室性早搏消融治療的適應(yīng)癥、方法學(xué)與爭議-課件

1、室性早搏消融治療的適應(yīng)癥、方法學(xué)與爭議中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院心內(nèi)科孫英賢室性早搏消融治療的適應(yīng)癥、方法學(xué)與爭議中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院室性早搏消融的適應(yīng)證2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死預(yù)防指南中關(guān)于消融治療室性早搏的建議IIa: 頻發(fā)的癥狀性單形室早,藥物治療無效,藥物不耐受或者不愿意接受長期藥物治療室性早搏消融的適應(yīng)證2006年ACC/AHA/ESC室性心律 室早消融的方法學(xué)-標(biāo)測方法激動順序標(biāo)測 最早V 波或 P 電位的部位為有效靶點(diǎn)起搏標(biāo)測:起搏時(shí)體表心電圖 12 導(dǎo)聯(lián)波型與心動過速時(shí)完全一致部位為有效靶點(diǎn) 室早消融的方法學(xué)-標(biāo)測方法激動順序標(biāo)測 起搏標(biāo)測:心室流出道起源室

2、早的解剖基礎(chǔ)JACC Vol. 39, No. 3, 2002JCE. Vol. 13, pp. 551-556心室流出道起源室早的解剖基礎(chǔ)JACC Vol. 39, NoCT心室流出道CT右室流出道不同起源室早的ECG特征下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波出現(xiàn)頓挫,胸前導(dǎo)聯(lián)移行晚,支持游離壁起源室早I導(dǎo)聯(lián)呈QS型支持起源于前壁、偏左側(cè), I導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向,支持起源于后壁、偏右側(cè)。起源位于二者中間時(shí)，I導(dǎo)聯(lián)QRS波呈多向性間隔部室早游離壁室早右室流出道不同起源室早的ECG特征下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波出現(xiàn)頓挫,右室流出道起源室早的標(biāo)測與消融標(biāo)測右心室流出道范圍有限,室速起源病灶區(qū)域小,適用于起搏標(biāo)測首選激動標(biāo)測初步確定最早心

3、室激動區(qū)域,然后在此范圍內(nèi)采用起搏標(biāo)測進(jìn)行細(xì)標(biāo)定位或者在體表ECG預(yù)測的室速起源區(qū)域內(nèi)直接采用起搏標(biāo)測尋找理想靶點(diǎn)激動標(biāo)測好消融溫控法:預(yù)設(shè)溫度55-60,非溫控法:15-30W成功標(biāo)志：放電后即刻室早完全消失，心律恢復(fù)正常右室流出道起源室早的標(biāo)測與消融標(biāo)測心室流出道標(biāo)測室性早搏消融治療的適應(yīng)癥、方法學(xué)與爭議_課件右室流出道起源室早的體表ECGRVOT不同位置起源室早的心電圖特征RVOT解剖結(jié)構(gòu)示意圖分別在RVOT的前壁/后壁和間隔/游離壁處起搏的圖形右室流出道起源室早的體表ECGRVOT不同位置起源室早的心電右室流出道起源室早的消融RVOT室早的起搏標(biāo)測消融前后與消融靶點(diǎn)分布消融部位線影像A

4、rq Bras Cardiol 2007; 88(3) : 236-243右室流出道起源室早的消融RVOT室早的起搏標(biāo)測消融前后與消融 室早消融的標(biāo)測系統(tǒng)CARTO XP系統(tǒng) 實(shí)時(shí)三維心臟電解剖標(biāo)測系統(tǒng),立體顯示特殊的解剖結(jié)構(gòu)及位置可顯示電解剖圖、電激動圖、電壓圖、電傳導(dǎo)圖、阻抗圖、腔內(nèi)超聲圖等多種信息 縮短復(fù)雜射頻手術(shù)時(shí)間，減少X線曝光時(shí)間 室早消融的標(biāo)測系統(tǒng)CARTO XP系統(tǒng) RVOT Tachycardias-ProblemsTargeting the PVC!Isopotential map and Virtual electrograms at RVOT ablation targ

5、etENSITE Array in RVOT非接觸式標(biāo)測系統(tǒng)ENSITE3000 在一個(gè)心跳周期內(nèi)完成標(biāo)測,適用于多源性,非持續(xù)早搏和心跳過速及血液動力學(xué)不穩(wěn)定者RVOT Tachycardias-ProblemsTar 室早消融的標(biāo)測系統(tǒng)多電極網(wǎng)籃狀導(dǎo)管 64 對電極組成 電極網(wǎng)具有記錄和起搏功能根據(jù)同步記錄的局部電活動迅速判斷最早激動部位 室早消融的標(biāo)測系統(tǒng)多電極網(wǎng)籃狀導(dǎo)管 左室流出道起源室早的ECG特征RVOT與LVOT起源室早的V1,V2形態(tài)不同LVOT起源室早的R波寬度指數(shù)和R/S振幅指數(shù)顯著高于RVOT起源室早JACC Vol. 39, No. 3, 2002左室流出道起源室早的E

6、CG特征RVOT與LVOT起源室早的V左室流出道起源室早的標(biāo)測與消融標(biāo)測左室流出道室早消融靶點(diǎn)多位于主動脈瓣下或冠狀竇內(nèi)在冠狀竇內(nèi)可以標(biāo)測到最提前的心室激動點(diǎn)消融消融避免高功率放電明確判斷導(dǎo)管位置不在冠脈開口部位左室流出道起源室早的標(biāo)測與消融標(biāo)測Idiopathic LVOT and Anatomy of AortaThe hinge of the valvar leaflet is attached to the ventricular myocardium well proximal to the the anatomic ventriculo-arterialjunction Heart

