子癇前期產(chǎn)婦的麻醉考慮(詳細(xì)介紹“子癇”)共56張課件

1、子癇前期產(chǎn)婦的麻醉考慮子癇前期產(chǎn)婦的麻醉考慮概 況概 況全球發(fā)生率約7.5%。我國(guó)大約9.4%, 美國(guó)約25%（增加25%）重度子癇前期是孕產(chǎn)婦和新生兒死亡的主要原因，與正常產(chǎn)婦相比死亡風(fēng)險(xiǎn)（OR）是6.92006年美國(guó)統(tǒng)計(jì): 近1/10（54 /569）死亡產(chǎn)婦原因是子癇前期（僅次于栓塞和出血）死亡原因：腦出血、腦梗死急性肺水腫、呼衰急性肝衰、肝破裂概 況全球發(fā)生率約7.5%。我國(guó)大約9.4%, 美國(guó)約25%（增全球產(chǎn)婦死亡原因（1990-2021）概 況全球產(chǎn)婦死亡原因（1990-2021）概 況妊娠期高血壓子癇前期子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓合并妊娠妊娠期高血壓疾病分類概 況最易

2、引起產(chǎn)婦死亡的類型重度子癇前期子癇HELLP綜合征妊娠期高血壓妊娠期高血壓疾病分類概 況最易引起產(chǎn)婦死亡的類分類孕周（W)血壓（mmHg）蛋白尿抽搐妊娠期高血壓20140/90無(wú)無(wú)子癇前期輕度重度2020140/90160/1105g/24h無(wú)無(wú)子癇20160/1105g/24h有慢性高血壓并發(fā)子癇前期140/90新出現(xiàn)無(wú)慢性高血壓合并妊娠140/90無(wú)無(wú)各類妊娠期高血壓疾病特點(diǎn)即使輕度者也可發(fā)展成子癇概 況分類孕周（W)血壓（mmHg）蛋白尿抽搐妊娠期高血壓20高血壓（SBP140 mmHg或 DBP90 mmHg）蛋白尿（300 mg/24 h或 +或尿蛋白/肌酐比 0.3）開(kāi)始于20周后

3、產(chǎn)后 12 周后消退子癇前期特點(diǎn)概 況高血壓（SBP140 mmHg或 DBP90 mmHg）參數(shù)輕度重度臨床參數(shù)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）頭痛視覺(jué)改變上腹痛140-16090-110無(wú)無(wú)無(wú)160110有有有實(shí)驗(yàn)室參數(shù)尿量尿蛋白尿蛋白定性血肌酐血小板肝酶400ml/24h5g/24h 1+/2+ 106ummol/l100109/lALT40u/l400ml/24h5g/24h3+/4+106ummol/l100109/lALT40u/l輕度與重度子癇前期區(qū)別概 況參數(shù)輕度重度臨床參數(shù)實(shí)驗(yàn)室參數(shù)輕度與重度子癇前期區(qū)別概 況與晚發(fā)型相比，早發(fā)型可能更易發(fā)展成嚴(yán)重子癇前期、HELLP綜合

4、癥和子癇，胎兒也更易死亡如果在34周后分娩，不管早發(fā)或晚發(fā)胎兒死亡率相似早發(fā)型(34 周)概 況與晚發(fā)型相比，早發(fā)型可能更易發(fā)展成嚴(yán)重子癇前期、HELLP綜血管內(nèi)溶血：外周血涂片破碎紅細(xì)胞，血清總膽紅素20.5umol/l，血清結(jié)合珠蛋白250mg/l，LDH水平升高, Hb下降 肝酶增高：ALT 40U/l，AST 70U/l血小板減少：35kg/m2家族史初次妊娠、再次妊娠10年多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)因素概 況子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足子癇前期病史風(fēng)險(xiǎn)因素概 況子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足炎癥免疫過(guò)度激活血管內(nèi)皮細(xì)胞受損遺傳因素營(yíng)養(yǎng)缺乏胰島素抵抗病因概 況子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足病因概 況發(fā)病機(jī)制概 況發(fā)病機(jī)制

