五 二、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷： 包括病歷首頁（手冊封面）、 病歷記錄、輔助檢查報告單等.門（急）診病歷首頁： 包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面：

28、 患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 第47頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五門（急）診病歷記錄： 初診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 第48頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五病假診斷、診斷證明書疫情上報特殊藥品知情同意情況 第49頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五急診留觀記錄：是急診患者因病情需要留院觀

29、察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。 門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 第50頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五 三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷： 住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、 手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）同意書; 病危（重）通知書、醫(yī)囑單、體溫單、 輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等.第51頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五新增: 有創(chuàng)診療操作記錄 手術(shù)安全核查記錄 麻醉同意書 麻醉術(shù)前訪視記錄 麻醉術(shù)

30、后訪視記錄 輸血治療知情同意書 病危（重）通知書 刪除： 一般患者護理記錄第52頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五“規(guī)范”的變化術(shù)前小結(jié)記錄術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況；有創(chuàng)檢查操作記錄，要在操作完成后即可書寫；術(shù)前討論、疑難病例討論、死亡病例討論，記錄具體意見及主持人小結(jié)；手術(shù)同意書要術(shù)者簽名。第53頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五細化： 病史 首次病程記錄 會診記錄第54頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五 （一）入院記錄 指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。

31、入院記錄：入院后24小時內(nèi) 書寫形式 再次或多次入院記錄：入院后24小時內(nèi) 24小時內(nèi)入出院記錄： 出院后24小時內(nèi) 24小時內(nèi)入院死亡記錄 ：死亡后24小時內(nèi) 第55頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五 1、入院記錄書寫要求及內(nèi)容（1）患者一般情況： 姓名、 性別、 年齡、 民族、 婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述。第56頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五（2）主訴患者就診的主要癥狀(或體征) + 持續(xù)時間。簡明扼要，高度概括，一般不超過20個字。導(dǎo)出第一診斷.一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果。 主訴癥狀多

32、項 時間盡量準確 第57頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五（3）現(xiàn)病史： 指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情 ，應(yīng)按時間順序書寫 1）發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等 2） 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥 狀的部位、 性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治 療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 5）發(fā)

33、病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。 6）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史 后另起一段予以記錄。 第58頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五（4）既往史： 指患者過去的健康和疾病情況 。 內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等 。與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄?；颊咛峁┑脑\斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號（“”）。

34、第59頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五（5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 （死亡，遺傳疾?。?第60頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五（ 6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進行書

35、寫。體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等 。中醫(yī)望聞切診應(yīng)當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌苔脈象。 （7）?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 （除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫） 第61頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五（8）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果。如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。 第62頁，共174頁，20

36、22年，5月20日，8點35分，星期五（9）初步診斷： 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。診斷包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，中醫(yī)診斷包括疾病診斷和證候診斷中醫(yī)治療應(yīng)當遵循辨證論治的原則。(10）醫(yī)師簽名： 由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。 第63頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五 入院病歷（俗稱大病歷）由實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 系統(tǒng)回顧、病歷摘要。 呼吸、 循環(huán)、消化、泌尿、 造血、 內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng)不能代替入院記錄, 不歸入

37、病案 。第64頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五 表格式入院記錄書包含入院記錄要求的全部內(nèi)容，不得空項。執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。須經(jīng)省地（巿）級病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使用。第65頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五 2、再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。 第66頁

38、，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五 3、24小時內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時出院內(nèi)容包括內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等 。如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。入院超過8小時出院者，書寫首次病程記錄。第67頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五4、24小時內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡. 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等

39、。 如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。 入院超過8小時死亡者，書寫首次病程記錄.第68頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五 二、病程記錄 23項 首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄 術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄第69頁，共174頁，2022年，5月20日，8點3

40、5分，星期五1、首次病程記錄患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。在患者入院8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。 (1)病例特點： 應(yīng)當在對病史、四診情況體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 (3)診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護。 ( 雷同)第70頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35

41、分，星期五 2、日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但同時應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。 1/2 下一行 第71頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五 患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義內(nèi)容 上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項等。第72頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五間隔時間：依據(jù)患者的病情(護理級別) 病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天1次； 病重：至少2天記錄一次。 對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次?？s短了日常病程記錄書寫時

42、間，對病情穩(wěn)定者，至少3天記錄一次。會診當天、輸血當天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應(yīng)有病程記錄。第73頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五 3、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師：主治、副高、主任上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱 .疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時查房的記錄.第74頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五上級醫(yī)師首次查房記錄： 1、患者入院48小時內(nèi)完成。 2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù) 與鑒別

43、診斷的分析及診療計劃等。 不能雷同于首次病程記錄.第75頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五上級醫(yī)師日常查房記錄： 1、間隔時間視病情和診療情況確定。 2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 3、科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識并體現(xiàn)出當前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進展。 要求日常病程記錄反映四診情況及治法方藥變化及其變化依據(jù)。上級醫(yī)師查房記錄增加了理法方藥分析。 第76頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五4、 疑難病例討論