7、. 2000;24:670-673Idiopathic LVOT and Anatomy of室性早搏消融治療的適應(yīng)癥、方法學(xué)與爭議_課件左室流出道起源室早的消融冠狀竇內(nèi)起源室早發(fā)作時(shí)舒張期電位明顯提前左冠狀竇內(nèi)起源室早消融的線影像JACC Vol. 39, No. 3, 2002左室流出道起源室早的消融冠狀竇內(nèi)起源室早發(fā)作時(shí)舒張期電位明顯非流出道起源室早的標(biāo)測與消融起源于左室間隔的室早或短陣室速主要采用激動標(biāo)測，尋找竇性心律下的P電位，驗(yàn)證心動過速中P電位是否提前P電位的靶點(diǎn)圖可表現(xiàn)為孤立P電位或融合型P電位非常規(guī)部位起源室早標(biāo)測可借助三維標(biāo)測系統(tǒng)，以最早心室激動點(diǎn)結(jié)合起搏標(biāo)測法確定靶點(diǎn)心外

8、膜起源室早/室速非流出道起源室早的標(biāo)測與消融起源于左室間隔的室早或短陣室速CT 間隔及心內(nèi)膜解剖CT 間隔及心內(nèi)膜解剖非流出道起源室早的標(biāo)測與消融融合型P電位孤立型P電位起源于左室前側(cè)壁靠近MV的室早激動標(biāo)測與靶點(diǎn)JCE. Vol 16.88-91非流出道起源室早的標(biāo)測與消融融合型P電位孤立型P電位起源于左左室前壁近心尖部心肌變薄運(yùn)動減低左室前壁近心尖部室早觸發(fā)特發(fā)性室顫的消融治療Bruada綜合征患者中頻發(fā)室早反復(fù)觸發(fā)室顫，經(jīng)消融室早終止室顫發(fā)作Circ J 2008; 72: 1025 1029室早觸發(fā)特發(fā)性室顫的消融治療Bruada綜合征患者中頻發(fā)室早室早觸發(fā)ICD電風(fēng)暴的消融ICD植入

9、術(shù)后發(fā)作電風(fēng)暴Holter示頻發(fā)單源室早觸發(fā)多形室速、室顫Ensite標(biāo)測靶點(diǎn)處提前QRS波80ms靶點(diǎn)電位前可見舒張晚期電位JCE 2004:957-959室早觸發(fā)ICD電風(fēng)暴的消融ICD植入術(shù)后發(fā)作電風(fēng)暴EnsitVT with Epicardial Origin Endo-Epicardial MappingEpi mapping indicates the earliest activationEarliest ventricular activation Shift to EpicardiumEndoEpiPericardial ablation sites predominantl

10、y near distribution of major pericardial vesselsCirculation. 2003;108:1329-35Avoid Coronary Artery Injury!VT with Epicardial Origin EndEndo-Epicardial MappingEpicardial pacing demonstrating perfect pace mapVT with Epicardial OriginEarliest ventricular activation Shift to Epicardium after Epicardial

11、mappingEndo-Epicardial MappingEpicard室性早搏消融治療的適應(yīng)癥、方法學(xué)與爭議_課件A. Before AblationB. After Ablation A. Before AblationB. After Abl室早消融的方法學(xué)-消融器械8mm與4mm大頭消融電極冷凍消融室早消融的方法學(xué)-消融器械8mm與4mm大頭消融電極室性早搏消融治療的適應(yīng)癥、方法學(xué)與爭議_課件Epicardial Approach to Catheter Ablation of VT8mm tip ablation catheter in pericardial spaceWith

12、contrast in pericardial sacFailed endocardial ablation and successful epicardial ablationEpiEndoEpiEpicardial Approach to Cathete爭議: 指南外的實(shí)踐IIb:消融無癥狀性室早以預(yù)防或治療心動過速性心肌病III:不推薦消融治療無癥狀的相對非頻發(fā)的室早爭議: 指南外的實(shí)踐IIb:消融無癥狀性室早以預(yù)防或治療心動室早性心肌病44歲女性,心悸十年伴勞累性呼吸困難既往高血壓病史,吸煙史PDE: LVEDD:65mm,EF: 40%; 無節(jié)段性運(yùn)動異常;無瓣膜疾病MRI: 無ARVD,符合擴(kuò)心病表現(xiàn)CAG: 無冠狀動脈狹窄Holter: 24小時(shí)PVC33000,占總心搏的30%室早性心肌病44歲女性,心悸十年伴勞累性呼吸困難Holter室早的消融與心功能的改善Ensite標(biāo)測與靶點(diǎn)圖術(shù)后3個(gè)月:LVEDD:54mm;EF:62%24h的PVC:2200室早的消融與心功能的改善Ensite標(biāo)測與靶點(diǎn)圖消融不同起源的室早對心功能的影響對擴(kuò)張型心肌病伴有不同起源的室早者進(jìn)行消融治療JICE (2007) 20:913消融不同起源的室早對心功能的影響對擴(kuò)張型心肌病伴有不同起源的消融不同起源的室早對心功能的影響結(jié)論1.消融DCM病