5、概 況全身小血管痙攣、內(nèi)皮細(xì)胞受損局部缺血凝血障礙主要病理變化概 況全身小血管痙攣、內(nèi)皮細(xì)胞受損主要病理變化概 況輕度：支持療法直至分娩，包括臥床休息、飲食調(diào)整、密切監(jiān)測(cè)母胎重度：穩(wěn)定血壓和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、控制和預(yù)防抽搐，病情和胎兒穩(wěn)定可選擇繼續(xù)等待，否則需要終止妊娠治療概 況終止妊娠依然是唯一有效的治療措施輕度：支持療法直至分娩，包括臥床休息、飲食調(diào)整、密切監(jiān)測(cè)母胎ACOG推薦SBP160 mmHg或DBP110 mmHg需要處理；英國(guó)和加拿大現(xiàn)主張SBP150159mmHg 或 DBP100109 mmHg即需要處理有臟器功能受損者，可在較低水平考慮降壓目標(biāo)血壓：130155 mmHg/801

6、05 mmHg(未并發(fā)器官功能損傷), 或 130139 mmHg/8089 mmHg（并發(fā)器官功能損傷），不低于13080 mmHg一、降壓：腦出血是此類病人最常見(jiàn)的死亡原因概 況治療預(yù)防心腦血管意外、子癇、胎盤早剝等ACOG推薦SBP160 mmHg或DBP110 mmH藥物用法 初始劑量起效時(shí)間峰值時(shí)間副作用拉貝洛爾肼苯噠嗪硝苯地平硝酸甘油硝普鈉尼卡地平靜注靜注口服靜注靜注靜注20mg5-10mg10mg5ug/min0.25ug/kg/min1mg/h2-5min5-20min20min立即30-60s1-2 min5-15min10-50min0.5-2h立即1-2min10-20

7、min心動(dòng)過(guò)緩、氣管痙攣心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓心動(dòng)過(guò)速、頭痛心動(dòng)過(guò)速氰化物蓄積心動(dòng)過(guò)快注意事項(xiàng):（1）心動(dòng)過(guò)速（心率100次/min），選擇拉貝洛爾靜脈滴注，禁用肼苯噠嗪和硝苯地平；（2）心動(dòng)過(guò)緩（心率60次/min）/充血性心力衰竭，口服硝苯地平，禁用拉貝洛爾；（3）難治性高血壓選擇硝酸甘油；（4）肺水腫時(shí)考慮使用利尿劑如呋塞米子癇前期常用降壓藥概 況藥物用法 初始劑量起效時(shí)間峰值時(shí)間副作用拉貝洛爾靜注20mg靜注后起效30 s ,時(shí)效 30 min ,半衰期依賴于腎功能控制：靜脈負(fù)荷量4-5g/5 min，隨后1g/h維持，持續(xù)至產(chǎn)后24 h預(yù)防：同控制注意事項(xiàng)：治療血藥濃度1.83.0

8、mmol/l (5-9 mg/dl )使用條件：膝反射存在、呼吸 16次/分、尿量17ml/h或400ml/24h、備有10%葡萄糖酸鈣腎功能不全、心肌病或重癥肌無(wú)力，應(yīng)慎用或減量二、控制及防止抽搐硫酸鎂概 況治療靜注后起效25mg/dl）概 況硫酸鎂副作用惡心、頭痛、虛弱等概 況鎮(zhèn)靜藥物： 當(dāng)硫酸鎂無(wú)效或禁忌時(shí)，用于預(yù)防及控制抽搐概 況鎮(zhèn)靜藥物：概 況子癇前期病人腰麻后低血壓發(fā)生率和程度低于正常產(chǎn)婦重度：穩(wěn)定血壓和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、控制和預(yù)防抽搐，病情和胎兒穩(wěn)定可選擇繼續(xù)等待，否則需要終止妊娠手術(shù)條件、硬膜外補(bǔ)充情況2組相似BMI35kg/m2（4）肺水腫時(shí)考慮使用利尿劑如呋塞米可通過(guò)胎盤，與母體