44、記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等 。要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，報告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對疑難病例討論記錄進行審閱并簽名。病例討論要有中醫(yī)內(nèi)容。第77頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五5 交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。第78頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成

45、，內(nèi)容：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等 第79頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。第80頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五6、轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。同一專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科不同專業(yè)間患者

46、轉(zhuǎn)科第81頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)出科室，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等。 第82頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等 。第83頁，共174頁，2022年，5月20

47、日，8點35分，星期五7、 階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。第84頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五8、 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對搶救的意愿等

48、。死亡尸解第85頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五 9、 有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。單頁或病程記錄。 內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 第86頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五 10、會診記錄指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 單頁。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 第87頁，共174

49、頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五申請會診記錄:會診意見記錄: 常規(guī)會診意見記錄: 24小時內(nèi)完成 急會診: 10分鐘內(nèi)到場，即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況 。第88頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五11、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。術(shù)前24小時內(nèi)完成。急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中 內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 第89頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星

50、期五術(shù)前準備情況：術(shù)中注意：術(shù)后處理：第90頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五12、術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。術(shù)前72小時內(nèi)完成 。記錄每個人的發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見。參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加，主持人審閱、修改并簽名。第91頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五13、 手術(shù)記錄

51、指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容：包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期（時間）、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。第92頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五手術(shù)者只能有1人(包括外請專家手術(shù)時)。一臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者完成的，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。執(zhí)業(yè)范圍臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱

52、及唯一性識別信息應(yīng)完整記錄到病歷中-醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范改變術(shù)式或擴大范圍-手術(shù)同意書第93頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五14、術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項、手術(shù)情況告知等。第94頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五15、手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸

53、血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。 第95頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五16、麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期 第96頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五17、 麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。內(nèi)

54、容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。改變麻醉方式告知 第97頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五18 、麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 患者離開麻醉恢復(fù)

55、室 (PACU)后48小時內(nèi)至少隨訪一次 。第98頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五19、 出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 一式二份，一份放入病歷，一份交于患者滿足復(fù)診需求。第99頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五20、 死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過

56、）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。 死亡原因： 死亡診斷：第100頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五21、 死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。 每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄,根據(jù)病情可簡可繁。另立專頁，主持人審閱、修改、簽名。第101頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五 三、知情同意書醫(yī)療告知: 知情: 選擇: 知情同意:第102

57、頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五醫(yī)療告知的形式口頭告知書面告知公示告知 第103頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五醫(yī)療告知對象 患者本人 : 患者的監(jiān)護人 : 委托代理人:近親屬或關(guān)系人:醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或被授權(quán)的負責(zé)人:第104頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五民法通則完全民事行為能力人 (1) 18周歲以上的公民（即成年人）； (2) 1618周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的。無民事能力行為能力人 （1）不滿10周歲的未成年人。（2）不能辨認自己行為的精神病人包括癡呆癥人。 限制性民事行為能力人：分限制性和

58、無民事行為能力人 (1) 年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人除外。 (2)不能完全辨認自己行為的后果且已成年的精神病人包括癡呆癥人。 法定代理人（監(jiān)護人）及順序： 未成年人: 父母, 祖父母、外祖父母, 成年兄姐, 其他近親屬 精神病人: 配偶 ，父母, 成年子女, 其他近親屬近親屬（及順序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女 。第105頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五知情同意書履行的主體-誰簽名？醫(yī)方：由具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員進行告知并簽字 ?；挤剑翰v書寫基本規(guī)范 具備完

59、全民事行為能力：患者本人 授權(quán)委托人 不具備完全民事行為能力：監(jiān)護人 因病無法簽字、實施保護性醫(yī)療措施：近親屬、關(guān)系人 搶救：醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人第106頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五告知內(nèi)容患者病情 醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風(fēng)險 有無其他可替代的診療方法 相關(guān)診療費用醫(yī)療活動中其他應(yīng)告知內(nèi)容第107頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五告知的要求 如實告知充分告知通俗告知 有效告知明確告知及時告知書面告知第108頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五 山東省衛(wèi)生廳 關(guān)于進一步完善醫(yī)患溝通制度的意見 魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)2008

60、3號（2008.7.28) 保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，醫(yī)患溝通率100%，患方對溝通滿意率90%；醫(yī)療服務(wù)信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率達到100%。第109頁，共174頁，2022年，5月20日，8點35分，星期五醫(yī)院投訴管理辦法（試行）二九年十一月二十六日衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局組織制定了醫(yī)院投訴管理辦法(試行)第十五條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，根據(jù)患者病情、預(yù)后不同以及患者實際需求，突出重點，采取適當方式進行溝通。醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當及時、完整、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。第110頁，共174頁，2022