9、濃度相似（抑制胎兒）延長(zhǎng)提示凝血酶形成不足或纖維蛋白原不足2006;61(5):511-2小劑量吸入麻醉可預(yù)防知曉O(shè)bstet Gynecol 2021; 122: 1122-315% 利多卡因3 ml 。面罩通氣環(huán)狀軟骨壓迫根據(jù)CVP補(bǔ)液應(yīng)特別小心，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致過(guò)度擴(kuò)容，CVP不應(yīng)高于5 cm H2O腰麻較硬膜外低血壓程度嚴(yán)重，但易處理，持續(xù)時(shí)間短，臨床結(jié)果無(wú)差異目前還無(wú)完美的藥物或技術(shù)，但從藥代和藥效動(dòng)力學(xué)方面，一些藥物較其他藥物可能更合適輕度可待至足月重度：26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠26-28周根據(jù)情況決定是否等待治療28-34周，病情不穩(wěn)定者，積極治療24-48小時(shí)仍加重，促

10、胎肺成熟后終止妊娠；病情穩(wěn)定可考慮等待治療34周，可考慮終止妊娠子癇：應(yīng)在控制抽搐2小時(shí)后考慮終止妊娠分娩方式選擇：如無(wú)剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道分娩，但可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征三、分娩時(shí)機(jī)選擇概 況子癇前期病人腰麻后低血壓發(fā)生率和程度低于正常產(chǎn)婦輕度可待至足 重點(diǎn)包括臟器功能（并發(fā)癥）、凝血功能、氣道情況、用藥情況病史和體檢實(shí)驗(yàn)室檢查一、麻醉前評(píng)估要點(diǎn)子癇前期麻醉 重點(diǎn)包括臟器功能（并發(fā)癥）、凝血功能、氣道情況、用藥情子癇前期麻醉前評(píng)估簡(jiǎn)易表子癇前期麻醉項(xiàng)目?jī)?nèi)容心血管系統(tǒng)血壓控制、左室功能、血容量呼吸系統(tǒng)氣道水腫程度、肺水腫凝血功能血小板數(shù)、凝血試驗(yàn)、臨床表現(xiàn)腎功能尿量、血肌酐、蛋白尿(膠體滲透

11、壓下降)中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)、頭痛、視力模糊肝功能肝酶、右上腹痛合并全身疾病如糖尿病、自身免疫性疾病用藥情況硫酸鎂、降壓藥一、麻醉前評(píng)估要點(diǎn)子癇前期麻醉前評(píng)估簡(jiǎn)易表子癇前期麻醉項(xiàng)目?jī)?nèi)容心血管系統(tǒng)血壓控血小板數(shù)量和功能凝血指標(biāo)：PTT、PT臨床表現(xiàn)血栓彈力儀（TEG)血小板功能分析儀（PFA-100 ）凝血功能約3050% 嚴(yán)重子癇前期伴有血小板數(shù)量減少，并可能存在內(nèi)源性血小板功能失調(diào)（血小板凝集功能下降）子癇前期麻醉一、麻醉前評(píng)估要點(diǎn)血小板數(shù)量和功能凝血功能約3050% 嚴(yán)重子癇前期伴有血小血栓彈力儀 一種能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血全過(guò)程的分析儀。主要用于對(duì)凝血和纖溶全過(guò)程及血小板功能進(jìn)行全面檢測(cè)，并指導(dǎo)成

12、份輸血血小板功能分析儀（PFA-100）通過(guò)記錄時(shí)間血小板血栓形成速度（閉合時(shí)間, CT）。CT 值依賴于血小板數(shù)量、血球壓積、 von Willebrand 因子濃度和活性等，不依賴于凝血因子和纖維蛋白子癇前期麻醉凝血功能血栓彈力儀 一種能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血全過(guò)程的分析儀。主要用于R: 反應(yīng)時(shí)間，是加入血樣至血凝塊開(kāi)始形成時(shí)間。此過(guò)程需凝血酶形成，延長(zhǎng)提示內(nèi)源性凝血因子缺乏K：血凝塊形成時(shí)間，從R終點(diǎn)至寬度達(dá)20mm間的時(shí)間。延長(zhǎng)提示凝血酶形成不足或纖維蛋白原不足角：與K一樣，反映血凝塊形成速度，減少與K延長(zhǎng)同樣意義MA：最大振幅，反映最終形成血凝塊的強(qiáng)度，主要反映血小板數(shù)量和功能CL30： M

13、A值后30min內(nèi)血凝塊溶解剩余的百分比，CL30=100%(A30/MA)，85%提示纖溶亢進(jìn)LY30：MA值后30min內(nèi)血凝塊幅度減少速率，7.5%提示纖溶亢進(jìn)TEG圖及參數(shù)子癇前期麻醉R: 反應(yīng)時(shí)間，是加入血樣至血凝塊開(kāi)始形成時(shí)間。此過(guò)程需凝血Davies JR, et al.Hemostatic function in healthy pregnant and preeclamptic women: an assessment using the platelet function analyzer (PFA-100) and thromboelastograph. Anesth A

14、nalg. 2007;104(2):416-20子癇前期麻醉子癇前期與正常產(chǎn)婦凝血功能變化Davies JR, et al.Hemostatic fu重度子癇前期時(shí)，CT變化較TEG的MA變化更明顯，可能原因MA雖主要與血小板功能有關(guān)，但也與纖維蛋白原有關(guān)目前無(wú)論血小板、PFA和TEG均還不能建立一個(gè)安全閾值假如TEG并不能充分敏感地反映凝血功能受損，由TEG建立的血小板閾值則有可能偏低（Thrombelastography changes in pre-eclampsia and eclampsia. Br J Anaesth. 1996;77:157-61）子癇前期麻醉重度子癇前期時(shí)，CT

15、變化較TEG的MA變化更明顯，可能原因M子癇前期麻醉子癇前期麻醉血小板數(shù)：根據(jù)專家意見(jiàn)，血小板數(shù)75109/l 可能是合理閾值（但非絕對(duì)）；100109/l，建議查PTT或PT臨床表現(xiàn)：對(duì)于邊緣性血小板數(shù)量或凝血指標(biāo)的病人，臨床判斷是關(guān)鍵凝血功能考慮子癇前期麻醉血小板數(shù)：根據(jù)專家意見(jiàn)，血小板數(shù)75109/l 可能是合椎管內(nèi)vs 全麻優(yōu)點(diǎn)：減低外周血管阻力減少兒茶酚胺濃度避免全麻的風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛缺點(diǎn)：低血壓硬膜外血腫優(yōu)點(diǎn)：避免椎管內(nèi)麻醉缺點(diǎn)適合于急癥缺點(diǎn)：插管反應(yīng)困難氣道返流誤吸胎兒抑制二、麻醉選擇椎管內(nèi)麻醉全 麻子癇前期麻醉椎管內(nèi)vs 全麻優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：二、麻醉選擇椎管內(nèi)麻醉全 麻子癇 ASA R

16、ecommendations: Early insertion of a spinal or epidural catheter for obstetric (eg, twin gestation or preeclampsia) or anesthetic indications (eg, anticipated difficult airway or obesity) should be considered to reduce the need for general anesthesia if an emergent procedure becomes necessary. In th

17、ese cases, the insertion of a spinal or epidural catheter may precede the onset of labor or a patients request for labor analgesia.子癇前期麻醉椎管內(nèi)vs全麻 ASA Recommendations: Early ACOG Recommendations: If analgesia/anesthesia is required, regional or neuraxial analgesia/anesthesia should be used because it

18、is efficacious and safe for intrapartum management of women with severe preeclampsia in the absence of coagulopathy子癇前期麻醉椎管內(nèi) vs 全麻 ACOG Recommendations: If aAya AG, et al. Patients with severe preeclampsia experience less hypotension during spinal anesthesia for elective cesarean delivery than healt

19、hy parturients: A prospective cohort comparison. Anesth Analg. 2003 ; 97(3):867-72.子癇前期腰麻后需要治療的低血壓低于正常產(chǎn)婦（17% vs 53%, P =0.006) ，所需麻黃堿量也少 (60 vs 137 mg, P=0.003)子癇前期病人腰麻后低血壓發(fā)生率和程度低于正常產(chǎn)婦子癇前期麻醉Aya AG, et al. Patients with sAya AG, et al.Spinal anesthesia-induced hypotension: A risk comparison between p

20、atients with severe preeclampsia and healthy women undergoing preterm cesarean delivery. Anesth Analg. 2005;101(3):869-75腰麻后，嚴(yán)重子癇前期產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率(25% vs 41%, P = 0.04) 和麻黃堿用量 (10 5 vs 16 6 mg, P = 0.03) 低于正常產(chǎn)婦子癇前期病人腰麻后低血壓發(fā)生率和程度低于正常產(chǎn)婦子癇前期麻醉Aya AG, et al.Spinal anesthesi硬膜外vs腰麻Henke VG, et al. Focused revie

21、w: spinal anesthesia in severe preeclampsia. Anesth Analg. 2021; 117(3): 686-93子癇前期麻醉二、麻醉選擇硬膜外vs腰麻Henke VG, et al. Focuse腰麻較硬膜外低血壓程度嚴(yán)重，但易處理，持續(xù)時(shí)間短，臨床結(jié)果無(wú)差異腰麻起效較硬膜外快，尤其適合急癥情況下硬膜外置管和撥管是誘發(fā)出血一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，而腰麻較硬膜外穿刺針細(xì)，也無(wú)需導(dǎo)管留置在嚴(yán)重血流動(dòng)力不不穩(wěn)定或特別是手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)較長(zhǎng)，擇期手術(shù)可考慮硬膜外或CSE硬膜外 vs 腰麻子癇前期麻醉二、麻醉選擇腰麻較硬膜外低血壓程度嚴(yán)重，但易處理，持續(xù)時(shí)間短，臨床結(jié)果無(wú)

22、血壓的穩(wěn)定合適的液體管理預(yù)防抽搐和腦出血三、麻醉管理要點(diǎn)子癇前期麻醉血壓的穩(wěn)定三、麻醉管理要點(diǎn)子癇前期麻醉“預(yù)防性擴(kuò)容（預(yù)擴(kuò)容）并無(wú)效果”“預(yù)防性血管活性藥也無(wú)研究報(bào)道”一個(gè)減少腰麻后低血壓較有效的措施是采用“小劑量腰麻策略”減少椎管內(nèi)麻醉后低血壓子癇前期麻醉三、麻醉管理要點(diǎn)“預(yù)防性擴(kuò)容（預(yù)擴(kuò)容）并無(wú)效果”減少椎管內(nèi)麻醉后低血壓子癇前 Teoh WH 報(bào)道4例嚴(yán)重子癇前期剖宮產(chǎn)，CSE，腰麻給予布比卡因3.75 mg +芬太尼25ug+嗎啡100ug，硬膜外注入1.5% 利多卡因3 ml 。術(shù)中無(wú)疼痛，不需要硬膜外補(bǔ)充局麻藥，也無(wú)需升壓藥。Ultra-low dose combined spi

23、nal-epidural anaesthesia for Caesarean section in severe pre-eclampsia. Anaesthesia. 2006;61(5):511-2小劑量腰麻子癇前期麻醉 Teoh WH 報(bào)道4例嚴(yán)重子癇前期剖宮產(chǎn)，CSE，44例產(chǎn)婦腰麻，分為傳統(tǒng)劑量組（布比卡因9mg)和超低劑量組(布比卡因3.75mg)。超低劑量組低血壓明顯低于傳統(tǒng)組 (14% vs.73%, P0.001) ，麻黃堿用量也減少 (0.68 vs. 17.5mg, P0.001)。手術(shù)條件、硬膜外補(bǔ)充情況2組相似Ultra-low dose combined spina

24、l-epidural anesthesia with intrathecal bupivacaine 3.75 mg for cesarean delivery: a randomized controlled trial. Int J Obstet Anesth. 2006; 15(4): 273-8 小劑量腰麻子癇前期麻醉44例產(chǎn)婦腰麻，分為傳統(tǒng)劑量組（布比卡因9mg)和超低劑量組MAP在100 mmHg以上，應(yīng)避免使用升壓藥升壓藥劑量減半（如麻黃堿2.5 mg），避免高血壓，因?yàn)榭赡軐?duì)升壓藥較敏感低血壓治療子癇前期麻醉MAP在100 mmHg以上，應(yīng)避免使用升壓藥低血壓治療子癇合理的補(bǔ)液

25、種類和數(shù)量仍有爭(zhēng)論支持：血管內(nèi)容量減少，低血容量可引起血管痙攣、高血壓和各種臟器功能下降不主張：嚴(yán)重子癇前期容量減少是液體轉(zhuǎn)移至血管外。正常妊娠血容量增加1500 ml ，子癇前期患者未見(jiàn)如此增加 。但如果把外周阻力升高考慮進(jìn)去，是否這些病人真正低血容量仍是值得可疑；補(bǔ)液增加肺水腫風(fēng)險(xiǎn)都同意謹(jǐn)慎的補(bǔ)液策略，如與擴(kuò)血管合用可能更好，或者在腰麻后再擴(kuò)容無(wú)出血情況下，補(bǔ)液應(yīng)限制于 510 ml/kg ，因?yàn)樵诼樽硐撕笠后w可能過(guò)度，增加肺水腫風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)CVP補(bǔ)液應(yīng)特別小心，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致過(guò)度擴(kuò)容，CVP不應(yīng)高于5 cm H2O理論上膠體液可能較晶體液好液體管理子癇前期麻醉合理的補(bǔ)液種類和數(shù)量仍有爭(zhēng)論液體

26、管理子癇前期麻醉子癇前期麻醉液體管理APO: 0APO: 19子癇前期麻醉液體管理APO: 0APO: 19 子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以避免肺水腫(II一1B)。除非有嚴(yán)重的液體丟失(如嘔吐、腹瀉、分娩失血)使血液明顯濃縮，血容量相對(duì)不足或高凝狀態(tài)者，通常不推薦擴(kuò)容治療 (IE)。擴(kuò)容療法可增加血管外液體量，導(dǎo)致一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如心功能衰竭、肺水腫等。妊娠期高血壓疾病診治指南(2021)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組）子癇前期麻醉液體管理 子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以避免肺水腫(II一1B)。無(wú)隨機(jī)試驗(yàn)支持重度子癇前期孕婦常規(guī)應(yīng)用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)能改善結(jié)果可能對(duì)合并嚴(yán)重心臟疾病、頑固性高血壓、少尿或肺水腫的子癇前期孕婦有利下列情況可能需要有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)持續(xù)高 BP或可能快速BP 波動(dòng)不能獲得無(wú)創(chuàng)血壓需要連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（使用外周血管擴(kuò)張劑）需要連續(xù)采樣子癇前期有創(chuàng)操作并發(fā)癥可能增多子癇前期麻醉監(jiān)測(cè)是否需要有創(chuàng)監(jiān)測(cè)？無(wú)隨機(jī)試驗(yàn)支持重度子癇前期孕婦常規(guī)應(yīng)用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)能改產(chǎn)后出血時(shí)，應(yīng)避免應(yīng)用麥角堿，如果縮宮素效不佳時(shí)，可考慮前列腺素 F2 (欣母沛)局麻藥中避免腎上腺素。但一些人認(rèn)為吸收后主要作用，不影響血壓其他子癇前期麻醉產(chǎn)后出血時(shí)，應(yīng)避免應(yīng)用麥角堿，如果縮宮素效不佳時(shí)，可考慮前列產(chǎn)婦因素：凝血功能異常、血小板減少、胎盤剝離、嚴(yán)重肺